Objetivo. Averiguar los factores que influyen en el uso de los protocolos clínicos en atención primaria según la opinión de los coordinadores de los EAP, las razones de su poco uso, y recoger sugerencias para mejorar.
Diseño. Estudio de opinión, mediante encuesta telefónica.
Emplazamiento. Atención primaria de salud. Los centros de salud de la Comunidad Autónoma de Murcia con actividades protocolizadas, que son 31 al inicio del proyecto.
Participantes. Coordinadores y responsables de enfermería, un total de 62 personas.
Mediciones y resultados principales. Se realizó una encuesta telefónica, estructurada, pilotada previamente, administrada por un entrevistador entrenado con dos preguntas abiertas: ¿por qué cree usted que los profesionales de su centro no utilizan más los protocolos de que disponen?, y ¿qué sugerencias haría usted para mejorarlos y que se usaran más? El trabajo de campo lo realizó una empresa especializada (junio y julio 1996).
El grado de respuesta ha sido del 98%. Respecto a la primera pregunta, los coordinadores (CM) creen que el poco uso se explicaría por el exceso de demanda y la falta de tiempo en las consultas (33% del total de respuestas), aunque también se citan otros problemas de organización del centro, los defectos de los protocolos y la falta de formación. Los resultados son muy similares para los responsables de enfermería (RE), predominando el exceso de demanda (39%). Respecto a la segunda pregunta los CM, para mejorar su uso, en primer lugar sugieren perfeccionar los propios protocolos (44,8% de las respuestas), además de llevar a cabo mejoras en la organización y formación continuada. Resultados superponibles a los de los RE, destacando la mejora de los documentos de los protocolos (43,5%).
Conclusiones. Los CM asumen que los protocolos se usan poco y que se pueden mejorar. Según su opinión, la causa fundamental del poco uso de los protocolos clínicos radica en la excesiva presión asistencial. La clave para utilizarlos más es la mejora de los documentos de los protocolos.
Objectives. To find the factors that affect the use of clinical protocols in primary care, in the view of primary care team coordinators, and the reasons why they are little followed, and to bring together suggestions for improvement.
Design. An opinion study, through a telephone survey.
Setting. Primary health care. The health centres in Murcia with protocolised activity: 31 at the start of the project.
Participants. The coordinators and those in charge of nursing, 62 people in all.
Measurements and main results. After a pilot study, a structured telephone survey was carried out, administered by a trained interviewer who posed two open questions: why do you think that the professionals at your centre do not use the existing protocols more often? and: what suggestions would you make to improve the protocols and have them used more? A specialist company did the field-work in June and July 1996. There was a 98% reply rate. To the first question, coordinators thought that low use could be explained by excess demand and lack of time for consultations (33% of all replies), although they also cited other organisational problems in the centre, defects in protocols and lack of training. Those in charge of nursing gave very similar replies, with excess demand (39%) predominating. To the second question, on increasing the use of protocols, coordinators suggested that the protocols needed to be improved (44.8% of replies), and also cited the need for improvements in organisation and on-going training. Very similar answers came from the nursing side, where 43.5% highlighted the need to improve the protocol documents.
Conclusions. The coordinators assumed that the clinical protocols were used little and could be improved. In their view the basic reason for their low use is excessive pressure from the patient-load. The key to using them more is improvement in the protocol documents.
ntroducción
Las actividades de evaluación y mejora de la calidad son hoy aceptadas como un componente imprescindible de cualquier empresa o institución, también en los servicios de salud y en atención primaria.
La forma más genuina y a la vez más tradicional de diseñar la calidad de la atención médica y de enfermería son los protocolos clínicos, definidos como herramientas que tienen el propósito de anticiparse y simplificar las decisiones que sin ellos tendrían que adoptar los profesionales en cada caso de una manera individual1, con el aumento de la variabilidad de la atención prestada y con la consiguiente disminución de la calidad de la misma.
Los protocolos clínicos, también llamados algoritmos o guías para la práctica (clinical guidelines), son actualmente parte esencial del proceso de mejora de la calidad clínica2, existiendo una cierta evidencia empírica de su utilidad y efecto positivo en el coste de la asistencia para eliminar actuaciones superfluas3.
