Sres. Directores: En el número de julio-agosto de la revista ATENCIÓN PRIMARIA se han publicado los comentarios de M. Ramentol1 sobre un artículo previo de Menárguez et al2 en los que pone en duda que el hipertiroidismo y la cervicoartrosis puedan predisponer al desarrollo de un síndrome del túnel carpiano (STC) fundamentándose, al parecer, en que estos procesos no están reseñados en las fuentes por él consultadas. Dado que en la respuesta de Menárguez et al3 nos vemos implicados, al citar artículos publicados por nuestro grupo4,5, quisiéramos realizar varias consideraciones al respecto.
Los factores etiológicos relacionados con el desarrollo del STC son múltiples y muy variados. Además de una indudable predisposición personal, existen factores mecánicos implicados en la génesis del mismo. Existen también una serie de enfermedades en las cuales el desarrollo de un STC es relativamente frecuente, y que por tanto se considera que pueden desempeñar un papel predisponente o desencadenante de la neuropatía. En alguno de estos procesos, como puede ser el hipotiroidismo o en los pacientes que siguen tratamiento con diálisis se ha constatado la base histológica del atrapamiento nervioso. En otras, como por ejemplo la diabetes, no está perfectamente dilucidado el mecanismo fisiopatológico que conduciría al desarrollo del STC. En 1985 Beard et al6 fueron los primeros en señalar una posible relación entre hipertiroidismo y STC. Posteriormente, en un estudio realizado por nuestro grupo5, constatamos que 2 pacientes con STC eran hipertiroideos, lo cual nos indujo a plantear un estudio prospectivo para establecer si existía realmente una relación entre ambas entidades. En 1992 y 1993 se publicaron nuestros resultados7,8, que demostraban que un 5% de los pacientes con hipertiroidismo presentaban un STC en el momento del diagnóstico y que la evolución clínica del proceso era paralela a la de la endocrinopatía.
Respecto a la cervicoartrosis, la situación es algo más compleja. En 1973 Upton y McComas9 desarrollaron la teoría del double crush syndrome en un estudio de 115 pacientes con STC, según la cual la lesión de un nervio a diferentes niveles actúa de forma acumulativa causando un atrapamiento distal sintomático. Estudios posteriores han apoyado esta teoría10,11, comprobándose una relación estadísticamente significativa entre STC bilateral y cervicoartrosis11. También se ha sugerido que la mala respuesta al tratamiento quirúrgico de algún caso de STC pudiera estar relacionado con esta asociación. Es interesante señalar que la teoría de la «sumación» de lesiones focales nerviosas, lejos de ser anacrónica, tiene actualmente una gran vigencia y, por ejemplo, la teoría más aceptada en la actualidad para explicar el origen de la polineuropatía diabética es la isquémica, y se basa en la sumación de lesiones focales a diferentes niveles pero fundamentalmente proximales que se traduce en una afectación simétrica, difusa y distal12. Un caso adicional que resalta la probable veracidad de la teoría del double crush syndrome es el de una paciente de 32 años con historia de parestesias nocturnas en ambas manos, de 2 años de evolución y de carácter muy moderado. Fue visitada 2 meses después de sufrir un latigazo cervical en un accidente de tráfico iniciando a partir de entonces un empeoramiento brusco y severo de sus molestias. El EMG confirmó que se trataba de un STC bilateral. Se consideró que la paciente ya presentaba un STC incipiente y que la lesión cervical pudo actuar acumulativamente sobre la lesión preexistente13.
También quisiéramos aprovechar esta oportunidad para realizar un breve comentario sobre alguno de los aspectos referidos en el trabajo de Menárguez et al1. El papel del estudio electromiográfico (EMG) en el manejo del paciente con STC es importante por varios aspectos. El EMG confirma el diagnóstico de sospecha. Estamos de acuerdo en que una buena anamnesis y exploración física permiten una buena aproximación diagnóstica; sin embargo, los casos atípicos de STC no son infrecuentes. Sin el apoyo del EMG, podemos confundir con facilidad un síntoma (las parestesias) con una entidad clínica (STC) bien definida y que comporta un sufrimiento y unas posibles consecuencias importantes para los afectados. El EMG permite una valoración objetiva de la severidad de la afectación nerviosa, lo cual es de gran utilidad para el seguimiento y estrategia terapéutica. En nuestra opinión, todos los intentos de racionalizar el uso de las exploraciones complementarias son loables, pero teniendo siempre presente las consecuencias que ello puede conllevar para el paciente. Pensamos que la problemática de acceso a la realización del EMG, que es un problema real que dificulta la actividad clínica de muchos médicos, no debe ser usada como un argumento para mediatizar la utilidad de esa exploración. En cuanto al tratamiento del paciente con STC, debe individualizarse basándose en dos criterios, uno de carácter subjetivo (dolor) y otro objetivo (déficit neurológico). Las infiltraciones y la inmovilización suelen ser efectivas de forma temporal, aunque en un cierto porcentaje de pacientes puedan serlo de forma definitiva. El tratamiento quirúrgico es el más adecuado en aquellos casos en los que ya exista déficit neurológico clínico (ya sea sensitivo o motor) o en los que los parámetros EMG indiquen una lesión severa del nervio mediano. La dificultad de establecer criterios terapéuticos rígidos motiva una cierta controversia y siguen realizándose estudios con el fin de evaluar el tratamiento más adecuado. En un reciente artículo14, se han obtenido buenos resultados con el uso de corticoides por vía oral a dosis bajas (20 mg/día durante una semana y 10 mg/día durante otra semana), y aunque no pueda aún sugerirse su uso generalizado, puede ser una alternativa a tener en cuenta.
Para finalizar, quisiéramos señalar que el trabajo comentado tiene aspectos interesantes que contribuyen a mejorar el conocimiento de la relación entre actividad laboral y STC, pero su diseño y el número de casos no nos parece lo suficientemente amplio como para pronunciarse sobre aspectos tan importantes y controvertidos como la idoneidad de la EMG o el tratamiento más adecuado del STC.
