Objetivos. Estudiar la prevalencia y el comportamiento histopatológico de las lesiones precancerosas de la mucosa oral, leucoplasia y liquen plano, en la población geriátrica atendida.
Diseño. Estudio prospectivo descriptivo.
Emplazamiento. Ambulatorio y centro de salud urbano del Área Sanitaria V de Asturias (población cubierta: 80.000 personas).
Pacientes. Totalidad de pacientes mayores de 65 años, a los que se les observó alguna de las lesiones objeto del estudio.
Mediciones y resultados principales. A todos los pacientes se les realizó una exploración oral completa. A los pacientes en los que se detectó alguna lesión objeto de este estudio, se les confeccionó una historia clínica y la toma de una muestra lesional mediante biopsia incisional o escisional. Posteriormente se realizaron revisiones periódicas y toma de nuevas biopsias.
Resultados. Durante el período de estudio se realizaron aproximadamente 52.000 consultas bucodentales. Se detectaron 34 lesiones precancerosas en pacientes mayores de 65 años. El tipo de lesión más numeroso fue el liquen plano con 20 casos.
Conclusiones. La prevalencia encontrada en la muestra analizada es similar a la hallada en otras poblaciones. El hecho de que la mayoría de las lesiones hayan pasado clínicamente desapercibidas, junto a la mayor susceptibilidad que presentan estos pacientes a la actuación de los factores implicados en la degeneración maligna, posiblemente hayan posibilitado la presencia de 7 lesiones con alteraciones histológicas displásicas.
Objectives. To study the prevalence and histopathological behaviour of precancerous lesions of the oral mucous membrane, Leucoplakia and Lichen planus, among the geriatric population attended.
Design. A prospective, descriptive study.
Setting. Urban out-patient clinic and Health Centre in Health area V in Asturias (population covered: 80,000).
Patients. All patients over 65 in whom one of the lesions under study was observed.
Main measurements. All the patients had a complete oral examination. A clinical history was taken for those patients in whom a lesion under study was found, and a sample of the lesion by an incisional or excisional biopsy was taken. Later there were periodic checks and new biopsies were taken.
Results. During the study period, approximately 52,000 mouth and teeth examinations took place. 34 precancerous lesions were detected in patients over 65. The commonest type of lesion was Lichen planus with 20 cases.
Conclusions. The prevalence found in the sample analysed was similar to that of other studies. The fact that the majority of the lesions had not been noticed clinically, along with the greater susceptibility of these patients to the activation of factors which could trigger malignant degeneration, may have made the presence of 7 lesions with dysplastic histological alterations possible.
Introducción
Lesión precancerosa es aquella que se presenta en un tejido, de morfología alterada, más propensa a cancerizarse que el teji-do equivalente de apariencia normal1. En la cavidad oral se han descrito múltiples enfermedades físicas o mentales (alrededor de 120) que pueden provocar o manifestar sintomatología en ella2, considerándose a la leucoplasia y al liquen plano como las lesiones orales con mayor tendencia a transformarse en un cáncer oral3-5.
A la leucoplasia se la define como aquella placa blanca que no puede desprenderse por el raspado y que no es posible clasificarla como ninguna otra enfermedad6. Clínicamente tiene dos modalidades de presentación, la forma homogénea y la forma no homogénea. Su prevalencia oscila en un 3-4% de la población general. Las localizaciones más habituales en la mucosa oral son labios, lengua y mucosa yugal. La máxima prevalencia es en los 40-70 años. El diagnóstico clínico es por exclusión de otra lesión blanca (traumática, liquenoide, etc.). La frecuencia de malignización de esta lesión oscila, según los diversos autores, en el 0,13-17,5%7,8. Entre los factores más implicados en la transformación maligna se citan: edad superior a 70 años, larga patocronía, pertenecer al sexo femenino, localización en suelo de boca y cara ventral de lengua, forma clínica no homogénea y presentar displasia epitelial.
