Objetivo. Identificar el grado de conocimiento y control de la HTA en la población adulta, mayor de 14 años, de la Comunidad Valenciana, los distintos abordajes terapéuticos e investigar las variables asociadas al conocimiento de la HTA.
Diseño. Estudio transversal, tipo encuesta poblacional.
Emplazamiento. Comunidad Valenciana (CV).
Participantes e intervenciones. En una muestra representativa de adultos de 14 y más años de edad de la CV se realizaron 2 tomas de presión arterial con un esfigmomanómetro digital semiautomático Nissei (Modelo DS-115) para un total de 1.674 individuos.
Resultados. Un 50% de los 314 hipertensos detectados conocían serlo. El porcentaje de HTA conocida bajo tratamiento se situó en un 85,3%, y dentro de ellos los que mantenían sus cifras tensionales controladas superaban ligeramente el 50%. Un 14,6% de los detectados, a pesar de saberse hipertensos, no se trataba.
Conclusiones. La clásica regla de las tres mitades, aplicada a nivel poblacional para la HTA, aún parece vigente en la CV, con la excepción del porcentaje de hipertensos tratados (>85%).
Objective. To identify the level of hypertension awareness, treatment and control in the adult population (14 years and older) at the Valencian Region. Type of treatment and associated factors to the hypertension awareness will be also explored.
Design. Cross-sectional study (population survey).
Setting. Valencian Region, Spain.
Participants and measurements. Data from this study are based on a representative sample of the adult population collected for the Nutrition and Health Examination Survey carried out in the Valencian Region in 1994. Blood pressure measurement was based in two readings on each person at a single sitting.
Results. Awareness of hypertension among subjects classified as hypertensive was 50%. The frequency of treated patients among all those subjects who knew as hypertensive, was 85%. The proportion of well controlled among treated hypertensive people was lightly higher than 50%. 14.6% of people aware of being hypertensive were not under treatment.
Conclusions. The rule of halves still applies to the Valencian Region, though the proportion of diagnosed hypertensive under treatment is much better (>85%).
Introducción
La hipertensión arterial (HTA), por sus grandes repercusiones en la morbimortalidad cardiovascular1-5, constituye uno de los principales objetivos de los programas preventivos en atención primaria, especialmente su detección y control6,7. El impacto poblacional de la asistencia prestada a través de estos centros está mediatizada, en gran medida, por la cobertura de su actuación, esto es, por el porcentaje de población captada y controlada desde estos centros. Identificar los hipertensos que desconocen su estado, cuántos de los que conocen su estado se hallan bajo tratamiento, el tipo de tratamiento que siguen y, en definitiva, el grado de control de la HTA a nivel poblacional, mostraría la parte oculta del iceberg y el camino por recorrer en el conocimiento y control la HTA. En este sentido, la realización de estudios poblacionales resulta de enorme importancia para valorar el impacto global del dispositivo asistencial de atención primaria y para llevar a cabo el seguimiento adecuado de un problema de salud como la HTA.
A principios de los años ochenta en España, el conocimiento, tratamiento y control seguía la regla de la mitades8. Según esta regla, únicamente un 50% de los hipertensos conocen serlo, de éstos sólo un 50% se encuentran bajo tratamiento y, de los tratados solamente un 50% tendría controladas sus cifras tensionales9. Una revisión reciente sobre el tema10 indicaba que el control de la HTA en nuestro país seguía siendo bajo, similar al de países desarrollados dos décadas atrás, e inferior al existente en la actualidad en dichos países. Con todo ello, el objetivo de este estudio ha sido determinar el grado de conocimiento y control de la HTA en la población adulta, mayor de 14 años, de la Comunidad Valenciana por grupos de edad y sexo, investigar los tipos dominantes de tratamiento de hipertensión, valorando el grado de control alcanzado para cada uno de ellos y establecer qué variables de tipo sociodemográficas se asocian al conocimiento de la existencia de HTA.
Material y métodos
Participantes
Los datos de este estudio proceden de la Encuesta de Nutrición y Salud de la Comunidad Valenciana realizada en 1994 sobre una muestra representativa de la población adulta mayor de 14 años de ambos sexos residentes en la Comunidad Valenciana. Para la selección de la muestra se contó con la colaboración del Instituto Valenciano de Estadística. El diseño de la muestra fue bietápico, con una primera fase en la que se seleccionaron 28 municipios, escogidos según probabilidad proporcional al tamaño de la población, y una segunda fase en la que se seleccionaron un total de 2.440 individuos, 1.159 varones y 1.281 mujeres, estratificados por sexo y 5 grupos de edad: 15-24 años, 25-34, 35-49, 50-64 y 65 y más años de edad11. Los seleccionados en la muestra fueron invitados a participar mediante carta postal, tras lo cual se procedía a visitarlos en su domicilio particular para realizar la entrevista personal y las mediciones de interés, caso de aceptar.
