Objetivo. Evaluación del impacto de la reforma de la atención primaria sobre la salud de la población.
Diseño. Comparación de las tasas de mortalidad a lo largo del período 1984-1996 en 3 zonas de nivel socioeconómico homogéneo, y que se comparan en función del desarrollo de la reforma de los servicios públicos de atención primaria de salud.
Emplazamiento. Las 23 áreas básicas de menor nivel socioeconómico de la ciudad de Barcelona (443.092 habitantes).
Mediciones y resultados principales. Las áreas estudiadas se dividen en 3 grupos: las reformadas entre 1984 y 1989, zona RAP1; las reformadas entre 1990 y 1991, zona RAP2, y las que en 1992 seguían atendidas por el anterior sistema (zona NORAP). Se analizan las tasas de mortalidad general y para cada una de las causas evitables.
Se aprecian diferencias significativas en la mortalidad inicial en las 3 zonas. El declive de la mortalidad es del 13,6% en la zona RAP1 y del 10,3% en la zona NORAP, con lo que el declive en la zona RAP1 es un 32% mayor que en la zona NORAP. La mortalidad estandarizada por hipertensión y enfermedad cerebrovascular al final del período es menor en las zonas RAP que en las NORAP y en el conjunto de la ciudad. La mortalidad perinatal muestra un descenso importante en las 3 zonas. No se aprecian cambios relevantes para la mortalidad por tuberculosis o cáncer de cérvix. La mortalidad por cáncer de pulmón se incrementa salvo en la zona RAP1, en que desciende, desapareciendo las diferencias significativas apreciadas al inicio entre la zona RAP1 y la zona NORAP. La mortalidad por cirrosis y accidentes de vehículo de motor desciende en todas las zonas.
Conclusiones. Se comprueba una clara asociación entre el proceso de reforma de la atención primaria y la disminución de la mortalidad general en estas zonas de nivel socioeconómico bajo. Estos resultados sugieren que en España se puede registrar un impacto considerable de la reforma de la atención primaria en la mortalidad de la población de zonas de bajo nivel socioeconómico. El estudio muestra el coste en salud y vidas humanas que comporta el mantenimiento de servicios obsoletos y masificados para algunos segmentos de población, y justifican la necesidad y la urgencia de completar el cambio de los dispositivos de atención primaria en nuestro país, que se inició en 1984 y pendiente aún de culminar en 1999.
Objective. Evaluation of the impact of the reform of primary health care services on the population health.
Design. Comparative analysis of mortality rates for the 1984-96 period in three zones of homogeneous socioeconomic level, assessing the effect of the differential development of the reform of public primary health care services.
Setting. The study is restricted to the 23 health areas with lower socioeconomic status in the city of Barcelona (443092 inhabitants).
Measurements and main results. The study areas are categorized in three groups, according to the sequence of the reform: reformed between 1984 and 1989, RAP1 zone, reformed between 1990 and 1991, RAP2 zone, and those still served by the old scheme in 1992, NORAP zone. General mortality rates are analyzed, and also mortality rates by those avoidable conditions.
Significant differences among the three zones are initially visible. The mortality decline is 13.6% in the RAP1 zone and 10.3% in the NORAP zone, so that the decline in the RAP1 zone is 32% greater than in the NORAP zone. At the end of the study, mortality due to stroke and hypertension is lower in the RAP zones than in the NORAP zone. Perinatal mortality shows a clear decline in the three zones. No relevant changes are seen for tuberculosis or cervical cancer. Lung cancer mortality increases except in RAP1 zone where it declines, to the point that the excess mortality from that cause estimated by comparison with the NORAP zone in the initial phase of the study vanishes. Death rates from cirrhosis and motor vehicle accident decline in all zones.
Conclusions. There is a clear association between the process of reform of primary care and the decrease in general mortality in these zones of low socioeconomic level. These results suggest that the reform of primary health care services in Spain may have a significant impact in the mortality of the population of lower socioeconomic level. The study highlight the cost in health and human lives of maintaining obsolete and overburdened services for some segments of the population, and justify the need and urgency of completing the process of reform initiated in 1984 and still unfinished in 1999.
