Introducción
La vaginosis bacteriana (VB) es la causa principal de descarga vaginal anormal en mujeres en edad reproductiva, así como de consulta ginecológica, tanto en las clínicas de primer nivel de atención médica como en las especializadas en transmisión sexual1,2. La VB presenta una microbiología compleja en la cual los lactobacilos H2O2 positivos son reemplazados por un grupo de microorganismos que incluyen Gardnerella vaginalis, bacilos gramnegativos anaerobios como Prevotella, Peptostreptococcus y otros3,4. Las bacterias anaerobias producen aminopeptidasas que degradan proteínas y descarboxilasas que convierten los aminoácidos en diaminas. Estas últimas contribuyen a la aparición de los signos y síntomas asociados con el síndrome5. La prevalencia de VB varía según la población de estudio y la situación geográfica, con rangos que van del 4% en estudiantes universitarios al 33% en las clínicas de transmisión sexual6. El principal síntoma asociado a VB es la descarga vaginal maloliente; sin embargo, cerca de la mitad de las pacientes no refieren ningún síntoma4. Históricamente, el objetivo del tratamiento de una VB era eliminar los síntomas antes descritos. Sin embargo, en estudios epidemiológicos recientes se ha relacionado los microorganismos asociados a la VB con procesos inflamatorios en el tracto genital, en las membranas fetales y en el líquido amniótico durante el embarazo. La VB se asocia con endometritis, enfermedad pélvica inflamatoria y embarazo pretérmino7-9. Al parecer, hay indicios de que la VB puede favorecer la transmisión heterosexual del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)10.
Poco es lo que se sabe sobre la historia natural de la VB y de las causas que la generan; sin embargo, la experiencia de algunos investigadores sugiere que factores como el estado hormonal, el coito y la exposición al semen pueden desempeñar un papel importante en la patogenia de VB11.
Evidentemente, mientras se desconozcan los factores del huésped que condicionan la aparición del síndrome, su frecuencia y complicaciones se mantendrán estables o irán en aumento. El objetivo de este trabajo fue intentar reconocer los factores del huésped, ya sea en lo referente a hábitos higiénicos, de conducta sexual y otros, que se asocien con la VB.
Pacientes y métodos
Población de estudio
Estudio clínico transversal realizado en el Centro de Salud En Atención Primaria a la Salud Dr. José Castro Villagrana, en Tlalpan, México. Se incluyó a 968 mujeres con una vida sexual activa y un rango de edad de 15 a 65 años (media de 34,4 años); de ellas, 859 acudieron al servicio de laboratorio con el diagnóstico de cervicovaginitis realizado por el médico familiar y 109 eran pacientes asintomáticas captadas en el servicio.
Mediciones
A todas las pacientes se les realizó un cuestionario confidencial, así como un cultivo cervicovaginal que se tomó según las técnicas establecidas; al momento se reconoció el tipo de secreción, se realizó la prueba de aminas y se midió el pH vaginal con una tira de papel acilit 0-6 (Merck Diagnóstica). Para el cultivo se utilizaron 3 hisopos de algodón estériles; con uno de ellos se realizó un frotis para la tinción de Gram, el segundo se colocó en una solución salina estéril al 0,85% para su observación en fresco y la búsqueda de células clave, leucocitos, eritrocitos, células epiteliales, Trichomonas y levaduras. Con el tercer hisopo se inocularon las cajas de Petri con los medios siguientes: McConkey para Escherichia coli y otras enterobacterias, Agar sangre de carnero para Streptococcus agalactiae y Agar dextrosa Sabouraud para las diferentes especies de Candida. Este último hisopo fue depositado en un tubo que contenía medio de transporte de Stuart para almacenar en caso de contaminación. Asimismo, se utilizó un cuarto hisopo pero de aliginato de calcio para sembrar en los medios U9B y Agar E para Mycoplasma. El aislamiento y la identificación de los microorganismos se realizó según los esquemas establecidos12.
Diagnóstico de vaginosis bacteriana
Se realizó siguiendo los criterios de Amsel et al13 y se debían cumplir al menos 3 de los siguientes 4 criterios: a) secreción vaginal homogénea; b) pH > 5,0; c) prueba de aminas positiva (reconocimiento de olor a marisco al agregar KOH al 10% a la secreción vaginal), y d) presencia de células clave a la observación en fresco. Las mujeres fueron clasificadas, con independencia de su sintomatología, en 2 grupos: con vaginosis bacteriana y sin vaginosis bacteriana.
Análisis estadístico
Para determinar el grado de asociación entre los diferentes factores de riesgo estudiados y la presencia de VB, se utilizó la prueba de la *2, con un nivel de significación del 95%. Para la asociación de variables se calculó la odds ratio y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó el programa EpiInfo 5.0.
Resultados
La distribución de los diferentes microorganismos se presenta en la tabla 1. La VB fue la condición más común, con 318 casos (32,9%), seguida de la candidiasis con 146 (15,08%).