La investigación sobre protocolos clínicos es actualmente un campo de primer orden4,5, lo que ha dado lugar a interesantes aportaciones en este terreno6-11, y el reconocimiento expreso de que esta es una de las habilidades y herramientas que está obligado a conocer y a manejar todo profesional que se comprometa con la tarea de mejorar la calidad de la asistencia que presta12,13. Sin embargo, existe una cierta controversia sobre cómo hacer para que realmente se usen, sean adoptados por los profesionales y funcionen8.
En nuestro país, la elaboración de protocolos clínicos era una actividad casi exclusivamente hospitalaria hasta la aparición de los primeros centros de salud (CS) y equipos de atención primaria (EAP) en 1985. A partir de esa fecha, se han elaborado multitud de protocolos sobre las patologías más prevalentes en AP, ya que esta es una de las funciones más importantes y además obligatorias de los CS y los EAP14,15.
Sin embargo, y a pesar de ser una herramienta de trabajo de primer orden y al mismo tiempo un elemento clave para la evaluación y mejora de la calidad asistencial, hasta fechas recientes no se ha comenzado a investigar sobre su evaluación operativa.
Siguiendo la línea de investigación diseñada por nuestro equipo, y tras evaluar la calidad formal del diseño (estructura) de los protocolos ya existentes16-21 (en los que se evidenció una baja calidad global), entraríamos en una segunda fase al recoger las características que los profesionales les piden a los documentos de los protocolos para que sean adoptados por ellos, realmente se usen y puedan funcionar.
Un acercamiento posible es la realización de una encuesta de opinión dirigida a los profesionales que utilizan los protocolos y a sus coordinadores.
Los objetivos del estudio son establecer y definir las características que los profesionales sanitarios exigen a los protocolos clínicos (expectativas del cliente interno), los factores que influyen en el uso de los mismos (razones para no utilizarlos) y proponer medidas para que se utilicen con más frecuencia, según la opinión de los coordinadores.
Se trataría de comprobar si las características formales de los protocolos definidas por los expertos y la bibliografía son las mismas que los profesionales les exigen para utilizarlos.
La hipótesis de partida es que los criterios de calidad formal del diseño de los protocolos establecidos previamente no coinciden con los que consideran los profesionales. Y que es posible mejorar la calidad formal del diseño de los protocolos recogiendo al mismo tiempo las necesidades de los profesionales.
Se exponen aquí los resultados de una parte de una encuesta telefónica más amplia, que incluía otras preguntas, realizada a los coordinadores y responsables de enfermería de la Comunidad Autónoma de Murcia.
Material y métodos
Se trata de un estudio de opinión, descriptivo, de un año de duración.
El ámbito del estudio corresponde a los centros de salud con actividades protocolizadas de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia a 31 de diciembre de 1994, de un censo previo; en total, 31 centros de salud.
Se ha utilizado el método de los informadores clave22-24, identificando a los coordinadores médicos (CM) y responsables de enfermería (RE) como tales, ya que debido a su tarea el conocimiento de su equipo, y porque también pasan consulta, deben tener un buen conocimiento del proceso de protocolización y de los protocolos clínicos elaborados y utilizados en su CS. Los sujetos del estudio son todos los CM (31) y todos los RE (31), en total 62 personas. Quedan excluidas del estudio aquellas personas que por cualquier motivo se nieguen a colaborar en la encuesta, y con las que sea imposible contactar. Está previsto completar esta información con la realización de grupos focales dirigidos a los profesionales de los EAP, pero estos datos no se incluyen aquí al no estar aún disponibles.
Se trata de la explotación de 2 variables cualitativas que forman parte de un estudio cuantitativo más amplio, empleando la técnica de análisis del «contenido en variables cualitativas», transcribiendo y categorizando los resultados obtenidos del discurso de los participantes.
Para realizar la entrevista se han utilizado las técnicas de encuesta telefónica, tal como se describen en la bibliografía24,25.
Se ha realizado una entrevista personal a través del teléfono, con una encuesta semiestructurada, aplicada por un entrevistador entrenado (profesional con amplia experiencia de una empresa especializada en este tipo de estudios), breve, con un número reducido de preguntas, de ellas varias abiertas.