Introducción
Los servicios de atención primaria son el primer nivel de contacto de los individuos, las familias y la comunidad con el sistema sanitario1. En España y otros países desarrollados, los servicios de medicina general o de cabecera ocupan un espacio central en el sistema2. En los últimos 15 años se ha producido en España un proceso de reforma y mejora de los servicios de atención primaria de salud3. Aunque se da cierta diversidad entre entidades gestoras o proveedoras (como INSALUD, Servei Català de la Salut, Servicio Andaluz de Salud), esta reforma se basa en unas características básicas comunes3-6 (tabla 1). En la actualidad, la cobertura de los servicios reformados varía según comunidades autónomas, pero supera globalmente el 70% de la población. En Barcelona y otras grandes ciudades7 la cobertura de los servicios reformados es menor, y buena parte de la población continúa siendo atendido por el masificado sistema anterior, cuando no utiliza otros servicios para suplir estas carencias.
Hasta el momento presente, los esfuerzos de evaluación de la reforma de la atención primaria se han centrado en la evaluación del proceso asistencial (que incluye indicadores como el tiempo por visita, la conformidad con protocolos asistenciales o la satisfacción de los pacientes) y de los resultados (en términos de productos intermedios como prescripción farmacéutica, derivación de pacientes o utilización de servicios de urgencia u hospitalarios), sin entrar en evaluar el impacto de la reforma en la salud5,6,8. Se ha discutido si los cambios positivos que se aprecian en estas evaluaciones se traducen en mejoras reales en el nivel de salud, y si modelos alternativos de organización de los servicios hubiesen conseguido resultados comparables a menor coste2,5,9. Para medir el impacto de los servicios asistenciales en la salud de la población, se han propuesto indicadores basados en la mortalidad prevenible, y particularmente en la mortalidad médicamente evitable10,11,12. El uso de estos indicadores en relación a unidades de territorio y de población se ha planteado en diversos procesos de evaluación de las necesidades de salud o planificación sanitaria11,13.
El objetivo de este trabajo es realizar una primera aproximación a la evaluación del impacto de la reforma de la atención primaria sobre la salud de la población. La medida de la salud se plantea a partir de la mortalidad: se compara la evolución de la mortalidad global y la debida a causas médicamente evitables en función de los servicios de atención primaria de financiación pública accesibles. Se espera que contribuya a dirimir algunos debates en curso dentro de nuestro sistema sanitario, aportando datos de interés para la toma de decisiones.
Material y métodos
La ciudad de Barcelona dispone de un sistema de información de base poblacional desarrollado desde 1983 a partir de los registros municipales de población, de mortalidad y de morbilidad por determinadas causas, complementado con otras fuentes de información. Permite disponer de una batería de indicadores sociales y sanitarios para los 10 distritos, las 38 zonas estadísticas y más recientemente las 66 áreas básicas de salud en que se divide la ciudad (equivalentes a las zonas básicas de salud en el territorio INSALUD)7. De este modo, resulta posible comparar a lo largo del tiempo indicadores sensibles a la calidad de la asistencia, en poblaciones de nivel socioeconómico comparable, teniendo en cuenta la edad y el sexo.
El nivel socioeconómico de cada área básica de salud se valora mediante el índice de capacidad económica familiar (ICEF), que estimó para 1988 la riqueza de cada una de las 1.919 secciones censales de la ciudad a través de variables indicadoras que incluyen la categoría socioprofesional, información de vehículos (potencia y antigüedad), información sobre viviendas y locales e información telefónica14. El valor del ICEF para el conjunto de la ciudad es de 100, y oscila según áreas básicas de salud entre 56 y 172. El estudio se restringe a las 23 áreas básicas de menor nivel socioeconómico de la ciudad (ICEF inferior a 85), cuya población suma 443.092 habitantes, lo que representa una cuarta parte de los residentes en la ciudad.
El conjunto de las 23 áreas se divide en 3 grupos, en función de la cronología de cambio de los servicios de atención primaria (tabla 2): las que han sido atendidas por el sistema reformado de atención primaria durante más años (117.014 habitantes distribuidos en 6 áreas en las que la reforma de la atención primaria se produjo entre 1984 y 1989, zona RAP1), las que han recibido algunos servicios del sistema reformado (120.192 habitantes distribuidos en 7 áreas en las que la reforma se produjo entre 1990 y 1991, zona RAP2) y las que en 1992 seguían atendidas por el anterior sistema de la Seguridad Social (205.886 habitantes distribuidos en 10 areas, zona NORAP).
