Objetivo. Conocer las opiniones de los médicos de familia (MF) sobre la demanda asistencial, sus condicionantes, su repercusión y las posibles medidas racionalizadoras y relacionarlas con características profesionales y personales.
Ámbito. Atención primaria.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Participantes. 140 de 262 MF de centros de salud de Navarra que contestaron a un cuestionario autocumplimentado.
Mediciones y resultados. Los encuestados declaran una media de 31,3 pacientes/día (DE=14,3) y consideran que la ideal es de 21,2 (DE=9,6). La demanda es excesiva para el 69,2% y un 45,8% piensa que al menos la mitad de las visitas no están justificadas. El volumen de demanda obstaculiza otras actividades de salud para el 57,7%; docencia (50%) e investigación (52,9%) son las actividades más obstaculizadas y la satisfacción profesional (41,4%) el aspecto personal mas afectado.
Conclusiones. Un porcentaje alto de encuestados piensan que existe un exceso de presión asistencial que afecta a otras actividades y al bienestar y relaciones del MF. Entre las medidas dirigidas a racionalizar la demanda asistencial se deben contemplar el desarrollo de la actividad de enfermería y la coordinación de niveles asistenciales.
Objectives. To find the views of family doctors (FD) on care demand, its conditioning factors, its repercussions and possible rationalising measures, and to relate these to personal and professional characteristics.
Design. A descriptive crossover study.
Setting. Primary Care.
Participants. 140 of 262 FD from Health Centres in Navarra who responded to a self-filled questionnaire.
Measurements and results. The doctors stated they averaged 31.3 patients per day (SD=14.3) and thought that the ideal was 21.2 (SD=9.6). 69.2% attendances were unjustified. 57.7% considered the volume of demand obstructed other health activities: teaching (50%) and research (52.9%) were the activities most obstructed, and professional satisfaction (41.4%) the personal aspect most affected.
Conclusions. A high percentage of those surveyed think that there is excessive care pressur whith affects other activities and the welfare and relationships of the FDs. Among measures aimed at rationalising health-care demand, the development of nursing activity and coordination of care levels must be considered.
Introducción
Uno de los objetivos que ha estado presente durante la implantación y desarrollo de los centros de salud ha sido la racionalización de la demanda asistencial1. Esto es en gran medida debido a la idea de que existe una utilización inadecuada de las consultas por parte de la población, y a que se ha señalado que la satisfacción profesional, e incluso el bienestar psicológico de los médicos de familia (MF), tiene relación con la percepción que éste tiene del volumen de demanda y de lo apropiado de los motivos de consulta de los usuarios2-4, y esto sin contar que la utilización de servicios permanece en gran medida inexplicada a pesar de la cantidad de trabajos publicados5.
El hecho de cómo los profesionales valoran la demanda asistencial tiene una indudable importancia, ya que va a condicionar su comportamiento y, por lo tanto, la calidad de la atención que van a prestar6. Sin embargo, no tenemos constancia de que en nuestro país este aspecto se haya abordado directamente7. Nuestro estudio pretende conocer la opinión de los médicos de familia (MF) sobre la presión asistencial a demanda (número de consultas diarias a iniciativa del paciente), sus condicionantes y sus repercusiones sobre otras actividades profesionales y acerca de aspectos personales y relacionales del profesional y, finalmente, sobre qué medidas son efectivas para lograr su racionalización o control. Si estas opiniones se asocian a características sociodemográficas o profesionales de los MF constituyó otro objetivo del presente estudio.
Material y métodos
Estudio descriptivo transversal mediante cuestionario autocumplimentado distribuido en persona a todos los MF de Navarra que se encontraban el 6-6-1993 trabajando en centros de salud desde hacía más de un año (n=262). Si a las 4 semanas no se había recibido ninguna respuesta del centro, se remitió un recordatorio a cada médico. El cuestionario contenía 38 ítems y su diseño final se efectuó tras estudio piloto del 10% de la muestra. Se emplearon preguntas abiertas, dicotómicas y escalas de 1-10, 1-5 y 1-6. Las variables de los encuestados consideradas fueron edad, sexo, posesión del MIR de MFyC (MIR) y el ámbito de trabajo. En este caso, los encuestados, utilizando un indicador de dispersión (población asignada/número de consultorios), fueron clasificados en urbanos (más de 1.000 habitantes/consultorio), semirrurales (500-1.000) y rurales (menos de 500). Previamente a la distribución del cuestionario, se envió una carta donde se explicaban los objetivos del estudio, garantizando la confidencialidad de los datos.