El cuestionario lo elaboró el equipo de investigación en colaboración con el entrevistador profesional, tras varias sesiones de «grupo de discusión». Se ha utilizado un modelo específico, elaborado expresamente, y tras un pilotaje previo26, aplicándolo a 6 colaboradores externos al estudio (profesionales de AP), debatiendo y reelaborando de nuevo las preguntas para hacerlas más sencillas y comprensibles.
Estaba previsto realizar hasta 3 llamadas telefónicas, enviar la encuesta por fax, y además por correo, a fin de asegurar la recogida de las respuestas a la encuesta de todos los participantes. Cada encuestado podía propocionar más de una respuesta a cada pregunta.
Las respuestas se recogían textualmente en una planilla (modelo gráfico) diseñada previamente.
La definición de las categorías y la categorización de las respuestas se ha realizado en función de la discusión del grupo de investigadores, valorando así mismo la transferibilidad.
En este artículo se detallan las respuestas obtenidas a dos de las preguntas abiertas de dicha encuesta: ¿por qué cree usted que los profesionales de su centro no utilizan más los protocolos de que disponen?, y ¿qué sugerencias haría usted para que se usaran más?
El trabajo de campo lo realizó una empresa privada especializada desde el 26 de junio al 4 de julio de 1996.
Resultados
El grado de respuesta a la encuesta telefónica completa ha sido de 61 personas de 62 posibles. Un CM se negó a contestar la encuesta, mientras que todos los/as RE (31) respondieron a la misma. No se ha rechazado ninguna respuesta por información defectuosa.
Respuestas a la primera pregunta (¿por qué cree usted que los profesionales de su centro de salud no utilizan más los protocolos de que disponen?)
1. Respuestas de los CM: de los que contestaron a la encuesta (30), 8 no respondieron esta pregunta.
Otros 4 afirman que los protocolos clínicos «ya se utilizan mucho» en su EAP.
El resto, es decir 18, dieron lugar a 27 respuestas. De las obtenidas, un primer grupo de 9 (33% del total) explican el poco uso de los protocolos clínicos por el exceso de demanda, la masificación asociada de las consultas y la falta de tiempo. Las respuestas se detallan en la tabla 1.
Del total de respuestas a esta pregunta, un 37% corresponde a problemas de organización y funcionamiento (incluyendo el exceso de presión asistencial) y el 25,9% a problemas relacionados específicamente con los protocolos (tabla 2).
Estas respuestas se agrupan en 17 motivos diferentes, de los que 6 se corresponden a problemas específicos de los protocolos, es decir un 35,3% del total de los problemas identificados por los CM; un menor porcentaje representan los problemas relacionados con la organización y el funcionamiento del equipo (tabla 2).
2. Respuestas de los/as RE: a esta pregunta no contestaron 7 de ellos.
Otros 5 afirman que los protocolos clínicos «ya se utilizan mucho» en el EAP.
El resto de RM, es decir 19, dieron lugar a 23 respuestas. De las obtenidas, un primer grupo de 9 respuestas (39% del total) explican el poco uso de los protocolos clínicos sobre la base del exceso de demanda, la masificación asociada de la consulta y la falta de tiempo. El conjunto de respuestas se detalla en la tabla 1.
Del total de respuestas, un 47,8% corresponde a problemas de organización y funcionamiento (incluyendo el exceso de presión asistencial) (tabla 2).
Estas respuestas se agrupan en 12 motivos diferentes, de los que 4 corresponden a problemas de organización y funcionamiento, es decir, un 33,3% de los problemas identificados.
Los defectos que presentan los documentos de los protocolos, para el conjunto de todos los coordinadores de AP, se detallan en la tabla 3.
Respuestas a la segunda pregunta (¿qué sugerencias haría para que se utilizaran más?)
1. Respuestas de los CM: de los 30, 9 no contestan a esta pregunta y 2 afirman que «ya se usan mucho».
El resto de encuestados (19) dan lugar a 29 respuestas. De ésas, 4 sugieren disminuir la demanda (13,8% del total) (tabla 4).