De los 1.814 individuos que respondieron inicialmente a la Encuesta de Nutrición y Salud (participación global del 74,4%) se pudo conseguir 2 tomas de presión arterial en 1.674 (68,6%) individuos, 767 varones y 907 mujeres, no habiéndose incluido en el análisis 140 individuos en los que no se pudo lograr 2 tomas de presión arterial. Al comparar la estructura de la muestra inicial de 2.440 individuos con la finalmente disponible en este estudio de 1.674 individuos, no se observaron diferencias estadísticamente significativas (p=0,07), si bien se apreció una ligera sobrerrepresentación de jóvenes de 15-24 años, un 25,7% en la muestra analizada, frente al 22,2% en la muestra inicial.
A la hora de calcular las estimaciones, a cada participante se le asignó un peso específico dependiente del municipio, estrato de edad y sexo al que pertenecía de acuerdo al tamaño inicial de la muestra. De esta forma se contempló el efecto del diseño del estudio y de la no participación, asumiendo que la hipertensión arterial de los no participantes era la misma que la de los participantes.
Medición de la tensión arterial
Para que la medición de la presión arterial y del pulso se hiciera de la forma más homogénea posible y sin intervención directa de los encuestadores, se optó por la utilización de un esfingomanómetro digital semiautomático Nissei® modelo DS-115, diseñado para el brazo de un adulto, capaz de determinar la presión sistólica/diastólica y la frecuencia cardíaca, con una precisión de ±3 mmHg. Cada 3 semanas se realizaba una comprobación del funcionamiento de los aparatos, contrastando las medidas de los diferentes aparatos en una única persona, frente a mediciones realizadas con un esfingomanómetro de mercurio. Aunque no se llevó a cabo una validación directa del dispositivo semiautomático usado, se decidió su utilización entre otras razones por su economía y facilidad de uso por los encuestadores, y porque su uso viene siendo recomendado de acuerdo a los resultados que se obtienen cuando se someten a los criterios de la Association of Medical Instrumentation y de la propia Sociedad Británica de Hipertensión12. Resultados muy satisfactorios se han obtenido recientemente con aparatos similares de la misma marca y tipo13.
Se realizaron para cada participante, en su propio domicilio, 2 mediciones con el sujeto sentado, en dos momentos diferentes de la encuesta, separados entre sí al menos 5 minutos. Con objeto de reducir la variabilidad intraindividual, se procedió a calcular la media de ambas mediciones como reflejo del valor individual.
El criterio utilizado para definir hipertensión arterial se ha basado en los del comité de expertos de la OMS14,15 y de la Fifth Joint National Committee on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure16, que considera HTA definida cuando la presión arterial diastólica es mayor o igual de 95 mmHg y/o cuando la presión arterial sistólica es mayor o igual a 160 mmHg, o bien se estaba bajo tratamiento farmacológico antihipertensivo, y HTA límite (borderline) cuando la presión arterial diastólica es mayor o igual de 90 mmHg y menor de 95, y la presión arterial sistólica es mayor o igual de 140 mmHg y menor de 160 mmHg y sin tratamiento antihipertensivo. El criterio para aceptar una hipertensión arterial controlada se basó en los límites de 160 para la PAS y 95 para la PAD (véase pie tabla 3).
Se preguntó sobre el conocimiento de hipertensión (¿le ha dicho alguna vez un médico u otro profesional de salud que usted tenía hipertensión o tensión arterial alta?) y los tipos de tratamiento de la tensión arterial (debido a su tensión alta, está usted ahora: tomando medicinas recetadas; haciendo dieta, practicando más ejercicio). No se especificó por el tipo de medicamento y/o dieta para la presión arterial alta, en caso de ser notificadas. Cuando los pacientes referían ser hipertensos y/o seguir tratamiento para su tensión alta, se consideró que su presión estaba controlada cuando su PAS era inferior a 140 y su PAD inferior a 90 mmHg.
Se recogió además información de variables socioeconómicas: nivel de estudios, situación laboral e ingresos económicos. La formulación de estas preguntas se realizó teniendo en cuenta las de encuestas y estudios de características similares17,18 con el objetivo de obtener un cuestionario, lo más valido y comparable posible y que permitiera comparar los resultados con los de otros estudios.
