Objetivo. Determinar la prevalencia de trastornos tiroideos en nuestro medio y en una muestra representativa de la población en términos de edad y distribución por sexo.
Diseño. Estudio epidemiológico descriptivo transversal.
Emplazamiento. Seis comarcas de la provincia de Lleida incluyendo su capital.
Participantes. Habitantes de más de 6 años empadronados en las mencionadas comarcas.
Mediciones y resultados. Sobre una muestra representativa de la población a estudiar se llevó a cabo una recogida de variables clínicas y demográficas relacionadas con la patología tiroidea, así como un análisis de sangre para medición de TSH y hormonas tiroideas (T3 total, T3 libre y T4 libre) junto con anticuerpos antitiroideos. Se predeterminaron 4 categorías diagnósticas: hipertiroidismo clínico, hipertiroidismo subclínico, hipotiroidismo clínico e hipotiroidismo subclínico.
Se analizaron muestras de 401 individuos. La prevalencia de hipertiroidismo ha sido del 5,6±2,3%, correspondiendo un 4,6±2,1% a hipertiroidismo subclínico. La prevalencia de hipotiroidismo ha sido del 3,48±1,7%, correspondiendo al hipotiroidismo clínico un 1,24% y el 2,23% al subclínico. No ha habido diferencias significativas por sexo en el caso de hipertiroidismo, mientras que la prevalencia de hipotiroidismo es significativamente superior en mujeres. Un 42,8% de los hipotiroideos presentaron anticuerpos antitiroideos positivos.
Conclusiones. La prevalencia de trastornos tiroideos en el área geográfica estudiada es similar a la de otras regiones con adecuado aporte de yodo. La del hipotiroidismo ha disminuido durante estos últimos años, mientras que la del hipertiroidismo ha permanecido invariable. Los datos de prevalencia de los trastornos tiroideos tendrán un valor añadido si se llegara a demostrar la utilidad de estrategias de cribado y tratamiento de los trastornos subclínicos.
Objective. To assess the prevalence of thyroidal disorders in our area using a represetative sample of the population in terms of age and distribution by sex.
Design. Descriptive observational transversal study.
Setting. six areas from the province of Lleida including its chapital.
Participants. All the inhabitants older than 6 and living in the region during the time of the study.
Measurements and main results. The study was carried out using a representative sample of the population. Several demographic and clinical parameters that are considered to be related to thyroidal disorders were gathered. A blood sample was performed to measure thyrotropin and thyroidal hormones (total T3, free T3 and free T4 ) and antithyroidal antibodies. 4 dignostic categories were defined: overt hypothyroidism,subclinical hypothyroidism, overt hyperthyroidism and subclinical hyperthyroidism.
Blood samples from 401 individuals were analyzed. The prevalence of hyperthyroidism has been 5,6%±2,3% of which 4,6%±2,1% corresponds to subclinical hyperthyroidism. The prevalence of hypothyroidism has been 3,48%±1,7% with 1,24% of overt condition and 2,23% of subclinical. We have not found statistical significance by sex in hyperthyroidism while the prevalence of hypothyroidism is significantly higher among women. 42,8% of hypothyroidism showed positive values for antithyroidal antibodies.
Conclusions. The prevalence of thyroidal disorders in the studied area is similar to those other regions with an adequate iodine intake. Hypothyroidism has diminished inthe last years. Hyperthyroidism has not changed. Data about prevalence of thyroidal disorders will have increased value in the future if strategies such as screening and treatment of subclinical disorders prove to be beneficial.