Las preguntas abiertas fueron listadas y categorizadas siguiendo un procedimiento inductivo. Se calcularon medias y porcentajes de las variables y se estudió su asociación en el caso de variables cualitativas mediante ji-cuadrado, y en caso de variables cuantitativas de distribución normal mediante comparación de medias (t de Student) y análisis de regresión simple, y cuando no, mediante la U de Mann-Withney y el análisis de la variancia no paramétrico de Kruskall-Wallis. Este análisis fue realizado con el soporte informático del programa Barbro y del SPSS 6.0 para Windows.
Resultados
Características de los encuestados. Respondieron 140 MF, un 53,4% de los 262 a los que se entregó la encuesta, cuyas características se muestran en la tabla 1. La edad media de las mujeres es de 34,7 años y la de los varones de 41,5 años. El 78,6% de los MF MIR trabajan en el medio urbano y tienen una edad media de 33,9 años, mientras que la del resto es de 41,9. Un 71,1% de las mujeres trabajan en centros de salud urbanos (57,7% de los varones) y el 52,6% tienen formación MIR (21,1% de los varones).
Demanda asistencial, programada y burocrática. La media de consultas a demanda diarias es de 31,3 consultas/día (con/día), mientras que la media de consultas diarias que los encuestados consideran ideal es de 21,25, opinando un 86,5% de los profesionales que debe ser inferior a 25 (tabla 1). Se observan diferencias significativas entre las medias de consulta a demanda declaradas por los médicos rurales y las del resto. En el ámbito urbano los médicos con formación MIR declaran una media de demanda significativamente inferior a aquellos sin esta formación. En la figura 1 se muestra la distribución de los profesionales encuestados según el número de demanda diaria declarada e ideal. Existen diferencias significativas en la media de demanda ideal de los MF con menos de 20 con/día, los que tienen 21-35 y los que presentan más de 35. Se intentó estudiar la asociación entre demanda declarada y la ideal mediante análisis de la regresión simple, pero no se encontró ningún modelo que se adaptara a la distribución de las variables. La figura 2 presenta la valoración que los encuestados llevan a cabo del volumen de su consulta a demanda, programada y burocrática. La media de demanda declarada es significativamente mayor cuando más alta es la valoración del volumen de demanda (tabla 2). La relación funcional entre la valoración de la demanda y el número de ésta era de tipo cuadrático (pendiente 0,35, p<0,001) implicando que la sensación subjetiva de exceso de demanda crece más deprisa cuando se ven más pacientes a demanda. Si se toma en consideración el número de demanda declarada, no hay asociación entre la valoración de la demanda y otras características de los encuestados. Un 87,9% de los MF dicen mantener consulta programada, siendo este porcentaje superior entre los médicos con formación MIR. Las medias de consulta programada se muestran en la tabla 1. El número de consultas programadas se define como normal por un 54% de los encuestados y mínimo o escaso por el 36%. La opinión de que la cifra de consultas programadas es muy escaso o escaso se asocia significativamente a la formación MIR y la práctica en el ámbito urbano.
Repercusiones de la demanda. Un 57,1% de los MF creen que el volumen de su demanda les dificulta realizar otras actividades de atención primaria. Este porcentaje es significativamente mayor entre los que catalogan su demanda como excesiva o muy excesiva. La repercusión que la demanda tiene sobre otras actividades y los aspectos personales y profesionales se refleja en la tabla 3. La media de demanda declarada se incrementa de forma significativa conforme aumenta el grado de obstaculización declarado de todas las actividades analizadas y conforme se incrementa el grado de estrés, insatisfacción profesional y la interferencia en la relación profesional en el EAP, pero no en el caso de otros aspectos personales estudiados. Es significativamente superior la proporción de MF urbanos que declaran bastante o mucho estrés, insatisfacción profesional, afectación de la relaciones en el EAP y con el paciente.