Análisis de datos
El análisis estadístico se ha realizado con el programa SPSS-PC19, STATA20 y el módulo CSAMPLE programa EPIINFO versión 6.021. Se han estimado proporciones para el grado de conocimiento, tratamiento y control de HTA con sus intervalos de confianza al nivel del 95% (IC del 95%). La relación entre conocimiento y grado de tratamiento y control de la HTA con las variables sexo (2 categorías) y edad (5 categorías) se examinó inicialmente mediante la prueba ji-cuadrado para comparación de proporciones. Para evaluar una posible asociación entre conocimiento de HTA y las variables socioeconómicas recogidas (nivel de estudios, ingresos familiares en pesetas/mes y situación laboral), se estimaron odds ratio de prevalencia mediante un análisis de regresión logística ajustando por el efecto de las variables edad y sexo, utilizando para ello el programa EGRET22. Para aquellas variables en las que se observó un elevado número de datos faltantes (nivel de ingresos familiares) se creó una categoría adicional para que se pudiera factorizar variable y estimar así el riesgo para esa categoría. Para este análisis, la variable edad se agrupó en 4 categorías: 15-34, 35-49, 50-64 y 65 y más años, para así garantizar un número de efectivos adecuado en la categoría basal de referencia, y tras su factorización obtener estimaciones más estables para cada categoría. La significación estadística de las variables se verificó mediante la prueba del cambio en la deviance (lejanía del ajuste respecto a uno perfecto), que se distribuye como una ji-cuadrado con los grados de libertad de acuerdo a los parámetros nuevos estimados tras introducir la variable de interés.
Resultados
Un total 522 participantes fueron detectados como hipertensos, de los cuales 314 presentaron hipertensión arterial definida, (PAS>=160 mmHg y/o PAD >=90 mmHg y sin tratamiento farmacológico antihipertensivo) y 208 hipertensión límite (PAS>=140 y/o PAD>=90 mmHg), lo que representó un 17,6% de HTA definida y un 14,1% de HTA límite. Tal y como se muestra en la tabla 1, un 50,3% de los 314 hipertensos definidos conocía su hipertensión. El grado de conocimiento de su HTA, entre los hipertensos detectados, presentó una tendencia ascendente, desde un 0% en los menores de 25 años hasta un 54,2% en los hipertensos de 50-64 años y un 74,0% en los mayores de 65 años. Por sexo, el porcentaje de conocimiento fue menor en varones que en mujeres, 39,5 frente a 59,2%, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,0007). Al extender el análisis a los hipertensos límite, la proporción de personas que conocía ser hipertensa fue de un 35,6%, siendo menor en varones que en mujeres, 29,5 frente a 41,8% (p=0,004) (datos no mostrados).
Respecto al grado de tratamiento y control de la HTA entre los hipertensos que conocían su estado (tabla 2), un 52,4% de ellos se encontraban bajo tratamiento y con sus cifras tensionales controladas, porcentaje que se mantuvo aproximadamente en todos los grupos de edad a excepción de los menores de 35 años, donde fue del 12,2%. Un 32,9% de los hipertensos conocidos estaba bajo tratamiento pero no controlaba sus cifras tensionales, siendo el porcentaje de no control superior en los mayores de 64 años (48,9%). Finalmente, un 14,6% de los hipertensos, a pesar de conocer su afección, no se trataba. Este fenómeno se dio de forma más acentuada entre los más jóvenes, donde un 87,8% del grupo de 25-34 años conocía su hipertensión y no se trataba frente a un 5,7% de hipertensos mayores de 65 años que sabía serlo y no lo hacía.
Por sexo, el porcentaje de hipertensos conocidos tratados y controlados fue ligeramente mayor entre varones, un 54,8%, que en mujeres, un 51,2%, sin ser esta diferencia estadísticamente significativa. El porcentaje de HTA conocida y no tratada fue superior en varones, con un 21,9%, que en mujeres, con un 10,6% (p=0,04).
