La especialidad de medicina de familia fue reconocida como tal en EE.UU, Reino Unido y Canadá a finales de los sesenta y principios de los setenta. En España surgió como especialidad en 1978. Desde 1986, la Unión Europea, mediante la directiva 86/457, impone la necesidad de recibir formación posgraduada reglada para poder ejercer como médico de familia en cualquiera de los países miembros.
La formación en medicina de familia y comunitaria a través del sistema MIR ha avanzado mucho desde 1978. Podemos decir hoy que su calidad es comparable, e incluso mejor, al programa de formación posgraduada en atención primaria de salud (APS) ofrecido por diversos países de Europa y América.
En este editorial, quisiéramos hacer algunos comentarios a un aspecto de la formación aún no adecuada ni suficientemente abordado, como es la formación en comunicación asistencial y entrevista clínica (EC y CA).
La relación asistencial en APS es un proceso abierto y continuado (longitudinal) y basado en una acumulación de experiencias, no solo técnicas (diagnósticos, tratamientos, etc.), sino también comunicacionales con el paciente y su familia, influyendo según sean buenas o malas en la calidad y eficacia de todo el proceso asistencial. Están tan interrelacionadas, que no se concibe como deseable la existencia de una buena calidad técnica y una mala calidad comunicacional (a pesar de que con frecuencia ocurre). Y a la inversa, el uso de buenas técnicas comunicacionales, acompañadas de una anamnesis, exploración e información al paciente, deficientes.
Cada vez es más patente la necesidad de una adecuada formación en aspectos relacionados con la comunicación en medicina clínica. Nadie niega hoy día la importancia que tienen estas habilidades en la consulta médica.
Sin embargo, podemos observar que hasta el momento el aprendizaje de la entrevista clínica y de las técnicas de comunicación ha ocupado un papel secundario en los currículos de formación, tanto dentro como fuera de nuestras fronteras. En resumen, no ha sido acorde el interés teóricamente declarado con el contenido de los programas docentes, y aún más, con la aplicación práctica de dichos programas.
El programa de la especialidad de medicina familiar y comunitaria ha experimentado una evolución paralela al desarrollo de la APS en España. Progresivamente se han ido incorporando objetivos docentes clínicos y teoricoprácticos relacionados con la comunicación. El «Libro del especialista en formación», implantado en 1996, introduce como objetivos prioritarios en la evaluación del residente la adquisición de conocimientos y habilidades en entrevista clíni ca y relación médico-paciente, dentro del área de atención al individuo.
En los países anglosajones, la mayoría de autores aconsejan iniciar la formación en técnicas de comunicación lo más precozmente posible, esto es «en pregrado» o al inicio de la residencia, e indican que debe realizarse conjunta y paralelamente a la práctica clínica.
Los métodos didácticos que se han demostrado más útiles para el aprendizaje de habilidades en comunicación han sido el análisis de videograbaciones y los role playing, considerándose importante que los docentes mantengan su práctica autoevaluadora mediante autograbaciones y participación en talleres, seminarios, grupos de trabajo, etc.
Debemos ser conscientes de que no podremos garantizar la mejora de la calidad en la formación impartida, si no evaluamos resultados en la práctica clínica, y que, de no hacerlo, será difícil que los alumnos se tomen en serio la formación en habilidades de entrevista clínica.
La evaluación de la formación dada debe ser inmediata y a largo plazo, y no sólo se debe valorar el método de enseñanza (que por nuestra experiencia «es siempre satisfactorio»), sino también los conocimientos y habilidades adquiridos.
Los métodos mas útiles para evaluar la formación recibida son el análisis de vídeo y audiograbaciones.
En España, actualmente, la formación en comunicación y entrevista clínica en pregrado es inexistente, y la de posgrado tiene importantes deficiencias. Las actividades realizadas son puntuales y aisladas, y frecuentemente sus objetivos no son claros. Los equipos docentes suelen ser externos a la unidad docente (UD) que imparte la formación, lo que dificulta la continuidad del aprendizaje.
Durante el primer año de residencia, la formación que se realiza suele ser de corta duración (menos de 10 horas), incluida en otras actividades docentes (cursos de introducción a la especialidad y organización de centros de salud). Durante el segundo y tercer año, la mayoría de los médicos residentes reciben un curso sobre comunicación y entrevista clínica de 20-25 horas. Algunas UD desarrollan otras actividades relacionadas con el tema (talleres, grupos Balint, seminarios, etc.).
Profesionales que colaboran en la docencia en este tema, desde el Grupo Comunicación y Salud, han analizado la situación actual, proponiendo una estrategia docente que responda a los objetivos y necesidades de nuestra especialidad.
Aunque una exposición detallada de la estrategia desborda los contenidos de este editorial, queremos realizar algunos comentarios.
Respecto al perfil del tutor, es importante que esté mínimamente formado en EC y CA, y que colabore en aspectos de formación continuada en el tema (taller, grupo de trabajo, etc.), así como que autoanalice sus entrevistas, o lo haga con otros. Incluso podría tenerse en cuenta esto en el momento de acreditar a los tutores extrahospitalarios de medicina familiar y comunitaria (MFyC). También es conveniente que se introduzcan elementos de comunicación en las sesiones clínicas de los centros de salud, y que se facilite a los tutores el acceso a las actividades de formación en este campo.
Las UD y los centros de salud deberían tener responsables o personal docente interesados en los temas de comunicación, que sirvieran de dinamizadores de la formación en este campo.
La formación de los médicos residentes debería cumplir unos requisitos básicos, como son:
Asegurar la formación continuada en EC y CA durante todo el período de residencia, adecuando los contenidos a las necesidades de cada año. No es lo mismo la comunicación que se establece en una urgencia hospitalaria, que en una consulta maternal o en un centro de salud. (Ejemplo R1: tabla 1.)
Conseguir una calidad mínima en la formación impartida, implantando de forma generalizada la evaluación de conocimientos, además de la de metodología docente.
Introducir aquellas metodologías docentes que impliquen a los médicos residentes, motivándolos en su aprendizaje (grabaciones reales, role playing, vídeos docentes, etc.).
Lograr que los médicos residentes y los tutores incorporen aspectos de comunicación y entrevista clínica en sus líneas de investigación.
Como conclusiones finales, se podría destacar la necesidad de desarrollar el programa de la especialidad concretando el currículo en el área de comunicación y entrevista clínica, así como profundizar en el manejo de la relación interpersonal tutor-médico residente, para lograr una mayor participación de los primeros en la formación de los segundos.