El período de estudio es de 13 años, de 1984 a 1996. Las causas analizadas son las que se recogen en la tabla 311, distinguiéndose entre las que son evitables médicamente y las que son suceptibles de prevención primaria. Se analizan las tasas de mortalidad general, y para cada causa en el grupo de edad al que se refiere específicamente. Los datos de mortalidad proceden del Registro de Mortalidad de Barcelona, que recoge las defunciones ocurridas en la ciudad y recibe las defunciones de residentes ocurridas fuera de la ciudad del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Calatunya. Las defunciones se codifican de acuerdo con la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades15. Como puede apreciarse en la tabla 3, para la mayoría de estas causas los efectivos referidos a las 23 áreas básicas de salud en estudio son escasos, por lo que no permiten un análisis pormenorizado estratificando para las 3 zonas. Por otra parte, la heterogeneidad en los grupos de edad y causas no aconseja su acumulación en una única categoría. Por ello, hemos restringido el análisis a las causas con mayores efectivos. Las causas no incluidas en el estudio suman 161 defunciones en las edades y zonas estudiadas a lo largo de los 13 años de observación.
Los denominadores poblacionales se calculan a partir del registro de nacimientos y del padrón municipal de habitantes, estimándose su valor en los años intermedios a partir de los datos de 1986, 1991 y 1996. Se calculan tasas estandarizadas de mortalidad por el método directo para cada causa de defunción y su intervalo de confianza del 95% (IC del 95%)16. Los 13 años estudiados se han dividido en 3 períodos: fase inicial de 7 años (1984-1990) y dos trienios consecutivos, 1991-1993 y 1994-1996. El Registro de Mortalidad Perinatal de Barcelona, basado en un sistema de vigilancia activa que cubre todos los centros sanitarios de la ciudad en los que existen partos y servicios de neonatología, no se desarrolló sistemáticamente hasta 1985, tras detectarse y corregirse cierto subregistro17, por lo que para garantizar la comparabilidad de la información su estudio no se realiza para el año 1984. Se utiliza la definición de la Organización Mundial de la Salud para estadísticas internacionales de mortalidad perinatal, que incluye a los nacidos vivos que fallecen en la primera semana de vida y a los nacidos muertos de más de 1.000 g15.
Resultados
Durante este período, la tasa estandarizada de mortalidad por todas las causas en el conjunto de Barcelona mostró oscilaciones para llegar a un nivel más alto en 1989 e iniciar después un declive (fig. 1). En 1984, las 23 áreas de menor nivel socioeconómico tienen una mortalidad mayor al conjunto de la ciudad. Además, la mortalidad era superior en este período en las zonas RAP1 y RAP2 que en la zona NORAP (tabla 4). El declive global de la mortalidad es del 13,6% en la zona RAP1 y del 10,3% en la NORAP, con lo que el declive en la zona RAP1 es un 32% mayor que en la NORAP.
En la tabla 5 se muestran las tasas iniciales y finales para cada una de las causas estudiadas. Las principales causas de mortalidad médicamente evitable son la relacionada con la hipertensión y la enfermedad cerebrovascular y la mortalidad perinatal. Al principio del período, la mortalidad estandarizada por hipertensión y enfermedad cerebrovascular es superior en las zonas RAP que en las NORAP y en el conjunto de la ciudad, pero al final del período es menor en las zonas RAP que en las NORAP y en el conjunto de la ciudad. La diferencia es aún mayor para las mujeres, en las que esta causa de muerte tiene un peso superior. La mortalidad perinatal muestra un descenso importante en las 3 zonas. Aunque al principio del período es superior en las zonas que serán reformadas que en la otra, en el último trienio la mortalidad perinatal es similar en las zonas RAP2 y NORAP.
No se aprecia ningún patrón claro por lo que respecta a la tuberculosis, que presenta una mortalidad muy baja y disminuye. La mortalidad por cáncer de cuello uterino no muestra cambios significativos entre el inicio y el final del período.
En lo que se refiere a las 3 causas de defunción susceptibles de prevención primaria, la mortalidad por cáncer de pulmón se incrementa salvo en la zona RAP1, en la que desciende. Desaparecen las diferencias significativas apreciadas al inicio del período entre la zona RAP1 y la NORAP. La mortalidad por cirrosis desciende significativamente en todas las zonas. La debida a accidentes de vehículo de motor disminuye en las 3 zonas de forma significativa.