Introducción
Las hormonas tiroideas pueden afectar a múltiples procesos metabólicos influyendo en la concentración y actividad de numerosas enzimas, el metabolismo de sustratos, vitaminas y minerales. Cuando existe un exceso o deficiencia de hormonas tiroideas, puede manifestarse en todos los sistemas del organismo. Sin embargo, en el hipotiroidismo, a pesar del amplio abanico de manifestaciones clínicas al inicio de la enfermedad, los síntomas son muy sutiles o inespecíficos. Por ello es importante conocer los datos epidemiológicos del hipotiroidismo para su sospecha y mejorar el rendimiento de las pruebas diagnósticas. Existen diversos trabajos publicados sobre prevalencia de disfunción tiroidea en la población general. Así, nos encontramos con trabajos que en mayores de 55 años detectan una prevalencia de disfunción tiroidea de hasta un 9,8%1, cifra que se eleva hasta un 27% en la población geriátrica2. Las causas de dichas disparidades son las siguientes: a) los diferentes criterios diagnósticos utilizados a la hora de definir, por ejemplo, los trastornos subclínicos (hipo e hipertiroidismo)3; b) muchos de los estudios no tienen una base poblacional, sino que están realizados desde hospitales o desde otros ámbitos de la asistencia, no constituyendo por tanto muestras representativas de la población general; c) otro grupo de autores se ha centrado en grupos poblacionales específicos, sobre todo en pacientes de edad avanzada, y d) al considerar la prevalencia de la patología tiroidea, hemos de tener en cuenta factores ambientales, geográficos y étnicos que son responsables de variaciones poblacionales.
Teniendo en cuenta estas discrepancias y la importancia de la variabilidad geográfica, hemos llevado a cabo un estudio poblacional para determinar la prevalencia de los trastornos tiroideos en nuestro medio en una muestra representativa de la población en términos de edad y distribución por sexo.
Material y métodos
Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo transversal en las 5 comarcas pirenaicas leridanas de Alt Urgell, Pallars Sobirà, Pallars Jussà, Alta Ribagorça y Vall d'Aran y en la comarca del Segrià, donde se emplaza la capital de la provincia. La población a estudio la constituyeron los habitantes de más de 6 años empadronados en las mencionadas comarcas con fecha 31 de agosto de 1994: 46.841 en las pirenaicas y 158.677 en el Segrià, con un total de 205.518 individuos.
Se seleccionó una muestra aleatoria representativa de la población de las 6 comarcas mediante un muestreo bietápico y estratificado (estratificación según población urbana o rural y selección aleatoria por conglomerados municipios). La unidad primera de muestreo la constituían cada uno de los municipios de las 6 comarcas; como unidad última de muestreo se encontraba cada uno de los habitantes empadronados en agosto de 1994 en los municipios de las 6 comarcas y mayores de 6 años. Se calculó un tamaño muestral de 576 individuos para una proporción esperada del 40%, un riesgo alfa del 5% y una precisión del 4%; asumiendo una participación del 60%, se citaron 1.000 personas. Se tomó una proporción esperada mayor que la que corresponde a la disfunción tiroidea, dado que la muestra se calculó originalmente para un estudio sobre bocio. De los 1.000 individuos convocados, un 10,2% (102 individuos) no recibieron notificación por problemas de censo.
El trabajo de campo se distribuyó en dos etapas: la primera en las comarcas pirenaicas entre octubre y diciembre de 1994 y la segunda en el Segrià entre febrero y abril de 1995. Previamente, se había efectuado una prueba piloto en la ciudad de Lleida para comprobar la comprensión y aceptación de las preguntas por parte de la población. Las variables analizadas fueron: datos personales, antecedentes familiares de patología tiroidea, antecedentes personales de patología tiroidea y, en caso afirmativo, años de evolución y tratamiento que recibían en la actualidad. Las respuestas afirmativas fueron contrastadas con la historia clínica del paciente y con la información de su médico de cabecera. Se llevó a cabo una extracción de sangre para medición de tirotropina (TSH), triyodotironina (T3 total), triyodotironina libre (T3L) y tiroxina libre (T4 L). Para estas determinaciones, se ha llevado a cabo una técnica de inmunonálisis de tipo secuencial con metodología MEIA (enzimoinmunoanálisis de micropartículas). Se llevó a cabo medición de anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa y antitiroglobulina) por el método ELISA.
En función de los resultados de las pruebas tiroideas mencionadas, hemos establecido cuatro categorías diagnosticas: a) pacientes con hipertiroidismo clínico que presentan un nivel de TSH indetectable y valores elevados de T4L o T3L; b) hipotiroidismo clínico con nivel de TSH elevado y un valor de T4L bajo; c) hipertiroidismo subclínico con cifras de TSH indetectables y valores normales de T4L y T3L, y d) hipotiroidismo subclínico con un nivel elevado de TSH y valor normal de T4L.
