Objetivo. Conocer el origen de la prescripción farmacéutica y la imputación del gasto que se hace desde la atención primaria.
Diseño. Estudio descriptivo de carácter prospectivo.
Emplazamiento. Consultas médicas de un equipo de atención primaria del Centro de Salud de Torre del Mar. Málaga.
Resultados principales. Se han realizado un total de 2.580 recetas, cuyo precio medio es de 1.415,4 ptas. Durante los días analizados, la media fue de 143,3 recetas/día. El número de recetas de prescripción propia supone más de la mitad del total de prescripciones, similar al número de las de origen ajeno. El precio medio es mayor en el caso de las prescripciones ajenas que en las propias. El gasto total acumulado fue de 3.651.912 ptas. El gasto fue de 1.774.783 ptas., para las recetas ajenas, y de 1.733.701 ptas., para las recetas propias.
Conclusiones. La atención primaria tiene asignado el papel de principal prescriptor del sistema asistencial. Esto provoca en APS: a) importante sobrecarga administrativa; b) gran esfuerzo imaginativo con intención de desprenderse de cargas burocráticas, y c) nuestra capacidad real de racionalizar la oferta de medicamentos con criterios de calidad es del 50% aproximadamente, pues en el otro 50% la oferta de medicamentos es realizada fuera de la atención primaria. Creemos que es necesaria una extensión de los programas de garantía de calidad en la atención especializada, especialmente en la prescripción farmacéutica.
Objective. To find the origin of primary care pharmaceutical prescription and where expenditure is attributed.
Design. A descriptive study of a prospective character.
Setting. Medical clinics of a primary care team at the Torre del Mar Health Centre, Málaga.
Main results. A total of 2,580 prescriptions, whose average price was 1,415.4 pesetas, with a range from 135 to 35,889 pesetas, were issued. An average of 143.3 prescriptions a day were issued during the days analysed. The number of prescriptions issued by PC itself made up more than half the prescriptions, similar to the number of prescriptions originating elsewhere. The average price is greater for outside prescriptions than for prescriptions from within PC. Total accumulated cost was 3,651,912 pesetas. Expenditure on outside prescriptions was 1,774,783 pesetas, 48.59% of total cost. Total cost of prescriptions from within PC was 1,733,701 pesetas, 47.47% of the total.
Conclusions. PC has been assigned the role of issuing most prescriptions in the health-care system. This causes various problems within PHC: 1) a major administrative overload; 2) a great imaginative effort to try to avoid bureaucratic burdens; and 3) a real ability to rationalise the offer of medicines using quality criteria of only about 50%, as the other 50% of medicines originates outside PHC. We believe an extension of the programmes to guarantee quality in specialist care is needed, particularly of those programmes relating to pharmaceutical prescription.
Introducción
La prescripción farmacéutica puede definirse como un acto libre y responsable del profesional médico que, derivado de una decisión preventiva o terapéutica, conduce a la administración de medicamentos a la población atendida1.
El diseño del sistema sanitario público hace que el médico de atención primaria sea el principal agente de la prescripción farmacéutica; pero, ¿es él el responsable final de esta prescripción?, puesto que hay que considerar que está sometido, además de a su propio criterio, a la presión de los usuarios, a la inducción en la prescripción de medicamentos por otros médicos (especialistas hospitalarios principalmente), a la insistencia de la industria farmacéutica, a las condiciones mejorables en las que desarrolla su trabajo asistencial (sobre todo en centros no reformados) y a la presión de la administración sanitaria que lo considera el máximo responsable de los gastos en farmacia2.
Actualmente el paciente puede obtener una receta por prescripción de su médico de cabecera o por indicación del especialista hospitalario; pero también originan prescripción de fármacos las urgencias hospitalarias y los puntos de atención continuada de urgencias de atención primaria.
Si lo que pretendemos es aumentar la calidad de la prescripción y racionalizar los costes de farmacia debemos analizar el origen de la prescripción y actuar sobre dicho origen.