Condicionantes de la demanda. Mientras que un 87,9% de los encuestados opinan que el número de personas que no acuden a consulta o lo hacen tardíamente son escasas o ninguna, difieren en su valoración de la cantidad de consultas que no están justificadas. El 50% opina que son ninguna o pocas, el 23,6 la mitad y el 22,2 más de la mitad. Entre los motivos por los que se acude innecesariamente, un 55% cita el catarro de vías altas, el 28 la burocracia y el 23,6 traumatismos leves. Entre los problemas que se consultan tardíamente, se citan patología mental (21,4%), síntomas de neoplasia (20,7%) y patología cardiovascular (21,4%). Respecto a la contribución de factores organizativos y profesionales a la racionalización de la demanda, entre los MF menores de 45 años hay una proporción significativamente mayor que piensan que la cartilla de largo tratamiento, la historia clínica, el estilo de llevar la consulta y la consulta programada contribuyen a racionalizar la demanda. Cuando se estratifica por grupos de edad, la opinión de que la cartilla de largo tratamiento contribuye a este fin sólo se asocia significativamente con la formación MIR (tabla 4). Cuando se pidió a los encuestados que cuantificaran el impacto sobre la racionalización de la demanda de la consulta programada, un 46% la situó en poco o algo y el 50% en bastante o mucho. La opinión de que incide bastante o mucho se asocia a tener menos de 45 años. En el caso del estilo de consulta del profesional, un 25% se inclina por la opinión de que incide poco o levemente, mientras que el 57% valora su incidencia en bastante o mucho.
En las preguntas abiertas los encuestados no escribieron ninguna respuesta en aproximadamente un 50% de los casos. En estas preguntas, como factores relacionados con la puesta en funcionamiento de los centros de salud que aumentan la demanda, se citan incremento de la accesibilidad (8% de los encuestados), los nuevos servicios (7,2%) y actividades preventivas (7,2%). Se considera que el nivel especializado contribuye al aumento de la demanda por medio de la inducción de recetas y burocracia (19,5% de los encuestados), la falta de información a paciente y médico (8%), la falta de coordinación (5,34%) y la excesiva lista de espera (5,72%). En cuanto a las medidas que pueden ayudar a controlar la demanda, se citan: educación a la población (14,9%), simplificación de la burocracia (9,54%), ticket moderador (7,2%), mejor coordinación entre el EAP (6,4%) y con los especialistas (5,3%), así como la disminución del número de consultas burocráticas mediante la simplificación de procesos administrativos (22,1%), reparto de tareas entre niveles (12,6%) e incremento del personal administrativo (11,1%).
Discusión
La tasa de respuesta no se encuentra muy por debajo de la que se suele dar en este tipo de estudios8, sobre todo si se tiene en cuenta que sólo se pudo enviar recordatorios cuando no había ninguna respuesta del centro. Cabe pensar que podría existir una tendencia a que aquellos más motivados respondan --de hecho entre los que contestaron había una proporción significativamente superior de MIR y de médicos jóvenes--, variables que influye en algunas respuestas, que en el conjunto de los MF a los que se envió la encuesta. Por otra parte, cabría pensar que aquellos con mayor presión asistencial estén más preocupados por el tema y sean más proclives a responder. Sin embargo, no hay diferencias significativas entre la proporción de MF según ámbito de trabajo de los que contestan y de aquellos a los que se envió la encuesta, y la demanda media diaria declarada por los que respondieron se aproxima a la calculada por los registros de actividad de los MF de Navarra en 19919.
Aunque existen situaciones más favorables en algunos lugares, caso de áreas de Finlandia donde la media de consultas de los MF es de 72 pacientes por semana10, en general la demanda de los MF de este estudio no puede considerarse alto en relación a la situación de la mayoría de los MF dentro y fuera de nuestro país11-13. Sin embargo, un amplio porcentaje de encuestados considera que su presión asistencial es excesiva y que está muy lejos del número de pacientes ideal. Esta cifra, para un amplio porcentaje de encuestados, no debería superar los 20. Solamente los MF sometidos a alta presión asistencial parecen considerar aceptable un número de pacientes superior. El volumen de trabajo que los profesionales consideran ideal no tiene por qué coincidir con el que permite un buen manejo del paciente y una actuación de calidad. En este sentido se ha propuesto que 145 pacientes semanales, divididos en 7 sesiones de consulta son aceptables14. Pero, en nuestro país, las expectativas de los MF pueden estar condicionadas por algunas propuestas, como que la consulta a demanda no debería suponer más de 1,30 horas al día a los 3-4 años de funcionamiento de un centro de salud15, que la experiencia indica que es difícilmente alcanzable. Considerar que el número de pacientes diarios es excesivo puede provocar prisas por concluir la consulta y una tendencia a acortar el tiempo dedicado al paciente, especialmente a los últimos, aumentando la insatisfacción del paciente al obstaculizar su capacidad para expresarse, disminuir la información que aporta el médico y su tendencia a abordar aspectos psicosociales16-21. Por lo tanto, puede ser necesario