Del total de respuestas a esta pregunta, un 44,8% está relacionado con la mejora de los protocolos. Las respuestas se agrupan en 22 sugerencias diferentes, de las que la mitad se centran en mejorar los protocolos (tabla 5).
2. Respuestas de los/as RM: con relación a las sugerencias los RM (31) no contestan en 8 casos y afirman que «ya se usan mucho» en 5.
El resto de encuestados (18) dan 23 sugerencias para que se usen más los protocolos. De esas respuestas, 3 sugieren dar formación continuada y consensuar más los protocolos con los profesionales. El resto de contestaciones se detallan en la tabla 4.
De las respuestas a esta pregunta un 43,5% se corresponde a sugerencias para mejorar los protocolos. Las mejoras propuestas se agrupan en 18 sugerencias diferentes, de las que 10 se refieren a mejorar los protocolos, es decir, un 55,5% del total de las mejoras (tabla 5).
Las sugerencias para mejorar los documentos de los protocolos, para el conjunto de todos los coordinadores de AP, se detallan en la tabla 6.
Discusión
La tasa de respuesta a la consulta telefónica global ha sido muy elevada.
Centrándonos en las 2 preguntas objeto del estudio, no han contestado a las mismas casi el 25% de las personas, con unas cifras similares para CM y RE. Este dato podría significar un escaso interés por el tema, desconocimiento o dificultad para identificar problemas y proponer soluciones en un período de tiempo tan corto como el que dura una encuesta telefónica. Uno de los CM no aportó sugerencias para que se utilicen más los protocolos porque hacerlo «precisa un alto nivel» (de conocimientos). Consideramos que casi un 75% de respuesta global es una tasa suficiente para extraer conclusiones. De los casos de no respuesta a estas 2 preguntas, contestan globalmente como justificación «que ya se utilizan mucho», por lo que interpretan que ya no es necesario identificar problemas o aportar soluciones al tema del uso de los protocolos clínicos, lo que consideramos incorrecto, ya que siempre se puede mejorar.
Los posibles sesgos dependientes de la validez y utilidad de las técnicas y de la metodología elegida son probablemente bajos, por ser unas técnicas sencillas y consistentes22-25. El posible sesgo en la recogida de la información lo consideramos mínimo al realizarla un entrevistador profesional con amplia experiencia (más de 3 años) y previamente entrenado, con una entrevista estructurada y recogida en un modelo gráfico. El sesgo de interpretación por la presentación de los datos (categorización de las respuestas), y el no incluir la transcripción literal de todos los discursos (por la necesaria brevedad), creemos que han sido parcialmente obviados por el proceso de discusión establecido en el grupo de investigación.
De los resultados de esta encuesta, con carácter general y sobre la base del número de respuestas, se puede deducir que los CM aceptan que los protocolos clínicos se deben utilizar más y que se deben mejorar. Es necesario comentar la aparente contradicción entre las contestaciones a estas preguntas y las dadas a la pregunta cerrada (que va a ser objeto de presentación en otro artículo) de «cuánto se utilizan los protocolos», ya que ninguno de los CM reconoció que sus EAP no usaban nunca los protocolos; el 40% afirma que los profesionales de sus EAP los utilizan en todas las consultas y el 58% en alguna de ellas.
Con relación a los problemas detectados, los 2 grupos de coordinadores coinciden en destacar el exceso de demanda y el factor tiempo como los factores limitantes más importantes del uso de los protocolos, por lo que les parece un tema prioritario. Los 2 grupos ofrecen también similares contestaciones con relación a otras respuestas, como la «dejadez», «profesionales del modelo antiguo», falta de formación, que «aumentan el papeleo» y «protocolos poco prácticos», como otros problemas importantes que justificarían el poco uso. En este caso la media de respuestas por encuestado es superior para los médicos que para enfermería.
Comparando las respuestas agrupadas de los CM y de enfermería, para ambos el grupo de problemas más importantes se refieren a la organización y funcionamiento; con relación a otros grupos de problemas, los CM y los RE tienen una percepción diferente del problema, dando más importancia los primeros a los problemas de diseño de los protocolos y a los problemas de formación los segundos. Así parece que los RE manifestarían una mayor necesidad de formación.