Discusión
Antes de valorar estos resultados, hay que tener en cuenta que en nuestro medio la mortalidad sanitariamente evitable, tras años de declive, se situaba de manera general a principios de este período en niveles ya muy bajos18,19, proceso paralelo al apreciado en otros países europeos20. La salud de la población depende sobre todo de sus condiciones de vida y de trabajo, que determinan la incidencia de problemas de salud, y posteriormente de los servicios asistenciales. Entre éstos, la atención primaria ocupa un espacio, pero la población tiene también acceso a los servicios de urgencias y a través suyo a los hospitalarios. Además, en nuestro sistema sanitario mixto, parte de la población utiliza los servicios privados (si bien con poca intensidad fuera de los niveles socioeconómicos más altos21). Sin embargo, las listas de mortalidad evitable se plantearon desde su inicio para la evaluación de la calidad asistencial10. En nuestro caso nos interesa particularmente la atención primaria, por lo que ciertas causas de mortalidad más vinculadas a la práctica hospitalaria tienen menos interés (aunque para algunas causas ambos contextos asistenciales pueden ser relevantes).
Otras dinámicas de cambio pueden tener un efecto importante sobre algunas causas de mortalidad evitable. Así, el Ayuntamiento de Barcelona desarrolló programas específicos para algunos problemas concretos desde mediados los años ochenta, superponiéndose por tanto al proceso de reforma de la atención primaria. Durante estos años se puso en marcha un programa de salud maternoinfantil dirigido a disminuir la mortalidad perinatal e infantil en el distrito de Ciutat Vella, donde era particularmente elevada22, y un programa de control de la tuberculosis23. Asimismo, durante estos años se extendieron los servicios municipales de planificación familiar que incrementaron el acceso al cribado del cáncer de cuello uterino. También hay que tener en cuenta que se ha descrito un cambio en el patrón de mortalidad por accidente cerebrovascular superpuesto a esta dinámica, en el que otros factores (especialmente los cambios en el arsenal farmacológico y en las pautas de tratamiento) pueden tener también un impacto24,25. El estudio de mortalidad por enfermedad cerebrovascular en España sugiere que el descenso se inició probablemente durante el período 1977-1981 (Medrano MJ, 1997, comunicación personal relativa a la referencia 24), sin que quede claro si se relaciona con una mejora del tratamiento del ictus agudo (básicamente hospitalario) o de la hipertensión (básicamente en la atención primaria). El efecto de estos cambios será, en todos los casos, de disminuir nuestra capacidad para apreciar el impacto de los cambios inducidos por la reforma de la atención primaria, especialmente ante problemas para los que en otros territorios no existen acciones preventivas específicas comparables a las desarrolladas en la ciudad (como la mortalidad perinatal o la tuberculosis). De todas maneras, se ha documentado la amplia introducción de prácticas preventivas en los centros reformados de atención primaria26.
Los principales hallazgos de este estudio son cuatro. El primero es la constatación de los bajos niveles de mortalidad por causas consideradas médicamente evitable en los barrios de bajo nivel socioeconómico de Barcelona; para diversas causas no se puede abordar un estudio comparativo por falta de efectivos. El segundo es la comprobación de un claro efecto de la reforma de la atención primaria en la mortalidad general de las zonas de nivel socioeconómico bajo, con un diferencial del 32% en el declive de la mortalidad entre las zonas reformadas y no reformadas. El tercero es la clara disminución de una las principales causas de mortalidad médicamente evitable (por enfermedades cerebrovasculares o a causa de hipertensión) asociada a la reforma de la atención primaria. El cuarto es la observación de disminuciones de la mayor mortalidad por cáncer de pulmón en zonas de bajo nivel socioeconómico, asociadas a la reforma de la atención primaria. Es la primera vez que se analiza el impacto de la reforma de los servicios de atención primaria en España sobre la salud de la población, y los resultados sugieren un impacto considerable en la mortalidad, que se superpone a sus efectos demostrados sobre la satisfacción de la población, el uso de servicios sanitarios especializados y de urgencias y el consumo de fármacos.
