Introducción
La prevalencia de la enfermedad cardiovascular y la importancia de su morbilidad y mortalidad conllevan que exista un interés común para desarrollar estrategias de prevención primaria1. El objetivo de la prevención cardiovascular es reducir el riesgo global, más que intentar un estricto y a veces imposible control de los factores de riesgo de forma aislada1-3. El riesgo coronario (RC) permite valorar de forma asociada los diferentes factores de riesgo4 y se define como la probabilidad de presentar un evento coronario en un determinado período (variable dependiendo del tipo de estudio utilizado, pero que normalmente hace referencia a 5 o 10 años)4-7. El RC se calcula mediante tablas que permiten orientar al clínico y poder explicar al paciente el riesgo absoluto que presenta en función de sus factores de riesgo7. Así, el cálculo del RC tendrá importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas en la práctica diaria1. Existen actualmente algunas limitaciones o fuentes de controversia como la existencia de diferentes escalas para su cálculo1,4,8-12. Otra limitación es que estas escalas no son totalmente extrapolables a nuestra población, dado que están realizadas en población anglosajona7,13-15. A pesar de ello, en la práctica, son útiles para predecir los cambios en el riesgo individual, aunque el riesgo basal no sea exactamente el mismo7. También existe controversia al valorar si son más útiles las escalas de riesgo cuantitativas, como las tablas basadas en el estudio Framingham4, o las cualitativas, como la estratificación del riesgo de los hipertensos según las recomendaciones del Joint National Committee (JNC VI)16-18.
Ante esta situación, el objetivo del estudio es conocer la distribución del RC de los distintos grupos de hipertensos del JNC VI, tanto con la tabla de Framingham como con la de Sheffield, valorando si existe relación entre las diferentes escalas utilizadas.
Material y métodos
Estudio observacional transversal, realizado desde el 1 de enero hasta el 30 de junio de 1999, en un centro de atención primaria de una zona semirrural perteneciente al ABS Tortosa Oeste. El centro atiende a una población de 10.724 personas asignadas a 6 equipos.
La población de estudio son los pacientes con hipertensión arterial (HTA) asignados al centro, con edades comprendidas entre los 30 y 74 años. Se acepta como definición de HTA en el adulto a los pacientes que presenten una presión arterial sistólica (PAS) igual o superior a 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica (PAD) igual o superior a 90 mmHg16. Se consideró criterio de exclusión haber presentado previamente patología cardiovascular definida como cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral o estenosis arterial periférica1.
Se estudió una muestra de 148 pacientes necesaria para estimar un porcentaje de acuerdo del 50% (máxima indeterminación) con un intervalo de confianza del 95% y un error máximo de 8%, a través de un muestreo consecutivo según acudían los pacientes a la consulta y cumplían los criterios de selección.
Se utilizan las tablas de Framingham4 y Sheffield19 para calcular el RC de cada paciente y la estratificación del riesgo del JNC VI16 para conocer a qué grupo de riesgo pertenece.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, dislipemia (DL) diagnosticada según la definición de las recomendaciones del PAPPS6, concentraciones de colesterol total y colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) según cifras de la última analítica, PAS y PAD (según cifras de la última medición), tabaquismo (considerando la definición de fumador de la OMS, como aquella persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos incluyendo uno solo, y ex fumador cuando hace más de un año que ha dejado el hábito6), diabetes mellitus (DM), utilizando los nuevos criterios diagnósticos de la American Diabetes Society (ADA)20 que son: la existencia de síntomas clásicos y glucemia al azar >= 200 mg/dl, una glucemia basal >= 126 mg/dl, una glucemia a las 2 h del test de tolerancia oral a la glucosa >= 200 mg/dl, hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI) según los criterios electrocardiográficos de Sokolow-Lyon y Cornell y tratamiento farmacológico (antihipertensivo, antidiabético, hipolipemiante y posibles asociaciones).
Variables específicas del estudio Framingham: puntuación, porcentaje y tipo de riesgo (alto >= 20%, moderado < 20% y bajo si no presenta ninguno de los siguientes factores de RC: tabaquismo, HTA, DM e hipercolesterolemia)21-23. Algunas consideraciones para su aplicación son que en el caso de desconocimiento de las cifras de cHDL se utilizarán valores de 39 mg/dl en varones y 43 mg/dl en mujeres, según las recomendaciones de las Sociedades Europeas de Cardiología, Arteriosclerosis e Hipertensión Arterial. Si se desconocen las cifras de glucemia o no se dispone de trazado electrocardiográfico, las variables correspondientes a los diagnósticos de DM o HVI se asumen como negativas4,6.
Variables específicas de la tabla de Sheffield19: se aplica a sujetos con edades entre 30 y 70 años y se utiliza el índice aterogénico o de Castelli, que es el cociente entre el colesterol total y el cHDL. La tabla especifica los valores del índice a partir de los cuales la probabilidad de sufrir un episodio coronario es superior al 1,5% anual (15% a los 10 años). Cuando el índice calculado para cada paciente es superior al expresado en la tabla se considera que presenta RC alto11,19 (riesgo alto: superior al 15% y riesgo bajo: inferior al 15%, dependiendo del índice aterogénico).