Las cifras de TSH consideradas normales en este trabajo han sido de 0,38-5 mU/l. Se consideró un valor positivo de anticuerpos antitiroideos cuando se encontraron títulos superiores a 1/74 para los dos tipos de anticuerpos antitiroideos.
Todos los sujetos fueron informados de la finalidad del estudio y dieron su aprobación verbal. Los resultados se recogieron en función de datos informatizada Dbase IV, y el análisis de los mismos se realizó con el paquete estadístico SPSS. Los valores de los resultados se expresan para variables cualitativas en porcentajes con sus correspondientes intervalos de confianza (95%) y se usa la prueba de ji-cuadrado para compararlos; las variables cuantitativas se representan con la media, y la desviación estándar de la media, han sido comparadas con la t de Student-Fisher, previa comprobación de la homogeneidad de sus variancias y del ajuste a la normal.
Resultados
Los participantes fueron 401, con una media de edad de 46,8±20,2 años, 275 (68,5%) procedían del Pirineo y 126 (31,4%) del llano. Un 47,8% eran varones y el 52,2%, mujeres. La distribución del porcentaje de población participante por edades y sexos no presenta diferencias significativas comparada con la del padrón de 1991; ya ha sido publicada previamente4.
Prevalencia de hipertiroidismo
El análisis de hormonas tiroideas se realizó sobre 401 sujetos. Los valores de TSH inferiores a los límites normales se presentan en la tabla 1, así que la prevalencia de hipertiroidismo es del 5,6±2,3%, correspondiendo un 4,6±2,1% a hipertiroidismo subclínico. Para el cálculo de la prevalencia hemos excluido los 2 casos de hipertiroidismo iatrógeno debido a que el diagnóstico previo es de hipotiroidismo, y hemos incluido 2 casos de hipertiroidismo conocido, uno de los cuales seguía tratamiento antitiroideo y el otro había sido tratado con yodo-131, actualmente con valor de TSH normal. Un 42,8% de los hipertiroideos presentaba bocio a la exploración. Las medias de edad son 56,7±13,6 años para los hipertiroideos y 46,4±20,3 para los normotiroideos (p=0,008). Las diferencias por sexos entre varones y mujeres tampoco son significativas (tabla 2).
Prevalencia de hipotiroidismo
Se han detectado 9 individuos con TSH>5 mU/l, existiendo además 5 personas que seguían tratamiento con l-tiroxina y habían sido diagnosticados de hipotiroidismo. Así, en total 14 individuos eran hipotiroideos, con una prevalencia de hipotiroidismo del 3,48±1,7% correspondiendo al clínico un 1,24% y un 2,23% al subclínico. La prevalencia de hipotiroidismo por sexos fue de un 3,2% en mujeres y un 0,24% en varones. Entre ellos, 7 presentan bocio >=OB del 50%, siendo un caso de bocio visible (grado II) (tabla 3).
La media de edad de los hipotiroideos es de 47,1±20,1 respecto a los normotiroideos, que es de 45,5±23,4. De 14 individuos con hipotiroidismo, 5 presentaban anticuerpos antitiroglobulina positivos (35,7%) y 3 antimicrosomales (21,4%). En total un 42,8%.
Discusión
Hipotiroidismo
Los síntomas y signos del hipotiroidismo son muchas veces inespecíficos, por lo que es imprescindible un estudio analítico para confirmar el diagnóstico. Así, en función de los valores de hormona tirotropa elevada, por encima de 5 mU/l, la prevalencia de hipotiroidismo obtenida es de 3,48±1,7%, correspondiendo un 1,24% a hipotiroidismo clínico y un 2,23% al subclínico. No obstante, no hay que olvidar que, tras un estudio más exhaustivo, ciertos pacientes catalogados como subclínicos o asintomáticos presentan síntomas y su cuadro clínico podría ser catalogado como un déficit tisular relativo de hormonas tiroideas con valores en sangre normales y TSH elevada5. Al igual que en otros estudios, el grupo más afectado es el de mujeres de 30-60 años.