Al estudiar el tipo de tratamiento que seguían los hipertensos definidos detectados (tabla 3), se observó que un 16,2% se hallaba sólo bajo tratamiento farmacológico y un 28,7% realizaba tratamientos combinados enfocados a combatir distintos factores de riesgo establecidos para la HTA (medicación+dieta, o medicación+ejercicio, o medicación+dieta+ejercicio). No se observaron casos en que el tratamiento fuera exclusivamente dietético, dietético combinado con ejercicio físico o ejercicio físico solo. El porcentaje de control de la HTA fue muy similar entre los que siguieron tratamiento farmacológico y los que combinaron el tratamiento farmacológico con otras estrategias mencionadas. No se observaron diferencias significativas respecto al control de la presión arterial entre aquellos que combinaron el tratamiento farmacológico con dieta o ejercicio y los que única y exclusivamente seguían tratamiento farmacológico.
En la tabla 4 se presentan los riesgos relativos (odds ratio de prevalencia) para los factores estudiados en relación al conocimiento de HTA. Las mujeres presentaron casi un 60% más de riesgo que los varones de conocer que eran hipertensas (p=0,068). La edad se asoció de forma estadísticamente significativa al hecho de saberse hipertenso (p<0,001). Las personas de 65 y más años de edad presentaron más de 12 veces el riesgo de conocer que eran hipertensos que los menores de 35 años.
Tras ajustar por edad y sexo (ambas variables se incluyeron en un modelo base para explorar el efecto de las demás variables), sólo el nivel de ingresos familiares se asoció marginalmente al conocimiento de HTA (p=0,05). Los que notificaron ingresos superiores a 300.000 pts./mes presentaron 6 veces más riesgo de conocer su HTA que los que dijeron ingresar menos de 100.000 pts./mes (categoría de referencia). El conocimiento de HTA no se asoció a la situación laboral o al nivel de estudios, si bien se apreció que los sujetos con estudios universitarios presentaron un riesgo relativo de 2,72 (IC del 95%, 0,87-8,48). Estas variables no se incluyeron en el modelo con ingresos familiares, ya que su efecto no resultó estadísticamente significativo. Al realizar un nuevo análisis añadiendo los hipertensos límite junto a los definidos, y disponer de un total de 522 individuos, los resultados fueron prácticamente iguales a los referidos (datos no mostrados).
Discusión
Los resultados de este trabajo han puesto de manifiesto lagunas importantes en el conocimiento y cobertura del tratamiento de la HTA existentes en la Comunidad Valenciana. Comparando con otros estudios de base poblacional realizados recientemente, el porcentaje de conocimiento de HTA en la Comunidad Valenciana se encuentra por debajo del observado en Murcia23 (44,2 frente a 55%, para el rango de 15-64 años de edad), en España24 (45,2 frente a 60%, para población de 35-64 años) y en Cataluña25 (53,8 frente a 58%, para población mayor de 14 años). También fue menor que el detectado en la provincia de Alicante26, donde el porcentaje de conocimiento de HTA ascendió al 73%, para población mayor de 19 años. Otros estudios realizados en España27,28 han puesto en evidencia un aumento del nivel de conocimiento de la HTA en la población española llegando hasta un 70-80%, un seguimiento de tratamiento del 50% de la población hipertensa y un grado de control (PA<160/95 mmHg) del 30%. En la Comunidad Valenciana el porcentaje de conocimiento entre hipertensos definidos se ha situado casi en el 50%, el porcentaje de HTA conocida bajo tratamiento ha sido claramente superior al 50% (85,3%) y, dentro de ellos, los que mantenían sus cifras tensionales controladas superaban ligeramente el 50%. Desconocemos la existencia previa de estos porcentajes para el conjunto de la Comunidad Valenciana con los que comparar nuestros resultados, por lo que este trabajo podría servir de punto de referencia para, en un futuro, poder evaluar el impacto de políticas de salud que se desarrollen en la Comunidad Valenciana. En cualquier caso, los resultados de este estudio muestran que en la Comunidad Valenciana el desconocimiento de hipertensión es superior que en otras regiones29,30. Si se toma como punto de corte para la definición de HTA una PAD>=140 y una PAD>=90 mmHg (HTA límite), el grado de conocimiento sólo alcanza al 35,6% de la población hipertensa.
En la última Encuesta de Nutrición y Salud realizada en Estados Unidos31, los porcentajes de conocimiento, tratamiento y control de la HTA alcanzaron, respectivamente, el 85, 70 y 64%, tomando como punto de corte una presión arterial sistólica (PAS) de 160 mmHg y una presión arterial diastólica (PAD) de 95 mmHg. Para la Comunidad Valenciana parece comprobarse la vigencia de la regla de las mitades en lo que a conocimiento de hipertensión se refiere, habiéndose superado ligeramente en lo referente a porcentaje de hipertensos conocidos bajo tratamiento y, dentro de éstos, a los que mantienen sus cifras tensionales controladas. La detección de hipertensos continuaría siendo, pues, una cuestión clave para el control de este problema de salud.
