Introducción
Muchos estudios han documentado la alta incidencia de problemas psicosociales (PPS) entre los pacientes de atención primaria. La frecuencia estimada se sitúa entre el 24 y el 45%1,2. En un estudio previo, De los Ríos et al3 constataron una prevalencia del 56%, similar a la encontrada por Rabinowitz et al4. Sorprendentemente, los PPS, a pesar de su gran frecuencia, son «la cenicienta» en el proceso de la toma de decisiones clínicas que, siguiendo el método científico, permitiría su identificación. Gulbrandsen et al5 refieren que menos de la mitad de los pacientes con PPS, que acuden a su médico con un problema somático, son correctamente identificados. La dificultad radica en que los médicos, con su larga tradición en el tratamiento de alteraciones biomédicas, no cuentan con una cultura holística e integradora de los problemas de salud, ni con instrumentos que permitan reconocer el peso de los problemas sociales y familiares en la producción de síntomas psíquicos, físicos o psicosomáticos. Como señaló De la Revilla6, es la causa, la etiología, lo que define los PPS. Así, son los acontecimientos vitales estresantes (AVE), las transiciones, los cambios y las dislocaciones de las etapas del ciclo vital familiar (CVF) los que en el ámbito individual producen un conjunto de respuestas motoras, cognitivas y psicofisiológicas en un intento de adaptarse a la nueva situación causada por el factor estresante; esto puede originar cambios en la salud, la aparición de enfermedades o el agravamiento de las preexistentes. Pero al mismo tiempo estos factores repercuten en la familia, lo que da lugar a una reacción más o menos intensa que ocasiona crisis o disfunciones familiares. En estos últimos años ha aumentado el número de investigaciones que han puesto de manifiesto que la red y el apoyo social tienen un efecto protector sobre los procesos de salud y enfermedad. Como afirma Blake et al7, parece claro que el peor nivel de salud física y el menor apoyo social son dos fenómenos relacionados, y según Williams et al8, hay una estrecha relación entre los PPS y el apoyo social. En este estudio intentamos conocer: a) qué variables familiares intervienen en la aparición de PPS; b) cuál es el papel que desempeñan los AVE y la red y el apoyo social en su génesis, y c) construir un perfil del paciente con PPS que nos permita mejorar su identificación.
Métodos
El estudio se realizó en el Centro de Salud de Almanjayar (Granada). Aceptando un riesgo alfa de 0,05 para una precisión de ± 0,05 unidades porcentuales en un contraste bilateral para una proporción estimada de 0,5, se precisa una muestra aleatoria poblacional de 376 sujetos, asumiendo que la población es de 15.000 sujetos, aproximadamente. Durante la recogida de la muestra se llegó a un total de 380 pacientes. De ellos, no se pudo obtener datos completos de 66 (no completaron todos los cuestionarios, faltaban datos en su historia personal, etc.), por lo que la muestra finalmente quedó constituida por 314 individuos seleccionados por muestreo sistemático en la hoja de cita previa. Se realizó una entrevista personal de unos 15 min de duración en la que se evaluaron en cada caso la presencia de PPS, la edad, el sexo, la actividad laboral, el nivel socioeconómico y cultural, los ingresos, la estructura y el ciclo vital familiar, la función familiar, los acontecimientos vitales estresantes, la red social y el apoyo social. Se excluyó a los individuos menores de 18 años. Para recabar esos datos se usaron los siguientes instrumentos: para identificar los PPS hemos utilizado, siguiendo el criterio de De la Revilla et al9, el Cuestionario GHQ-28 de Goldberg, considerando que las puntuaciones m 8 del GHQ-28 indicaban la presencia de PPS.
Para el estudio de las variables dependientes se han utilizado las siguientes técnicas y criterios:
1. Actividad del caso índice. Se han considerado los siguientes grupos: trabajador, parado, jubilado, estudiante.
2. Indicador del nivel socioeconómico. Se utiliza la Clasificación Nacional de Ocupación que, según el nivel de cualificación laboral, incluye al individuo en uno de los 6 grupos socioeconómicos10.
3. Indicador del nivel cultural. Según los estudios que el paciente ha podido completar, dentro de 7 apartados (desde analfabeto [1] hasta estudios universitarios [7])11.
4. Ingresos. Esta variable se ha dividido en las siguientes categorías: ingresos mensuales < 500, 500-1.000 y > 1.000 e/mes.