Respecto a la asociación entre los grupos de edad de las pacientes y la prevalencia de VB, los resultados se presentan en la tabla 2. En conjunto, más del 50% de las pacientes estudiadas se encontraban en los grupos de edad de 20-35 años. Sin embargo, fue en el grupo de menores de 19 años donde se obtuvo la prevalencia más alta (50%). Al hacer el análisis estadístico se encontró una asociación entre los diferentes grupos de edad y la prevalencia de VB.
En la tabla 2 se muestra la asociación entre los factores ginecoobstétricos y la prevalencia de VB. Con respecto al método anticonceptivo utilizado, 472 pacientes refirieron no utilizar ninguno en el momento del estudio. La salpingoclasia y el dispositivo intrauterino (DIU) fueron los más usados. La prevalencia más alta se presentó en las pacientes con DIU (40,4%) y la más baja en las que utilizaban preservativo (20,3%). El análisis estadístico en conjunto indica que no hay diferencias significativas. Sin embargo, al comparar el DIU y el preservativo con el resto de métodos se hallaron diferencias estadísticas significativas; en el primer caso, era un factor condicionante de la VB (OR = 1,51; IC del 95%, 1,04-2,17) y en el segundo, un factor protector (OR = 0,49; IC del 95%, 0,26-0,88). Un total de 180 pacientes estaban embarazadas en el momento de la toma de la muestra. La prevalencia de VB fue estadísticamente mayor en las pacientes no embarazadas (34,3%). En cuanto a la prevalencia de colonización por trimestre de embarazo, aunque se obtuvo una disminución conforme éste avanzaba, no hubo diferencias estadísticamente significativas.
En la tabla 3 se muestra la asociación entre los antecedentes ginecoobstétricos de las pacientes y la prevalencia de VB. Casi la mitad de las pacientes (48,8%) iniciaron su vida sexual entre los 16 y los 19 años, pero la prevalencia más alta se presentó en las que la iniciaron antes de los 15 años, con diferencias estadísticamente significativas. Con respecto a la menarquia, día de ciclo a la toma de la muestra, fecha del último parto y número de embarazos, no hubo diferencias significativas.
En cuanto a los factores que representan un procedimiento o una actividad de tipo invasivo o externo al huésped, los resultados se presentan en la tabla 4. Las pacientes que habían utilizado algún tratamiento vaginal reciente tuvieron una prevalencia más baja que las que no habían recibido tratamiento en los 3 meses anteriores a la toma de la muestra (el 23 frente al 35%), siendo esta diferencia estadísticamente significativa. No hubo diferencias entre las pacientes que utilizaban duchas vaginales o usaban tampones.
En relación con 2 parámetros que definen la conducta sexual de las mujeres de esta población, el número de relaciones sexuales por semana y el número de parejas sexuales de por vida resultaron estadísticamente significativos (tabla 5). Al analizar el número de relaciones sexuales por semana, pero eliminando a las pacientes cuya pareja sexual usaba preservativo, también se obtuvieron diferencias estadísticas significativas, aumentando la prevalencia conforme se incrementaba el número de relaciones.
Por lo que respecta a la sintomatología que se presenta con este síndrome, la VB se observó en el 33,8% de las pacientes sintomáticas y en el 25,7% de las asintomáticas, diferencia estadísticamente no significativa. De los síntomas, sólo la leucorrea mostró diferencias estadísticas significativas, siendo más frecuente en pacientes con VB (34,5%) que sin VB (25,6%).
Discusión
El papel protector de los lactobacilos productores de H2O2 frente a un grupo importante de bacterias está bien documentado, así como los mecanismos a través de los que se lleva a cabo esta función; también se acepta que un desequilibrio en la flora vaginal normal permite la colonización vaginal de dichas bacterias; lo que no está claro es cuáles de los diferentes factores asociados al huésped o a las bacterias desencadenan los cambios en la microflora y favorecen la aparición de enfermedades propias, como las vaginitis, cervicitis, uretritis e infecciones de las vías urinarias, además de las complicaciones ya referidas.
La causa más común de los procesos asociados a las infecciones cervicovaginales y/o de transmisión sexual sigue siendo la VB2,14. Las tasas comunicadas a lo largo de los años no muestran ninguna disminución, sólo variantes en función de la población estudiada. Nuestro equipo de trabajo ha obtenido resultados similares en diferentes oportunidades1,15. Otros autores comunican frecuencias que varían entre el 12 y el 37%, dependiendo de la población de estudio9,16,17. En México, Linaldi et al18 obtuvieron un prevalencia del 16,6% en niñas y adolescentes, y más recientemente, Mendoza et al19 obtuvieron un 21,4%. Es evidente que, mientras se desconozcan los factores de riesgo que condicionan la aparición del síndrome, difícilmente se podrá incidir en los datos de prevalencia.