Hasta ahora se había considerado que la estimación de la prevalencia de HTA basada en 1 o 2 mediciones de la presión arterial podría producir una sobreestimación en la prevalencia de HTA y una infraestimación en el grado de control tensional de los hipertensos tratados32. Sin embargo, el elevado coste para obtener tomas sucesivas de presión arterial hacen muy difícil y costoso asumir esta estrategia. A pesar de los problemas metodológicos que podrían afectar la validez de los resultados de estudios, las estimaciones obtenidas constituyen el mejor acercamiento posible al conocimiento, tratamiento y control de la HTA en la Comunidad Valenciana. El estudio poblacional reciente publicado por Mancia et al33, en el que se compara determinaciones clínicas, mediciones ambulatorias con aparatos semiautomáticos y monitorización ambulatoria, puso en evidencia que la falta de control de la HTA seguía alta y comparable independientemente del tipo de determinación utilizado.
De acuerdo a los resultados de este estudio, el tratamiento farmacológico, aislado o combinado con dieta y/o ejercicio, constituye el abordaje terapéutico más común en nuestra área, llamando también la atención el nulo porcentaje de abordajes exclusivamente dietéticos o de la combinación dieta y ejercicio físico.
La edad y el sexo han sido los factores más claramente asociados al grado conocimiento de la HTA. Los varones tienen mayor probabilidad que las mujeres de desconocer que son hipertensos y también de tener un menor control de sus cifras tensionales. Este patrón es coincidente con el observado en otros países industrializados, donde las mujeres presentan un mayor conocimiento y control de HTA que los varones34. La mayor utilización de servicios sanitarios por parte de las mujeres y por las personas de mayor edad35 podría justificar en gran medida el mayor conocimiento de HTA observado en nuestro estudio. Sin embargo, desde nuestro estudio no se ha podido evaluar esta eventualidad. En cualquier caso, los elevados porcentajes de desconocimiento encontrados en los grupos de edad más avanzados sugieren que no se deberían abandonar los esfuerzos en población mayor de 50 años, población definida como de alto riesgo36.
Respecto al resto de variables estudiadas, únicamente el nivel de ingresos se asoció al conocimiento de HTA, siendo el nivel superior de ingresos el que presentó un mayor riesgo de conocer que se era hipertenso. Esta asociación no se apreció con el nivel de estudios, aunque los sujetos con estudios universitarios mostraron una cierta evidencia de conocer más que eran hipertensos. La relación entre un bajo nivel de instrucción, situación laboral desfavorable y estrés, y una mayor prevalencia de hipertensión37-39, se ha puesto de manifiesto en algunos estudios, pero no parece observarse que esta asociación se produzca de forma tan clara en relación al conocimiento de HTA40.
Los resultados de este estudio, a pesar de no haberse comparado directamente con los de otros en los que se abordaran el efecto de sistemas asistenciales distintos, apoyarían en parte la opinión de algunos autores40 en el sentido de que el acceso generalizado de la población a los servicios de atención primaria no garantiza en sí mismo una mejoría sustancial en el conocimiento y control de la hipertensión, a menos que se produzca una modificación sustancial en el tipo de atención que se proporciona desde estos centros. Entre las razones apuntadas por otros autores para explicar el elevado porcentaje de hipertensión tratada y no controlada en España, cabe señalar la falta de cumplimentación del tratamiento y la no modificación de pautas terapéuticas cuando el mismo resulta ineficaz para controlar la presión arterial41. Por desgracia, no se ha podido explorar la implicación de estos factores en nuestro estudio.
En este estudio se ha puesto en evidencia que en la Comunidad Valenciana 5 de cada 10 hipertensos conocen serlo; de estos 5, algo más de 4 se tratan, y de ellos sólo 2 mantienen sus cifras tensionales controladas. Disminuir la magnitud del desconocimiento debería tal vez ser el primer paso a dar para lograr un control más efectivo de la HTA, antes de un segundo paso encaminado a aumentar el control de las cifras tensionales en aquellos hipertensos tratados. Las cifras de conocimiento, tratamiento y control de la HTA en la Comunidad Valenciana indican la pertinencia de continuar los esfuerzos destinados, fundamentalmente, a la detección y control de la HTA en esta región, así como la necesidad de seguir estudiando los factores asociados a la falta de control efectivo del problema.