Estratificación en grupos de riesgo y variables específicas del JNC VI: se presentan los resultados descriptivos de la variable junto con sus intervalos de confianza del 95%. La valoración de la concordancia entre las escalas de medición del RC se ha realizado con el coeficiente kappa de Cohen y su intervalo de confianza del 95%. Los valores de este coeficiente oscilan entre 1 y 1, considerando superior a 0,8 muy bueno, de 0,61-0,8 bueno, de 0,41 a 0,6 moderado, de 0,21 a 0,4 bajo e inferior a 0,21 pobre24. Para aplicar dicho coeficiente se han utilizado las escalas del RC como variables dicotómicas: Framingham (riesgo moderado-bajo y alto), Sheffield (riesgo alto: > 15% y bajo: < 15%) y JNC VI (de los tres grupos de estratificación, se ha unido el A y el B, obteniéndose así un grupo formado por A/B y el otro por el grupo C).
Resultados
Las principales características clinicoepidemiológicas de los 148 pacientes estudiados se muestran en la tabla 1. En 13 sujetos no se disponía de electrocardiograma y se consideraron sin HVI. Las cifras de glucemia y de cHDL se pudieron valorar en todos los casos. En la tabla 2 se describe la clasificación de la población en función de las diferentes escalas utilizadas. Hemos de tener en cuenta que la escala de Sheffield se ha aplicado a 126 sujetos con edades entre 30 y 70 años. Distinguimos que el 23% de la población presenta riesgo alto según la tabla de Framingham, el 42,1% presenta RC alto según la tabla de Sheffield y la distribución de la muestra según la estratificación del riesgo del JNC VI es del 16,2% para el grupo A, el 51,4% para el grupo B y el 32,4% para el grupo C.
Al comparar los grupos de riesgo del JNC VI y del Framingham obtenemos que el 100% del grupo de riesgo A del JNC VI presenta un riesgo moderado-bajo según Framingham y que el 56,3% del grupo C es clasificado como de riesgo alto por Framingham (tabla 3).
Si unimos el grupo A y B obtenemos que el 93% de este grupo presenta un riesgo moderado-bajo. Se obtiene un porcentaje de concordancia del 81,1%, con un kappa de 0,533 (IC del 95%, 0,385-0,681%) (tabla 4).
Al comparar los grupos de riesgo del JNC VI con la clasificación de riesgo de Sheffield observamos que el 95,8% del grupo A presenta riesgo bajo según Sheffield y que el 66,7% del grupo de riesgo C presenta riesgo alto (tabla 3). Al agrupar el grupo A y B del JNC VI se obtiene un porcentaje de acuerdo del 68,3% con un kappa de 0,324 (IC del 95%, 0,159-0,489%) (tabla 4).
Discusión
Destacamos algunas características clinicoepidemiológicas relevantes para explicar los resultados del estudio. Observamos un predominio del sexo femenino y de las personas de más de 60 años, ambas podrían relacionarse con la obtención de un porcentaje de DL superior a la prevalencia nacional actual en población general6,7 y un porcentaje de tabaquismo inferior6.
Una limitación a considerar es la existencia de diferencias en las condiciones de aplicación de las tablas, puesto que la de Framingham incluye hasta 74 años y la de Sheffield hasta 70 años, y esto debe asumirse al analizar los resultados. Por otra parte, la diferencia fundamental es el dintel utilizado para definir el RC, 20 o 15%, respectivamente, siendo el porcentaje de pacientes con riesgo elevado superior con la tabla de Sheffield que con la de Framingham.
Al contrastar los grupos de riesgo del JNC VI y del Framingham (tablas 3 y 4) obtenemos una concordancia moderada24. Observamos una importante correlación con los grupos de bajo riesgo, pero no tan importante en los grupos de alto riesgo, dado que el 43,8% del grupo C del JNC VI es clasificado como de riesgo moderado-bajo. Al analizar las posibles causas de estos resultados, observamos que de este 43,8%, el 24% (5 casos) presenta un riesgo de Framingham inferior al 10%. La existencia en la tabla de Framingham de muchas variables cuantitativas susceptibles de modificación permite que sea posible conseguir una disminución del riesgo de Framingham, gracias a un buen control de estas variables. Esto no será así para la estratificación del JNC VI, porque al ser una escala de valoración cualitativa implica que inicialmente se clasifique a las personas en un grupo de riesgo según los factores que presenten y así este grupo inicial podrá modificarse si empeora, ascendiendo de estrato, pero nunca disminuyendo, aunque presente un buen control de sus factores. Así mismo, hay que destacar que la población del estudio estaba siendo tratada con fármacos antihipertensivos e hipolipemiantes que reducirían el riesgo que tenían los pacientes en el momento del diagnóstico.