El liquen plano es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel y de las mucosas, y es la enfermedad no infecciosa más frecuente de la mucosa oral. Su prevalencia oscila en el 0,2-2% de la población general9. La máxima prevalencia ocurre a los 30-70 años8. El diagnóstico clínico se realiza por la presencia de las estrías de Wickham. Sus formas clínicas de presentación se clasifican en 3 tipos: liquen reticular, atrófico y erosivo, pudiendo presentarse mezclas de estas formas dentro de la misma lesión10,11. La forma clínica más estrechamente relacionada con la displasia y el cáncer oral es la forma erosiva. El grado de displasia histológica que pueden alcanzar ambos tipos de lesiones se clasifica en 3 estadios: grado I o displasia leve, grado II o displasia moderada y grado III o displasia severa.
El objetivo de este trabajo fue estudiar, en una población ambulatoria mayor de 65 años, la presencia de los 2 tipos de lesiones precancerosas orales más frecuentes y su posible transformación hacia un cáncer oral. También se valora la correlación entre su clínica, la asociación con hábitos tóxicos (tabaco) y los fenómenos histológicos presentes en estas lesiones.
Pacientes y método
El diseño del presente estudio ha sido realizado de forma prospectiva transversal, y se ha efectuado durante el período comprendido entre noviembre de 1989 y septiembre de 1995. La muestra objeto de estudio fueron los pacientes mayores de 65 años que acudieron a las consultas de odontoestomatología del Ambulatorio Doctor Avelino González y del Centro de Salud de Contrueces (Gijón, Área Sanitaria V de Asturias). La población atendida sanitariamente por ambos centros corresponde a unas 80.000 personas. El número de consultas realizadas por patología bucodentaria en estos centros durante el período de estudio sobrepasa 52.000 consultas.
Independientemente del motivo de consulta, a todos los pacientes mayores de 65 años se les realizó una exploración oral completa, y a aquellos a los que se detectó una leucoplasia o un liquen plano oral se les elaboró una historia clínica, en la que se valoraban las siguientes variables: edad, sexo, tipo de lesión, forma clínica de presentación de la misma, localización en la mucosa oral y existencia de hábitos tóxicos (tabaco).
A todos estos pacientes se les remitía al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Central de Asturias, para la realización de la biopsia y/o escisión de la lesión, así como para su estudio histopatológico cara a corroborar el diagnóstico clínico con el anatomopatológico.
Una vez conocido el diagnóstico anatomopatológico, la actitud a adoptar ante las leucoplasias dependió de su forma clínica y del grado de displasia encontrado. Las lesiones homogéneas no displásicas no fueron tratadas, sólo fueron revisadas con periodicidad anual y sometidas a una nueva biopsia. Todas las lesiones displásicas fueron escindidas, siendo revisadas con periodicidad trimestral el primer año y semestral el resto de la duración del estudio.
Conocido el diagnóstico anatomopatológico, la actitud a tomar ante los líquenes dependió de su forma clínica y de su grado de displasia. Las formas clínicas reticulares no fueron tratadas, y sólo revisadas periódicamente cada 6 meses; las formas atróficas y atroficoerosivas recibieron corticoterapia tópica durante 5 semanas (empezando con 4 aplicaciones diarias, que fueron reduciéndose progresivamente), el liquen displásico fue tratado quirúrgicamente y revisado de modo periódico cada 3 meses el primer año y cada 6 el resto de la duración del estudio.
En los casos en los que se halló displasia, la revisión fue realizada en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Central de Asturias; el resto de pacientes fue revisado en los centros remitentes.
Resultados
En 34 pacientes mayores de 65 años se observó alguno de los 2 tipos de lesión precancerosa objeto de este estudio. La prevalencia de estas lesiones fue para la leucoplasia del 0,35% y para los líquenes planos del 0,5%. Se diagnosticó leucoplasia en 14 pacientes y liquen plano en 20.
Del total de casos de leucoplasia, 8 se diagnosticaron en varones (57,1%) y 6 en mujeres (42,9%). Doce casos de liquen plano se diagnosticaron en mujeres (60%) y 8 en varones (40%).