Al analizar los grupos de edad como un factor de riesgo asociado a VB se obtuvieron diferencias estadísticas significativas; la mayor prevalencia se observó en el grupo de menores de 19 años, datos que concuerdan con los de Tchoudomirova et al20, pero contrarios a los comunicados por autores como Mendoza et al19 y Morris et al2, que hallan una prevalencia más alta en mujeres mayores de 30 años.
Con respecto al método anticonceptivo, también se observaron diferencias significativas; las pacientes con DIU presentaron la prevalencia más alta (40,4%). Calzolari et al21, Joesoef et al22, Georgijevic et al23 y Amsel et al13 también asocian el DIU con la presencia de VB. Sin embargo, a pesar de la evidencia, la asociación entre portadoras de DIU y VB no está clara debido a que se desconoce el mecanismo por el cual el dispositivo altera la flora vaginal.
En contraste, la prevalencia de VB más baja se presentó en pacientes cuyas parejas usaban preservativo. El papel protector de éste frente a las infecciones de transmisión sexual al evitar el contacto de secreciones está bien documentado. Schwebke et al24 y Calzolari et al21 tuvieron una prevalencia menor de VB en pacientes cuyas parejas hacían uso del preservativo. Georgijevic et al23 refieren la exposición de la mujer al semen como un factor condicionante de infección.
Con respecto al embarazo, la VB se presentó en el 26,7% de las mujeres embarazadas frente al 34,3% de las no embarazadas, diferencia que fue estadísticamente significativa. Al hacer el análisis de prevalencias por trimestre se obtuvo una disminución conforme avanza el embarazo, aunque las diferencias entre trimestres no fueron estadísticamente significativas. Se dispone de pocos datos sobre prevalencia de VB en embarazadas; Fonck et al25 obtuvieron un 2%, pero su población de estudio fue un grupo de prostitutas. En contraste, Kalinka et al26 obtuvieron una prevalencia del 28,5%, similar al 26,7% de este trabajo.
No se observaron diferencias con otros factores analizados que involucran cuestiones hormonales, como el uso de anticonceptivos hormonales, la menarquia o el día del ciclo menstrual. Shoubnikova27 y Calzolari et al21 refieren que los anticonceptivos hormonales presentan un efecto protector contra la VB.
Al analizar algunos factores del huésped que implican una actividad invasiva o externa se obtuvo que las pacientes que habían recibido un tratamiento vaginal reciente presentaban una prevalencia menor de VB que, además, era estadísticamente significativa, lo que es posible que se asocie con un efecto protector (el 60% de los tratamientos fueron antifúngicos, el 17% con metronidazol, el 13% con betalactámicos y el 10% con otros antibióticos).
En cuanto a la utilización de duchas vaginales, no se observaron diferencias estadísticamente significativas. Shoubnikova et al27 obtuvieron datos similares; sin embargo, varios autores mencionan lo contrario. Fonck et al25 encontraron una asociación entre la VB y el uso de duchas, aunque su estudio fue realizado en prostitutas en las que su uso tiene otros fines, principalmente espermicidas, además de ser mucho más frecuentes. Holzman et al9 también las asocian con un aumento en la prevalencia de VB.
A excepción de la comunicación de Holzman et al9, todos los estudios analizados al respecto de este factor, incluido éste, fallan al precisar el número real por día, semana o mes con que se realizan las duchas vaginales, lo que podría afectar de manera importante a las conclusiones.
Al analizar los factores de riesgo de la conducta sexual, en lo referente al número de relaciones sexuales por semana se observa que, conforme éste aumenta, mayor es la prevalencia, estadísticamente significativa. Vallor et al28 comunican que la frecuencia de relaciones sexuales superior a 1 por semana está asociada a la pérdida de H2O2 producida por Lactobacillus spp.
Al analizar el número de relaciones por semana, asociado a la no utilización del preservativo, 2 factores que según lo obtenido en este trabajo condicionan la presencia de VB, se obtuvieron diferencias estadísticas significativas.
En cuanto al número de parejas sexuales de por vida, las pacientes que tuvieron 3 o más parejas también tuvieron una prevalencia mayor de VB, con diferencias estadísticamente significativas. Georgijevic et al24 obtuvieron resultados similares. Canto de Cetina et al29, Nilsson et al30 y Taylor-Robinson et al31 también consideran el número de parejas sexuales como un factor asociado a VB.
Estos últimos 2 parámetros, aunados a otros como el inicio de la vida sexual en edad temprana, el uso de preservativo y el embarazo, nos hacen pensar que la VB es una infección asociada a transmisión sexual, ya sea por la transmisión de bacterias como Gardnerella vaginalis a través de los fluidos corporales o porque estos mismos fluidos, por sus características fisicoquímicas, alteran el nicho ecológico vaginal favoreciendo el desarrollo del síndrome.
Agradecimientos
Este trabajo se realizó con el apoyo del Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina UNAM. Nuestro agradecimiento a la C. Erika Oropeza por la elaboración del manuscrito.