Con este trabajo pretendemos cuantificar el coste económico generado en atención primaria en función de la procedencia de la prescripción.
Material y métodos
Este trabajo es un estudio descriptivo de carácter prospectivo basado en las prescripciones farmacéuticas de tres médicos especialistas de medicina familiar y comunitaria del Centro de Salud de Torre del Mar (Málaga) en el intervalo entre el 30 de mayo y el 22 de junio de 1994, ambos inclusive (18 días laborables). Se excluyen las prescripciones realizadas desde las consultas de enfermería de los cupos estudiados.
El Centro de Salud de Torre del Mar es el consultorio principal de una zona básica donde se atiende a una población de 28.487 habitantes censados, repartidos en 8 consultorios rurales o módulos I, formados por un médico y una enfermera y un módulo II, situado en el mismo pueblo de Torre del Mar y compuesto por seis médicos, seis enfermeros, dos pediatras y una trabajadora social. La población de Torre del Mar es atendida en horario de mañana y tarde mediante cita previa, con un máximo de 42 pacientes en el módulo de la consulta asistencial; existiendo una consulta de atención no demorable que se establece para atender aquellos casos que no pueden esperar a ser vistos por su médico de cabecera, si éste tiene llena la lista de pacientes diarios.
A partir de las 15 horas se establece un turno rotatorio de atención continuada de urgencias hasta las 8 horas del día siguiente, siendo de 24 horas los sábados, domingos y festivos.
El hospital de referencia es el Hospital General Básico de la Axarquía, situado a 2 km del consultorio principal, tiene una dotación de 206 camas y se atienden las urgencias hospitalarias y las consultas de especialidades.
Desde diciembre de 1993 se está realizando el pilotaje de un proyecto de informatización tanto de la cita previa como de la consulta médica. El proyecto SIAP-WIN (sistema informático en atención primaria en entorno Windows) es un software creado en lenguaje cliper-win que permite gestionar la cita previa de los pacientes y las consultas administrativas y asistenciales (demanda y programada). Esto nos permite realizar las derivaciones a otro nivel, peticiones de pruebas complementarias, partes de incapacidad laboral transitoria y recetas mediante impresora. El sistema va creando ficheros en formato DBF que posteriormente pueden ser explotados por el equipo con fines investigadores.
De uno de estos ficheros, el de recetas entregadas al paciente, sacamos las prescripciones realizadas por tres médicos y las recetas entregadas a los pacientes crónicos en una consulta de enfermería de uno de los cupos estudiados, al ser la única consulta de enfermería actualmente informatizada. Los datos de esta consulta de enfermería son motivo de otro trabajo.
En este fichero de recetas existen varios campos, el campo origen define la procedencia de la receta, y tiene 4 posibilidades, diferenciando si la receta es de prescripción propia, es decir, es el médico de atención primaria quien prescribe el medicamento; prescripción ajena si la prescripción se realiza en atención especializada; urgencias si la prescripción se realiza desde algún punto de urgencias hospitalarias y no demorable si la prescripción se hace desde el equipo básico de atención primaria pero que no realiza su propio médico de cabecera.
Otros campos son: denominación del medicamento prescrito, médico prescriptor, número y fecha de las dispensaciones realizadas y precio, donde se incluía el PVP del medicamento prescrito según el Vademécum Internacional Daimón de 1993, salvo los medicamentos de nueva aparición en los que se utilizó el precio actual.
Uno de los posibles sesgos del trabajo es de selección, ya que los tres médicos participantes han sido elegidos por utilizar un sistema informático que hizo posible la recogida de datos.
Los estadísticos utilizados han sido la media para variables cuantitativas y porcentajes para variables cualitativas.
Resultados
En las consultas médicas se han realizado un total de 2.580 recetas, cuyo precio medio es de 1.415,4 ptas. (DE: 2.014,6) por receta, su mediana se sitúa en las 732 ptas. (esto significa que la mitad de las prescripciones fueron menores de 732 ptas.) y su rango es de 135-35.889 ptas.