Como se ha comentado, en la población general se han realizado pocos estudios sobre prevalencia de hipotiroidismo. En áreas con suficiente aporte de yodo la elevación de la tirotropina sérica es frecuentemente secundaria a una tiroiditis crónica autoinmune. Bilous realiza una revisión de diversos estudios y calcula una prevalencia de hipotiroidismo en las comunidades del 5%, incluyendo todos los tipos descritos por Evered, y esta prevalencia aumenta en mujeres y en ancianos6. En el estudio de Framingham7 se observó que un 4,4% de los mayores de 60 años presentaba valores de TSH mayores de 10 mU/l. En Cataluña, Serra8 encuentra en 1983 una prevalencia de hipotiroidismo del 11,1%. Esta cifra es superior a la detectada en la Cerdaña por Vila9 en 1990, con una prevalencia del 1,21% y también superior a la de nuestro estudio. Trabajos más recientes informan de una prevalencia de hipotiroidismo clínico variable por edad y sexo y del orden de 5 por 1.000 en mujeres de 40-60 años, siendo las prevalencias más elevadas detectadas en mujeres mayores de 70 años. Respecto al hipotiroidismo subclínico, destaca el hallazgo de valores elevados de TSH (>6 mU/l) en un 5-10% de las mujeres adultas3.
La frecuencia de hipotiroidismo aumenta en zonas con déficit de yodo10. En ocasiones la hipertrofia de la glándula tiroides no consigue cifras suficientes de hormona tiroidea. Por lo tanto, entre los factores que influyen en el descenso de la prevalencia de hipotiroidismo en nuestra zona durante los últimos años destaca la existencia de un nivel superior de yodación en la actualidad con mayores yodurias medias y menor prevalencia de bocio4. La gran mayoría de los últimos trabajos publicados, incluido el nuestro, trata de prevalencias de hipotiroidismo en zonas con adecuado aporte de yodo, dato importante a la hora de analizar los resultados, y que a veces no se proporciona.
Otro factor a considerar es la prevalencia de enfermedad autoinmune tiroidea, que en una zona con aporte suficiente de yodo es la primera causa de hipotiroidismo en el adulto. El hallazgo de un 42,8% de anticuerpos antitiroideos positivos entre los sujetos hipotiroideos está en sintonía con lo hallado en otros estudios. La diversidad de los resultados encontrados en los distintos trabajos puede deberse también al empleo de diferentes métodos analíticos, a los distintos criterios de valoración, a desigualdad en cuanto a edad y sexo de las muestras, así como al origen de la muestra estudiada (muestra poblacional, pacientes ingresados, institucionalizados o pacientes que acuden a una consulta por otros motivos...).
La importancia del hipotiroidismo subclínico definido como una elevación en la concentración de hormona tirotropa en situación basal con valor normal de T4 y T3 es controvertida actualmente. Hoy día se discute no sólo su definición, sino también su significación clínica y las implicaciones terapéuticas. Así, hay que anotar que en algunos casos las elevaciones en la TSH pueden tener un origen no tiroideo y en otras ocasiones puede existir una cierta pulsatilidad en su secreción, circunstancias que si no son exploradas pueden suponer una limitación de los resultados del estudio. En este trabajo el hecho de tratarse de un estudio poblacional hace improbable la elevación de la TSH de origen no tiroideo, situación que se presenta de forma preferente entre algunos pacientes hospitalizados y con enfermedades graves. Eliminar el posible sesgo debido a pulsatilidad en la secreción de la TSH hace muy complejo el diseño del estudio teniendo en cuenta la influencia limitada de dicho fenómeno según la literatura11. En 1990 la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination12 recomendó que los valores de TSH de 4-10 mU/l no debían ser considerados normales. El nivel de TSH es un reflejo del estado tiroideo, ya que refleja directamente la acción de las hormonas tiroideas en los tirotropos hipofisarios. Una consecuencia del hipotiroidismo subclínico es la posible progresión a hipotiroidismo clínico. En el estudio de Turnbridge13 se comprobó que en las mujeres con anticuerpos antitiroideos positivos y cifras elevadas de TSH, analizadas durante 4 años, la incidencia anual de hipotiroidismo clínico fue de un 5%. Otros estudios refieren que si hay incrementos moderados de la TSH, a través del tiempo ésta tiende a estabilizarse o inclusive a disminuir. Actualmente es controvertido el tratamiento con tiroxina en el hipotiroidismo subclínico, y recomendaciones recientes apoyan el tratamiento del subgrupo de mujeres mayores de 50 años con valores de TSH >10 mU/l, pues se considera de alto riesgo a falta de más estudios que lo avalen, mientras que el resto, incluidos aquellos pacientes con cifras de TSH de 6-9 mU/l, se considera de menor riesgo y su tratamiento mucho más controvertido14.