Según el grupo de prevención cardiovascular del PAPPS, el principal inconveniente de las escalas de valoración cualitativas es que sobrestiman el riesgo más que las cuantitativas, porque indican el tratamiento con riesgos inferiores1,6,25.
Al contrastar los grupos del JNC VI con el riesgo de Sheffield se obtiene una baja concordancia, correlacionándose mejor los grupos de bajo riesgo, ya que el 95,8% del grupo A presenta RC bajo según el de Sheffield.
Resulta difícil valorar los resultados de concordancia obtenidos, ya que en la revisión bibliográfica realizada no se han encontrado estudios previos que valoren la concordancia de estas escalas. Existe un estudio que contrasta las clasificaciones del JNC VI con el estudio de Framingham, pero valorando únicamente las estratificaciones realizadas según los niveles tensionales26.
El desconocimiento de la escala patrón de medida o «gold standard» del RC dificulta las comparaciones de estas diferentes escalas. Generalmente se utilizan las tablas de Framingham o métodos adaptados de ésta como patrón estándar para el cálculo del RC1,19, probablemente porque el estudio Framingham es el que presenta mayor antigüedad y porque se ha aplicado a numerosos estudios. A pesar de todas estas ventajas, es importante considerar el inconveniente que supone aplicar a nuestra población tablas que no han sido diseñadas para ella. Así se plantea el problema de la validez externa cuestionable17 y por ello sería importante conocer si las tablas ya existentes son aplicables a nuestra población. Existe un estudio13 que considera aceptable la utilización del Framingham a la población del norte de Europa y el estudio WOSCOPS15 demuestra su aplicación en la población escocesa. La ecuación de Framingham está basada en una población norteamericana de mediana edad y de alto riesgo. Por ello, según el grupo de prevención cardiovascular del PAPPS, probablemente sobrestimará el riesgo de una población de incidencia baja de cardiopatía isquémica, como la que tienen las europeas de la zona mediterránea1,5. Respecto a la tabla de Sheffield11, en las condiciones de aplicación se especifica que la tabla es válida para el Reino Unido, el norte de Europa y Norteamérica, pero para las poblaciones del sur de Europa y el este, el RC es inferior en relación con los factores de riesgo estándar utilizados.
Por todo ello existe un interés común para la elaboración y utilización en la práctica de tablas diseñadas para nuestra población que evite los problemas de la validez externa cuestionable17.
Respecto a las concordancias obtenidas podemos deducir que a pesar de que el objetivo de estas tablas sea básicamente el mismo, el hecho de que hayan sido diseñadas para medir o expresar los resultados de diferente forma implica que al clasificar a una persona con una determinada tabla podremos establecer una moderada relación con las otras. Las consecuencias de clasificar a un paciente por una determinada tabla en riesgo alto son diferentes; así, la clasificación del JNC VI sólo retrasa o adelanta en el tiempo el tratamiento con fármacos antihipertensivos, prevaleciendo las cifras de presión arterial, mientras que los otros dos métodos indican el tratamiento con fármacos en pacientes de riesgo alto, teniendo menos influencia el valor de los factores de riesgo. El hecho más importante será valorar aquellos casos con discrepancias en su catalogación, bien porque reciben terapia las personas a las que sería innecesario o, lo que es más importante, por no tratar a aquellos que más lo necesiten. Con este objetivo será necesario continuar los estudios para el cálculo más preciso del riesgo cardiovascular.
Según los resultados de nuestro estudio podemos destacar que una característica importante de la estratificación del riesgo de los hipertensos según el JNC VI es su utilidad en la práctica, permitiendo clasificar de forma rápida el riesgo, sabiendo que existe concordancia con la tabla de Framingham, y a su vez permite conocer la actitud terapéutica a seguir en función de este riesgo.
Para el seguimiento de los pacientes con alto riesgo, población prioritaria de recibir medidas de prevención primaria cardiovascular5,8,20-22, parece más útil la tabla de Framingham porque, a pesar de ser catalogados en este grupo, el control de los factores modificables (tabaquismo, valores de presión arterial o de colesterol) permitirán modificar su puntuación, es decir, disminuir su porcentaje de RC con el refuerzo positivo que esto pudiera implicar en el cumplimiento de su terapia.
Agradecimientos
Agradecemos al Dr. Alexandre Roca Cusachs y al Dr. Carles Llor i Vilà su colaboración en la revisión del artículo y las aportaciones realizadas.
Correspondencia: Carina Aguilar Martín. ABS Tortosa Oeste. Avda. Colón, 16-20. 43500 Tortosa (Tarragona). España. Correo electrónico: caguilar@ptortosa.scs.es
El presente trabajo ha recibido el accesit al premi de la Fundació Catalana de HTA en 1999 y el III premi de Ciències Mèdiques de les Terres de l'Ebre en 2000.
Manuscrito recibido el 22 de julio de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 28 de octubre de 2002.