Respecto a la edad, en ambos tipos de lesiones el lustro con la incidencia más alta correspondió al que va de 65 a 70 años, con 9 leucoplasias y 13 líquenes diagnosticados. En cambio, en pacientes mayores de 81 años sólo se hallaron 2 casos, uno de leucoplasia y otro de liquen plano, ambos en varones.
Las formas clínicas en las leucoplasias correspondieron con 11 presentaciones a la forma homogénea y con 3 casos a las formas no homogéneas. De las 11 leucoplasias homogéneas, 6 casos se diagnosticaron en varones y 5 en mujeres. De las formas no homogéneas, 2 casos correspondieron a varones y un caso se desarrolló en una mujer.
La estructura oral más afectada fue la lengua, con 8 presentaciones, seguido por la mucosa yugal con 6, el paladar duro con 4 y la encía con uno.
En lo que atañe a los líquenes, se diagnosticaron 8 casos de liquen reticular, 5 de ellos en varones y 3 en mujeres. Cinco casos se diagnosticaron como liquen reticular y erosivo, correspondiendo 2 a varones y 3 a mujeres. Otras 5 formas fueron liquen reticular y atrófico, con un solo caso en varones y 4 en mujeres. De la forma atroficoerosiva sólo hubo 2 presentaciones, ambas en mujeres. El número de pacientes con hábito tabáquico fue de 8, todos ellos del sexo masculino.
Las localizaciones más frecuentes del liquen plano fueron las mucosas yugales, con 11 presentaciones, seguido por la lengua con 8, el labio superior y el paladar duro con 3, la encía con 2 y el labio inferior y el paladar blando con una localización.
Dos pacientes con liquen solicitaron consulta por presentar sintomatología clínica del tipo molestia y dolor, correspondientes ambas lesiones a la forma clínica atrófica erosiva; el resto de lesiones eran asintomáticas.
Respecto al grado de displasia, en el caso de la leucoplasia, en 8 casos no se encontró displasia. Tres casos se etiquetaron como displasia leve, correspondiendo 2 a varones y uno a mujeres. Solamente se halló un caso de displasia moderada, en un paciente varón, y 2 casos de displasia grave, correspondiendo un caso a cada sexo. Según el tipo de forma clínica, sólo en 3 casos de leucoplasias homogéneas se encontraron fenómenos de displasia, que fue catalogada como de grado I. En las formas no homogéneas, un caso se tipificó como de grado II y 2 casos como de grado III. En los 5 pacientes fumadores se diagnosticaron lesiones con fenómenos displásicos.
En los líquenes, no se halló displasia en 19 casos; sólo se encontró una displasia leve, en una mujer, y fue diagnosticado como un liquen reticular erosivo.
En las revisiones periódicas, no se detectó ningún caso de leucoplasia homogénea y de histología no displásica con evolución hacia leucoplasia no homogénea ni hacia displasia histológica. En los pacientes sometidos a escisión quirúrgica de su lesión, no se encontró ninguna que evolucionara hacia un carcinoma epidermoide.
Los pacientes con liquen plano reticular mantuvieron la lesión tal y como cicatrizó tras la biopsia de diagnóstico. En los pacientes con liquen plano reticular atrófico, su lesión se transformó en una forma reticular, sin sintomatología clínica y sin incrementar su extensión. Los 2 pacientes con liquen plano atrófico erosivo curaron tras el tratamiento, pero su epitelio, aunque no erosivo, perduró atrófico. El liquen plano reticular erosivo displásico, tratado quirúrgicamente, después de su cicatrización permaneció sin signos clínicos de liquen plano.
Los otros 4 líquenes reticulares erosivos no displásicos evolucionaron hacia formas reticulares y atróficas.
Ningún liquen plano evolucionó hacia carcinoma epidermoide.
Discusión
De los datos obtenidos en los diferentes estudios realizados sobre estas 2 lesiones precancerosas, se deduce que la posibilidad de desarrollar un cáncer oral es más alta en estos pacientes que en el resto de la población normal. Algunos autores, en el caso de las leucoplasias, opinan que la incidencia de cáncer es 50-100 veces mayor que en la mucosa normal12.