plantearse la promoción de unas expectativas más realistas de los MF, ya que las existentes pueden generar frustración y afectar a su motivación. También se detecta en nuestro estudio un impacto considerable de la presión asistencial a demanda sobre otras actividades de atención primaria y sobre aspectos personales y relacionales. Se ha señalado que la percepción de exceso de presión asistencial puede tener consecuencias negativas sobre la actitud del MF, su satisfacción profesional y su bienestar psicológico22, lo que a su vez incide en la calidad de la atención que proporcionan23. Este impacto puede ser mayor si se une a otros factores reconocidos como fuentes de estrés por los MF, caso del exceso de tareas burocráticas24, también detectado en nuestro estudio. Si los resultados del presente estudio indican que se reconoce que la demanda afecta a la satisfacción profesional, relaciones en el trabajo, bienestar psicológico y la vida personal, este reconocimiento es menor en los dos últimos aspectos. Esto último es congruente con la evidencia de que los médicos no son proclives a reconocer las repercusiones personales del estrés25, a pesar de que se ha señalado que la percepción de exceso de trabajo provoca insatisfacción profesional, pero también malestar psicológico e interferencia en la vida personal y familiar26. Tampoco la magnitud de este impacto está en todos los casos directamente relacionada con el número de demanda, poniendo de relieve que esta repercusión puede estar mediada por la personalidad del profesional. En cualquier caso, puede ser conveniente desarrollar intervenciones de apoyo psicológico y de entrenamiento para afrontar el estrés dirigidas a los MF, sobre todo si se tiene en cuenta que en nuestro país se propugnan cambios en la política de gestión en una dirección que en otros estados existen indicios de que se ha traducido en un incremento del estrés y la insatisfacción profesional22. Un hallazgo que surge en el estudio es que un importante número de MF, incluyendo aquellos con el MIR en MFyC, piensa que un elevado porcentaje consultas no están justificadas. La percepción de los motivos de consulta de los pacientes como triviales, y sus visitas como innecesarias, se ha evidenciado en estudios realizados hace años y confirmados en otros posteriores27,28. Esta idea puede indicar una incapacidad del MF para entender la conducta de los pacientes y sus reacciones ante trastornos menores29. Esto, junto a la insatisfacción y estrés declarado, puede suponer un obstáculo para desarrollar una relación positiva con el paciente y para afrontar con éxito sus responsabilidades profesionales. Una idea que recibe un gran apoyo es que la relación existente con el nivel especializado no favorece la racionalización de la demanda. Esto pone de relieve que la dificultad para alcanzar un grado de coordinación efectiva entre atención primaria y especializada es uno de los problemas claves de nuestro sistema sanitario30. Por el contrario, se considera que la consulta de enfermería, la reforma de la atención primaria (en menor medida) y la consulta programada contribuyen al control de la demanda, así como se reconoce la influencia del estilo de trabajo del MF, aunque en estos dos últimos casos su influencia sólo se percibe como relativamente importante. Al fin y al cabo, la influencia de la consulta programada sobre la demanda está cuestionada31. La proporción de MF que piensa que la consulta de enfermería contribuye a la racionalización de la demanda es notable, si se tiene en cuenta que el volumen de la consulta de enfermería es todavía bajo y apenas existe demanda directa, indicando que la autonomía de estos profesionales es todavía pequeña32. El papel de la cartilla de largo tratamiento, la historia clínica y la cita previa despiertan más división entre los encuestados, a pesar de que la primera parece que constituye una medida capaz de disminuir las visitas de los pacientes y las preocupaciones, aunque existe el peligro de la falta de control33,34, y a que las medidas de gestión y de organización del trabajo son consideradas claves para racionalizar la demanda35. En general los médicos más jóvenes son más favorables a la idea de que las medidas estudiadas contribuyen al control de la demanda. De hecho, los MF con el MIR coinciden en la mayoría de sus apreciaciones con los médicos de su misma edad. Los resultados de este estudio indican que entre los MF se halla bastante extendida la idea de que existe un exceso de presión asistencial que es producto de una demanda que no está justificada, que interfiere con otras actividades y que les provoca insatisfacción y malestar. Esta situación afecta incluso a los MF con un período relativamente corto de experiencia profesional y que ha recibido formación MIR.
Con vistas a una racionalización de la demanda, son prioritarias medidas como el desarrollo de las actividad de enfermería, para no frustrar las esperanzas existentes, y especialmente abordar una mejora en la relación entre niveles asistenciales. Es preciso confirmar el impacto en la práctica profesional de la presión asistencial y estudiar cómo inciden en ésta y en su repercusión aspectos relacionados con la política de gestión y la organización del trabajo (número de pacientes asignado, forma de pago, distribución horaria de consultas, tiempo por paciente, etc.).