Hipertiroidismo
La prevalencia de hipertiroidismo detectada es del 5,63±2,3%, correspondiendo al subclínico un 4,6±2,1%. En el estudio de Vila la prevalencia hallada es de un 5,7%, con un hipertiroidismo clínico de un 1,5% . Estas cifras de prevalencia son aproximadas a las que encuentran Turnbridge (1,1%) y Serra (1,4%) de hipertiroidismo clínico, pero otros estudios de prevalencia muestran valores aún más bajos tanto para el hipertiroidismo clínico como para el subclínico.
En numerosos estudios se ha demostrado el incremento de hipertiroidismo tras la introducción de suplementos de yodo en áreas con baja ingesta de yodo15. Característicamente, la mayor parte de pacientes que desarrollan hipertiroidismo son individuos mayores con bocio multinodular. La glándula tiroidea tiene una tendencia a desarrollar crecimientos multinodulares autónomos funcionales, dependiendo de factores genéticos, también más frecuentes en mujeres que en varones, y facilitado por la baja ingesta de yodo.
Así, los niveles de ingesta de yodo tienen un impacto en el modelo de enfermedades tiroideas de un área. En nuestro estudio, en los casos detectados de hipertiroidismo no se han realizado pruebas complementarias, por lo que desconocemos la causa del mismo, aunque no sospechamos que estos casos se hayan producido como efecto secundario al nivel de yodación por el hecho de no presentar una cifra muy elevada y porque los individuos hipertiroideos son mayores de 40 años en un 76%.
El estado subclínico en patología tiroidea se describió en primer lugar en pacientes hipotiroideos. En el caso del hipertiroidismo subclínico fue necesario esperar al desarrollo de técnicas sensibles de TSH que permitieran diferenciar entre valores de TSH bajos, pero normales, y valores de TSH patológicos. Un aspecto a destacar es el hallazgo en estudios de seguimiento de estos pacientes de que sólo un 59% (rango, 14-87%) presentaban valores de TSH indetectables al realizarse los tests de forma repetida16. En estos casos resulta interesante la valoración del verdadero nivel de afectación tisular. La existencia de afectación orgánica tendría importante repercusión sobre el tratamiento y el ajuste del mismo. Esto se viene considerando desde el aumento de estudios que sugieren que el hipertiroidismo subclínico iatrógeno podría tener efectos secundarios en los pacientes. En el hipertiroidismo subclínico se ha descrito una sobreexposición a las hormonas tiroideas no sólo en la hipófisis, sino también en órganos como hígado y hueso, actuando sobre la densidad mineral ósea y favoreciendo el riesgo de fractura osteoporótica17 y el riesgo cardiovascular por la asociación entre hipertiroidismo subclínico y fibrilación auricular18. No obstante, no hay suficiente información para recomendar el tratamiento farmacológico (antitiroideos) en estos casos19 y ni siquiera se puede afirmar que la monitorización de dichos pacientes con tests de función tiroidea vaya a prevenir el desarrollo espontáneo de hipertiroidismo clínico o fibrilación auricular ni reducir el tiempo de demora hasta su detección14.
Los datos del presente trabajo nos sitúan en una zona de prevalencia de hipotiroidismo comparativamente similar a la de otras áreas geográficas con aporte adecuado de yodo. La evolución a lo largo de los años en la misma zona indica una disminución probablemente relacionada con un superior aporte de yodo.
Respecto al hipertiroidismo, los datos de prevalencia son así mismo similares a los de otras áreas geográficas y permanecen invariables a lo largo del tiempo.
El interés actual sobre los datos de prevalencia de estos trastornos en nuestras comunidades ha aumentado al divulgarse recomendaciones respecto al tratamiento activo de los trastornos subclínicos, lo que llevaría a plantear la necesidad de programas de cribado si se llegara a constatar el beneficio de dicho enfoque en nuevos estudios.