La prevalencia de ambas lesiones en la muestra estudiada, 0,35% las leucoplasias y 0,5% los líquenes, y la distribución según el sexo, es semejante a la observada en estudios similares realizados con pacientes de edades superiores a 60 años13-17.
Exceptuando un pequeño número de pacientes, que solicitaron consulta por presentar clínica provocada por la existencia de alguna de estas lesiones, el resto de casos fueron diagnosticados en el transcurso de la inspección intraoral; esto posiblemente sea debido a que estas lesiones, en especial las leucoplasias, no suelen manifestar sintomatología clínica, y en el caso de producirlas, éstas suelen ser leves, del tipo prurito o escozor y fácilmente atribuibles a otras causas (fig. 1). La excepción ocurre cuando el liquen se presenta en su forma atrófica y/o erosiva, en la que suele provocar una sensación urente o dolorosa9 (fig. 2). Esta ausencia de sintomatología provoca que la lesión pase desapercibida por el paciente y pueda evolucionar a lo largo del tiempo sin ser diagnosticada. La larga patocronía de estas lesiones es un factor favorecedor para su transformación maligna8,9,12.
Las zonas mucosas más afectadas han sido, tanto en la leucoplasia como en el liquen plano, las denominadas zonas de roce: lengua, mucosa vestibular y encía, datos que resultan muy homogéneos con los de los estudios revisados12,19,20.
Esta circunstancia podría estar justificada por la alteración y el adelgazamiento que experimenta la mucosa oral en estas zonas, debido al roce con alimentos duros (gran parte de estos pacientes presentan edentulismo parcial o total), prótesis dentales, restos radiculares o dientes con bordes anfractuosos debido al desgaste dentario (muy frecuente en estas edades), etc.; facilitando con ello una mayor agresividad por parte de los factores implicados en la génesis del carcinoma epidermoide a partir de una lesión precancerosa, posibilidad demostrada por numerosos estudios epidemiológicos, entre estos factores los más importantes son: tabaco, alcohol, microtraumatismos, en especial el tabaco, que está relacionado con la disminución de la sintomatología clínica, lo que facilita que estas lesiones pasen desapercibidas, se prolonguen en el tiempo, favoreciendo la acción de otros factores carcinogénicos12,18. En nuestra muestra encontramos que todos los pacientes con leucoplasias, y que han experimentado cambios displásicos en sus lesiones, eran fumadores. Un dato a destacar es que después de la extirpación de la lesión los pacientes no abandonaron este hábito tóxico y la lesión no recurrió.
Dada la trascendencia y el riesgo que conllevan estas lesiones en este tipo de pacientes, donde los factores implicados en su degeneración maligna pueden actuar con más intensidad que en otras edades de la vida, ya que los tejidos orales ser encuentran más alterados por el envejecimiento (adelgazamiento de la mucosa oral), y por tanto ser más susceptibles a la acción de factores tóxicos e irritantes (dientes abrasionados y con bordes anfractuosos, disminución de la sensibilidad oral, etc.), junto a la posibilidad de que las lesiones hayan progresado a lo largo de mucho tiempo, no sólo por la edad alcanzada, sino por la falta de sintomatología clínica, o bien por que ésta se achaque a otros procesos concomitantes habituales en esta edad, como la orodinia y la xerostomía, y que unido a la dificultad de autoexploración en gran parte de estos pacientes (disminución de la destreza psicomotriz), posibilita el que puedan pasar desapercibidas y que los factores carcinogénicos hayan podido actuar más prolongadamente.
Consideramos que nuestra actitud desde la atención primaria, en estos pacientes, debe ir encaminada hacia el asesoramiento sanitario personalizado en aras de modificar sus hábitos, sobre todo en lo que atañe a los factores de riesgo (tabaco), y promoviendo su salud oral. En caso de tener la posibilidad de diagnosticar alguno de estos 2 tipos de lesión, cabe pensar que, aunque puedan admitirse diversos procedimientos de control, el seguimiento estrecho de la lesión es necesario, así como la toma de una muestra de ella, dado que el grado de displasia es el dato más indicativo de disposición a la malignización12,21.