5. Estructura familiar. Se ha utilizado la Clasificación Demográfica de la familia, presentada por Revilla et al12.
6. Ciclo vital familiar (CVF). Se utiliza el CVF de la Organización Mundial de la Salud13 modificado14.
7. Función familiar. Se utilizó el test de Apgar familiar15.
8. Acontecimientos vitales estresante (AVE): para evaluar los AVE se utilizó la Escala de Reajuste Social de Holmes y Rahe (ERS)16.
9. Red y apoyo social. Se realizan dos preguntas abiertas sobre el número de personas a las que puede solicitar ayuda y la calidad de relaciones que mantiene con ellos, que expresan si el individuo tiene red social y si cuenta con apoyo dentro y fuera del entorno familiar. El apoyo social se mide con el Cuestionario Duke-UNC17.
Método estadístico
Para estudiar la asociación de los PPS con el resto de variables se empleó el test de la χ2 para cada una de las tablas de contingencia, y cuando éste no era apropiado, el test exacto de Fisher para tablas 2 x 2 o su generalización para el caso rxc. Para determinar qué factores se asocian con una puntuación alta del GHQ, de manera independiente, se llevó a cabo el ajuste mediante análisis de regresión logística del modelo en el que se consideran todas las variables. La bondad de ajuste del modelo se confirmó con el test de Hosmer-Lemeshow, que no fue significativo. Los resultados del ajuste se presentan en forma de odds ratio (OR), con intervalos de confianza (IC) del 95%.
Resultados
Edad y sexo
El mínimo de edad fue 20 años y el máximo, 78. La media ± desviación estándar fue de 42,3 ± 13,85 años; 96 (30,6%) eran varones y 218 (69,4%), mujeres.
Actividad
El 44,3% es trabajador, el 36,7% está en el paro y el 18,8% está jubilado.
Nivel socioeconómico y cultural
El 75% de los encuestados estaba en el nivel IV; un 15% era no cualificado y ocupaba el nivel mas bajo (V); 155 individuos (49,4%) completaron estudios primarios y 104 (33,1%) sabían leer y escribir. El 7% era analfabeto.
Ingresos
El 57,6% de encuestados declara percibir en su familia ingresos mensuales de 500-1.000 €. El 12% percibe menos de 500 €.
Estructura familiar
El 77% pertenecía a familias nucleares: 200 (63,7%) con parientes próximos (FNCPP) y 39 (12,42%) sin parientes próximos (FNSPP). Hay 47 pacientes que forman parte de familias monoparentales.
Ciclo vital familiar
Predominan la familia en extensión, 107 (34,1%), y final de la extensión.
Función familiar
En total, 205 (65%) de los entrevistados tenían una percepción normal de su función familiar y, en otro extremo, 35 (11%) percibían una disfunción grave.
Acontecimientos vitales estresantes
El 47% refería un número de AVE en el año anterior cuya suma era ≥150 UCV.
Red social y apoyo social
El 15% de los entrevistados refiere no tener red social. El apoyo social es normal en 216 (69%) y bajo en 98 (31%).
Análisis univariante
Relación de las variables individuales y los problemas psicosiciales
1. Edad y sexo. Se observa un porcentaje algo más elevado de individuos entre 30 y 59 años y de mujeres que presentan PPS, sin alcanzar significación estadística (tabla 1).
2. Actividad del entrevistado. No hay diferencias significativas entre grupos (tabla 2).
3. Nivel socioeconómico y cultural. Parece que hay relación entre la pertenencia a un grupo socioeconómico bajo (IV y V) y la presencia de PPS. Se observa que al aumentar el nivel cultural decrece el riesgo (tabla 2), considerándose una variable protectora.
Relación de las variables familiares y los problemas psicosociales
1. Ingresos. Hay significación estadística, aunque las diferencias entre grupos son pequeñas (tabla 3), de forma que cuanto mayores son los ingresos menor es la probabilidad de tener PPS.
2. Estructura familiar. Las familias monoparentales son las que tienen más PPS (tabla 3). También se observan diferencias entre las familias nucleares con y sin parientes cercanos.
3. CVF. Hay diferencias entre los porcentajes de los individuos que pertenecen a familias en extensión con adolescentes y familias en contracción, que presentan más PPS (tabla 3).
4. Función familiar. Las familias disfuncionales son más propensas a presentar PPS, especialmente las que el Apgar incluye como disfunciones familiares graves (tabla 4).
