Sres. Directores: Los autores agradecemos la carta remitida por J. Roquer y J.F. Cano en la que hacen algunos comentarios a nuestro estudio sobre el impacto de la actividad laboral en el síndrome del túnel carpiano (STC) en atención primaria1. Básicamente estamos de acuerdo con los argumentos que los autores exponen. Sin embargo, querríamos hacer algunas aclaraciones y reflexiones sobre el tema, debido a que probablemente no hemos expresado correctamente en el artículo original algunos aspectos que podrían llevar a error sobre lo que queríamos comunicar.
Antes de abordar estos aspectos, aprovechamos este espacio para realizar una aclaración sobre una carta remitida en un número anterior2, ya que al recibir posteriormente al plazo de respuesta nueva bibliografía, no pudo ser realizada en su momento. En dicha carta, Ramentol Massana se pregunta por la adecuación de incluir la cervicoartrosis como predisponente del STC. Según algún autor3, los pacientes con compresión del nervio mediano en un sitio determinado (por ejemplo, cervical) son más vulnerables a la compresión en una segunda localización. Aunque la validez del concepto de «doble aplastamiento» es cuestionable4, se trata de un argumento a valorar al analizar los posibles predisponentes.
Respondiendo ya en concreto a la carta de J. Roquer y J.F. Cano, en primer lugar queríamos aclarar los aspectos referidos al diseño y número de casos. Estamos de acuerdo que con este estudio no nos podemos pronunciar sobre la idoneidad del electromiograma (EMG) para el diagnóstico o el tratamiento más adecuado. Al describir el objetivo del estudio5, decimos que se trata de «describir una serie de casos de STC diagnosticados en nuestras consultas, analizando el posible impacto de la actividad laboral en su desarrollo». Recordar también que entre las conclusiones del estudio5 no hay ninguna referida a la idoneidad del EMG para el diagnóstico. Pensamos que a lo largo del artículo se reconocen repetidamente las limitaciones del estudio y no creemos que se haya realizado ninguna afirmación categórica. Los argumentos se han desarrollado en términos de opinión reflexionando en base a una casuística y la bibliografía manejada sobre nuestra experiencia. Si de la lectura del artículo se extraen conclusiones categóricas sobre estos aspectos, probablemente sea por un problema de estilo al escribir, pero no era éste nuestro fin.
En nuestro caso hemos utilizado para el diagnóstico unos criterios validados en otros medios6. Es evidente que, como ellos dicen, la escasa accesibilidad del EMG para la mayoría de los médicos de familia no es un argumento a esgrimir de forma absoluta, pero es una realidad con la que tenemos que convivir. Parece poco razonable, en nuestra opinión, que la solicitud de una exploración complementaria dependa más del nivel de atención al que se pertenezca que de su adecuación o racionalidad. Además, en nuestro medio la lista de espera para la realización del EMG es de aproximadamente 2 años, precisando los pacientes en la mayoría de casos una solución de su problema a más corto plazo. Aunque ocasionalmente se puede buscar la vía urgente para resolver el problema, es evidente que no es la solución adecuada en todos los casos. Nuestro objetivo no era descartar ni mediatizar su utilidad, sino más bien plantear la posible utilidad de una herramienta de trabajo que nos pueda ayudar a filiar y diagnosticar de principio (¿con suficiente validez?) algunos casos de STC. Es lógico que desde la perspectiva de un médico de familia busquemos herramientas y estrategias a nuestro alcance, que nos permitan mayor calidad y rigor en el trabajo cotidiano, resolviendo los problemas de nuestros pacientes.
Respecto a las utilidades que presentan para el EMG1, es evidente que son muy claras. No queríamos plantear en el estudio que no se deba hacer en pacientes con sospecha de STC, sino que quizás no sea imprescindible de entrada esperar a su realización y recepción de resultados, para confirmar el diagnóstico o establecer una estrategia terapéutica inicial. Al respecto de esto, como ellos dicen, no está todo claro en cuanto a la actitud a seguir, y la investigación tiene mucho campo por delante. En el artículo se contempla la necesidad de realizar EMG en muchos casos, aunque efectivamente este es un aspecto no suficientemente aclarado. La opinión general es que es el método de confirmación diagnóstica ideal y que debe realizarse en todos los casos para confirmar el diagnóstico ante la sospecha clínica de STC4,7-9.
En cuanto a los criterios del NIOSH, aunque el estudio no nos permite hablar de validez, creemos que los resultados nos permiten opinar sobre su utilidad en pacientes de alto riesgo laboral. Nuestros resultados, incluso mejores que los del estudio original de validación6, probablemente son debidos a que nosotros los aplicamos en pacientes sintomáticos que consultan a su médico, más evolucionados que los del estudio original, diseñado de forma prospectiva.
Es conveniente recordar que, según algunos autores, el médico de atención primaria puede tratar de entrada con éxito algunos casos de STC, reservando la terapia quirúrgica para los casos más recalcitrantes y pacientes con afecciones nerviosas severas4. Se podrían reservar estas intervenciones cuando los síntomas estén presentes menos de un año y no se dé debilidad muscular o atrofia10, sobre todo en pacientes de menos de 40 años y alto riesgo laboral11. El resto de pacientes, así como los que tuvieran mala evolución con medidas no quirúrgicas, serían subsidiarios de EMG.
Entre las terapias no quirúrgicas se pueden usar tratamientos ortopédicos, antiinflamatorios no esteroides, vitamina B6, infiltraciones locales con corticoides y, como señalan J. Roquer y J.F. Cano, corticoides locales a dosis bajas. No hay que olvidar que terapias como la infiltración local producen alivio significativo en un 60-70% de los casos durante semanas a años y en algunos casos puede ser la solución definitiva10. Por tanto en casos seleccionados puede estar justificado el tratamiento no agresivo de entrada sin disponer aún de EMG.
Por último, queremos agradecer las puntualizaciones de J. Roquer y J.F. Cano, insistiendo en que nuestro objetivo no era descartar la utilidad ni necesidad del EMG, aunque como médicos de familia debemos intentar definir los casos en que con intervenciones que nos sean factibles podamos ser útiles a nuestos pacientes con el rigor científico suficiente.