Conceptualmente, asumimos que las mejoras en la atención primaria se traducen en un incremento de las actividades preventivas y en una mejor atención a la morbilidad, especialmente en sus expresiones crónicas. Dado nuestro actual patrón epidemiológico, es esperable que este cambio tenga especial impacto en ciertas patologías para las que los cuidados anticipatorios y continuados que proporciona la atención primaria son fundamentales. Estas patologías son aquellas en las que la atención primaria puede garantizar una detección precoz y la coordinación de servicios que resulte en un tratamiento apropiado, como la hipertensión o el cáncer de cuello uterino, o las que dependen de un hábito personal modificable mediante un consejo breve, caso del tabaquismo27. El patrón de mortalidad no varía a corto plazo ante cambios en la organización del sistema asistencial. Se precisa tiempo para que la población entre en contacto con el dispositivo: dos de cada 3 personas consultan a los servicios de atención primaria al año y nueve de cada diez cada 5 años28,29. Para que los cambios en la atención lleguen a traducirse en alteraciones en los factores de riesgo, hay que afrontar esfuerzos a medio y largo plazo, que pueden resultar en modificaciones en la incidencia de episodios adversos que comportan invalidez y mortalidad. Por ejemplo, un hipertenso de 45 años tiene mayor riesgo de presentar un accidente cerebrovascular (que puede resultar en mortalidad precoz o simplemente en invalidez) si la atención primaria no se esfuerza en detectar y controlar la hipertensión. Durante años, el hipertenso conocido y bien controlado será sometido a pautas de tratamiento y seguimiento: en una entrevista, se identificará probablemente como enfermo de hipertensión (mientras que el hipertenso no conocido y en mayor riesgo no lo hará). Sin embargo, la detección no garantiza la curación: muchas personas que han presentado un accidente cerebrovascular mueren por otra causa. Por ello, parece razonable no esperar ningún impacto de la atención primaria sobre la mortalidad antes de 3 años. Puesto que el grueso de la zona RAP1 no accedió a los servicios reformados hasta 1989, no hay que esperar cambios en los indicadores de mortalidad hasta unos años después. En la zona RAP2 los cambios han de producirse aún más tarde.
La capacidad de este estudio para detectar cambios en el nivel de salud es por tanto limitada: el análisis de la mortalidad es una aproximación imperfecta. De ahí que la detección de diferencias en la mortalidad tenga un mayor valor: implica que los cambios tienen tal magnitud que son aparentes, incluso al medirlos de una forma tan grosera. Nos hemos preguntado si es posible que los cambios no sean reales, sino debidos a efectos espúreos: una posibilidad sería que fuesen sólo en el patrón de certificación de la defunción, disminuyendo las muertes atribuidas a causas evitables. Creemos que no es así, pues en tal caso el efecto sería inmediato, con el cambio de sistema asistencial, y no se concentraría en edades jóvenes, que son las incluidas en el análisis de la mortalidad evitable. Además, si se tratase de un artefacto, no observaríamos la disminución de la mortalidad por todas las causas que se aprecia. Tampoco creemos que puedan atribuirse a cambios en otros dispositivos asistenciales, como los hospitales o los servicios de urgencias, pues éstos cubren tanto a las zonas reformadas como a las otras.
Pese a la restricción del estudio a las áreas de menor nivel socioeconómico, las zonas estudiadas distan mucho de ser homogéneas en salud y riqueza. Persiste por tanto cierto grado de confusión entre pobreza, mortalidad y ritmo de la reforma de atención primaria. Los niveles de riqueza medidos por el ICEF son distintos en las 3 zonas, mostrando un gradiente entre RAP1, RAP2 y NORAP. Como se ha documentado previamente7, el inicio de la reforma se produjo en zonas de bajo nivel socioeconómico e indicadores sanitarios precarios. De hecho, la mortalidad inicial es superior en las zonas RAP que en las NORAP. Existe pues cierta colinearidad entre mortalidad y ritmo de la reforma. Esto confiere mayor valor a unos resultados que muestran la reducción de los diferenciales de mortalidad por causas sensibles a la atención primaria de salud, en unos años en que en otros países se documentó un proceso inverso30.
Los resultados del estudio muestran el coste en salud y vidas humanas que comporta el mantenimiento de servicios obsoletos y masificados para algunos segmentos de población. Al mismo tiempo, justifican la necesidad y la urgencia de completar el cambio de los dispositivos de atención primaria en nuestro país, que se inició en 1984 y aún pendiente de culminar en 1999.