Relación entre grado de estrés detectado, la red, el apoyo social y los problemas psicosociales
Las personas que tienen UCV elevadas (han experimentado un número importante de AVE) tienen más PPS. Así, el 72% de los pacientes con 150 o más UCV tenían puntuaciones elevadas en el GHQ (tabla 5). La mayor parte de los encuestados que refieren no tener red social presentan PPS (tabla 5). Las personas que presentan bajo nivel de apoyo tiene una proporción significativamente mayor de PPS (tabla 5) .
Lo conocido sobre el tema
* Los problemas psicosociales, por su frecuencia e implicaciones, deben ser reconocidos por el médico de familia.
* Resulta difícil llegar a conocer la naturaleza de los procesos psicosociales. Por ello, es importante profundizar en el estudio y manejo de este tipo de pacientes.
* Para lograrlo, podemos contar con instrumentos, como el GHQ-28, que faciliten la aproximación a la realidad compleja de cada paciente.
Qué aporta este estudio
* El hecho de pertenecer a una familia monoparental y la presencia de alteraciones funcionales en el seno familiar se relacionan con la presencia de problemas psicosociales.
* La acumulación de acontecimientos vitales estresantes, sin contar con suficiente red social, y apoyo social favorece la aparición de problemas psicosociales.
Análisis multivariante (tabla 6)
Variables individuales
La edad muestra un efecto claro, de forma que los individuos entre 30 y 59 años tienen un riesgo 2,73 veces mayor de tener PPS (IC del 95%, 1,37-5,43). En cuanto al sexo, las mujeres tienen una probabilidad mayor de tener PPS (OR = 2,04; IC del 95%, 1,12-3). Por el contrario, la actividad profesional no presenta ningún efecto. En el nivel socioeconómico, la categoría del nivel mayor que IV (trabajadores no cualificados) tiene un riesgo de 2,20 que, aunque no llega a ser significativo, muestra un efecto bastante importante. El efecto del nivel cultural parece haber sido englobado por otras variables y queda muy debilitado como efecto independiente.
Variables familiares
Los ingresos familiares, que en el análisis bruto mostraban un efecto protector claro, cuando se ha considerado el conjunto de variables prácticamente han desaparecido como efecto independiente sobre los PPS. En la estructura familiar, los individuos que viven en familias monoparentales muestran un riesgo de presentar PPS de 2,17. Al analizar el CVF, las familias en extensión con adolescentes o las familias en contracción tienen unos riesgos prácticamente de 1 (OR = 1,11 y OR = 1,13, respectivamente). En cuanto a la función familiar en la disfunción moderada, la probabilidad de tener PPS es 3,11 veces mayor que en los que tienen una familia normofuncional, y en las disfunciones graves el riesgo es 5,47 veces mayor. Los individuos con exceso de AVE en el último año tienen una probabilidad 3,02 veces mayor de presentar PPS que las que tienen niveles más bajos (IC del 95%, 1,76-5,18). El efecto de las variables de red social ha perdido prácticamente toda su importancia, con una odds ratio cercana a 1. El apoyo social continúa teniendo un efecto protector leve (OR = 0,50; IC del 95%, 0,25-1,03), que muestra una asociación en el sentido de que los individuos con una puntuación en el cuestionario > 33 puntos tienen un riesgo de experimentar PPS 0,50 veces inferior al de los individuos con menos de 33 puntos.
Discusión
Tras el análisis interesa comentar los resultados que nos pueden acercar al reconocimiento de los pacientes que presentan PPS. Con respecto a la edad, comprobamos que son las personas que están entre los 30 y 59 años las que presentan más PPS. Estos resultados coinciden con lo expuesto por Verhaak18, que apreció que el mayor número de pacientes con estos problemas se encontraba entre los 35 y 45 años. Al estudiar el sexo y su relación con los PPS hemos encontrado que éstos se producen con más frecuencia en las mujeres, datos que coinciden con los descritos por Verhaak18 y Vázquez Barquero et al19. En cuanto a la actividad laboral, no encontramos diferencias entre actividades a pesar de tener una tasa de paro muy elevada (40%) y ser ésta, junto con la incapacidad laboral, las dos situaciones que más se relacionan con la aparición de PPS20. Esto puede deberse a que en nuestra muestra hay un porcentaje muy elevado de individuos parados, lo que deja a otros grupos de actividad con poca representación. Por el contrario, hemos comprobado que los pacientes que se encuentran en los niveles socioeconómicos más bajos (IV y V) tienen mayor riesgo de presentar PPS. Esto puede deberse, como señalan Sinn et al21, a que las peores condiciones de vida hacen a las personas de clase más baja más propensas a enfermar, así como a presentar AVE. Al estudiar el efecto del nivel cultural en la aparición de PPS hemos podido comprobar que, al aumentar éste, el riesgo de PPS disminuye19.