Con relación a las sugerencias, las propuestas son más variadas, aunque en conjunto también tienen mucha importancia la desmasificación de las consultas y aumentar el tiempo disponible por paciente. Tanto médicos como personal de enfermería centran las sugerencias en mejorar los protocolos. Aunque también en este caso la media de respuestas por encuestado es de 1,5 para los médicos y de 1,2 para enfermería.
Comparando las respuestas de los CM y de RE, ambos dan una mayor importancia a mejorar los protocolos y la organización para que se utilicen más, propocionando una importancia fundamental a la mejora de los protocolos y menor importancia a la formación continuada. Es curioso señalar la menor importancia global de los problemas de los protocolos (diseño), con relación a su importancia como posible solución para que se utilicen más.
Las respuestas se han categorizado en 4 grupos (relacionados con los documentos de los protocolos, de organización y funcionamiento, de formación y otros).
También es evidente que la agrupación de las respuestas, tanto para los problemas como para la soluciones (organización y funcionamiento, diseño de los protocolos y formación), reproducen casi exactamente las posibles medidas correctoras de todo programa de evaluación y mejora de la calidad (estructurales y formación), a excepción de las medidas de estímulo o disciplinarias. Con relación a este último apartado, cabe destacar la opinión de la necesidad de «gratificaciones verbales», expresada por un RE. Parece por ello que los coordinadores asumen que ya existe un cierto nivel de motivación de los profesionales hacia los protocolos clínicos y la inutilidad de medidas disciplinarias en este campo.
Centrándonos en los defectos que el conjunto de los coordinadores achaca específicamente a los protocolos, casi todas las respuestas se refieren a los problemas de uso (que son complicados, engorrosos, poco prácticos, etc.).
No hemos encontrado en la bibliografía trabajos similares al nuestro, aunque hay publicaciones relacionadas con los criterios que deben cumplir los protocolos para ser formalmente correctos y de fácil uso25,26, así como de cómo deben ponerse en marcha y acerca de su funcionamiento4,10,11.
Muchos de los criterios que se pueden elaborar sobre la base de las respuestas de los coordinadores, aunque este no era uno de los objetivos del estudio, ya han sido recogidos previamente en la bibliografía en relación con el diseño, la elaboración y el funcionamiento de los protocolos clínicos4,10,11. Sin embargo, otros criterios de calidad relacionados con la estructura de los protocolos y de su funcionamiento, a los que se concede en la bibliografía mucha importancia, no han sido mencionados por los coordinadores. Esto puede traducir que los encuestados dan mayor importancia a las sugerencias aquí recogidas (sencillez, brevedad, que sean prácticos, etc.), y que en general tienen relación con la facilidad de uso en la consulta, que a otros; pero también podría traducir un desconocimiento del tema.
Creemos que los resultados proporcionan una visión valida de la opinión de los coordinadores de nuestra región, y considerando que éstos son informadores clave por el conocimiento que suelen tener del funcionamiento y organización de su EAP y de las personas que lo componen, estos resultados serían aplicables al resto de nuestra comunidad autónoma. En el futuro sería conveniente realizar estudios dirigidos a conocer la opinión de los profesionales de AP que no sean coordinadores de nuestra comunidad, así como otros estudios coordinados con otras comunidades autónomas relacionados con el uso real que se hace de los protocolos, sus dificultades de funcionamiento y sobre la efectividad y eficiencia obtenida tras su aplicación.
Se han conseguido unas directrices útiles que permitirán elaborar los documentos de los protocolos clínicos en AP incorporando al diseño formal de los mismos, y de una manera equilibrada, la opinión de los profesionales que los van a utilizar. Esto facilitaría la normalización de este proceso y probablemente mejoraría la utilización de los protocolos. Los resultados obtenidos serían de aplicación inmediata y muy sencilla por todos los EAP, y pueden servir como marco conceptual a posteriores estudios y desarrollos.
Agradecimientos
Agradecemos la ayuda prestada a las personas que han colaborado en la realización del estudio, especialmente a los coordinadores médicos y responsables de enfermería que han contestado a la encuesta.
Este trabajo se ha poodido realizar al contar con una ayuda a la investigación: FIS 95/1.812.