Al relacionar la estructura familiar y los PPS apreciamos que son las familias monoparentales y, en menor medida, las FNSPP las que presentan más PPS. El aumento de riesgo se debe a que la monoparentalidad surge como consecuencia de un AVE (viudedad, abandono, separación, etc.), lo que da lugar, como señalan Cafferata et al22, Horwitz et al23 y Steinman et al24, a problemas económicos, sobrecarga de roles del adulto custodio, tensiones por la toma de decisiones en solitario, soledad, pérdida de amigos y cambios organizativos en el cuidado de los hijos. La mayor frecuencia de PPS en las FNSPP puede relacionarse con la importancia que tienen las familias de origen en el aporte de recursos a las familias de procreación, sobre todo en momentos de crisis25. La familia tiene que adaptarse a las nuevas situaciones que se originan en cada etapa del CVF y en la transición entre una y otra. En este proceso de continuidad y cambio, las dificultades son inevitables. En los análisis univariable y multivariable hemos apreciado que las etapas del ciclo vital que más se relacionan con los PPS son la IIB de extensión y contracción. En cuanto a la función familiar, en el análisis univariante y multivariante se aprecia que la disfunción leve y, sobre todo, la grave incrementan significativamente el riesgo de experimentar PPS. Esto ha sido constatado también por otros investigadores26,27.
Analizamos al mismo tiempo los AVE y el apoyo social porque se trata de dos factores muy relacionados en el desencadenamiento de los PPS, aunque tengan un carácter antagónico. Así, Oakley et al28 comprobaron que los pacientes que experimentaban un número elevado de AVE y tenían un déficit de apoyo presentaban más PPS. En nuestro estudio, al igual que en el de Ferrara et al2, Zimmerman et al29 y De la Revilla et al30, comprobamos una estrecha relación entre el número elevado de AVE y los PPS. En lo que respecta al apoyo social, se constata que los pacientes que tienen un buen apoyo presentan menos PPS, posiblemente porque el apoyo funciona como un sistema protector. A similar conclusión llegan también Blake et al7, Williams et al8, Sherbourne et al31 y Krantz et al32. A partir de los datos recogidos podemos construir un perfil del paciente con PPS que nos permita conocer qué síntomas somáticos o psíquicos de los consultantes tienen su origen en el estrés social. Cuando realizamos el análisis individualizado, variable a variable, llegamos a configurar un perfil muy indicativo, de tal forma que las personas sospechosas de presentar PPS tendrían estas características: ser mujer, con una edad entre 30 y 59 años, y un bajo nivel socioeconómico y educativo. Los rasgos familiares que destacan serían tener una estructura familiar monoparental, encontrarse en las etapas de extensión con adolescentes o de contracción del CVF, y tener mala percepción de la función familiar. Por último, el rasgo más importante que cabe destacar sería el de haber experimentado una acumulación importante de AVE sin contar con red y apoyo social suficiente. Al evaluar el análisis multivariable, el perfil se modifica y constriñe, quedando fuera varios de los factores individuales y familiares, de forma que el perfil de una persona con PPS sería una mujer de mediana edad, que forma parte de una familia monoparental y disfuncional que ha experimentado mucho estrés y no cuenta con suficiente apoyo social. Se intenta aproximar a los médicos de familia a un tema complejo, que es la interacción de los problemas psicosociales en la clínica y en la vida de los pacientes, mediante la realización de un ejercicio de concretar la complejidad recogiendo indicadores que nos aportan datos sobre la situación de los pacientes. Se trata de un punto de partida sobre el que comenzar a investigar quizá con una metodología diferente, más cualitativa, que nos permita individualizar los casos y extraer mejores conclusiones que nos ayuden a abordar la situación de estos pacientes.
Correspondencia:
A.M. de los Ríos Álvarez.
Centro de Salud del Valle de Lecrín.
Pavaneras, 5, 3.ª A. 18009 Granada. España.
Correo electrónico: anamdelosrios@yahoo.es
Manuscrito recibido el 24-8-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 18-12-2006.