Durante los días analizados, la media fue de 143,3 recetas/día. Existen diferencias entre los tres médicos analizados (fig. 1) en cuanto a número de prescripciones realizadas y precio medio de dichas prescripciones.
El número de recetas (fig. 2) de prescripción propia supone más de la mitad del total de prescripciones (52%, n=1.339), similar al número de prescripciones de origen ajeno (43%, n=1.112).
Encontramos diferencias en el precio medio según su procedencia (fig. 3), siendo éste mayor en el caso de las prescripciones ajenas (X=1.596 ptas.) que en las prescripciones propias (X=1.294,7 ptas.).
El gasto total acumulado fue de 3.651.912 ptas. El gasto fue de 1.774.783 ptas. para las recetas ajenas, lo que supone el 48,59% del gasto total. Las urgencias hospitalarias son el 2,79% del gasto total, 101.991 ptas.
Si unimos el gasto generado en recetas ajenas y el generado en urgencias hospitalarias, el gasto fuera del ámbito de la atención primaria es de un 51,38% del total.
Para las recetas propias el gasto total fue de 1.733.701 ptas., lo que supone el 47,47% del gasto total (fig. 4).
Discusión
En nuestro trabajo, más de la mitad del gasto total (51,38%) se origina fuera del ámbito de la atención primaria, aunque en número de recetas el porcentaje mayor es generado por atención primaria.
Esto contrasta con la sensación aparente de que somos responsables de la mayor parte del gasto farmacéutico, incluso algunos autores2 cifran esta cantidad en un 90% (razón que motivó este trabajo).
El porcentaje de recetas ajenas en nuestro estudio es del 43,1%, que unido al porcentaje de recetas de urgencias hospitalarias (3,3%), sitúan en el 46,4% el origen especializado de la prescripción, cifra superior a la encontrada por otros autores3 que estudian el origen de la prescripción en pacientes crónicos con TLD, para los que las recetas cuyo inicio fue realizado por especialistas fue del 39,9%.
En otro trabajo que analiza las prescripciones crónicas inducidas en pacientes en largo tratamiento, encuentran que el 23% es pautado por el médico de cabecera y que el 77% es inducido por el especialista hospitalario4.
Otros autores que estudian la iniciativa de la prescripción5 encuentran que de un 31,9% al 35,4% fueron generadas fuera de APS.
Nuestro precio medio por receta es claramente superior (1.415,4 ptas.) al encontrado en la bibliografía, siendo éste muy dispar, 709,8 ptas.1 y 1.230 ptas.6. La antigüedad de los trabajos encontrados hacen que exista un desfase entre nuestro precio medio y el encontrado en la bibliografía.
El Servicio de Farmacia de la Gerencia Provincial nos facilitó los datos más actualizados y que para el período de estudio se exponen en la tabla 1. Nuestro precio medio es similar al precio medio nacional y también similar al precio medio de los médicos de nuestro distrito sanitario y de nuestro centro de salud.
La diferencia de gasto farmacéutico entre médicos estudiados se puede justificar porque la Dra. M. recibe más recetas de origen ajeno que los otros dos médicos estudiados, aumentando de esta manera también su precio medio.
La diferencia encontrada en el precio medio de las recetas según su origen se explicaría porque en el ámbito hospitalario se utilizarían fármacos más novedosos y específicos, precisamente los fármacos con un crecimiento exponencial de los precios.
Este gasto farmacéutico generado fuera es imputado a la APS, sin pararse a pensar qué porcentaje de ese gasto farmacéutico es «inducido» y qué porcentaje es «propio».
El alcance de la demanda inducida por el «proveedor» ha sido intensamente estudiado, dadas sus inmediatas implicaciones. La demanda inducida por los hospitales ha motivado en todos los países del mundo desarrollado una respuesta de política sanitaria: la oferta hospitalaria ha sido establecida, o como mínimo regulada, por el Estado7.
A la hora de racionalizar el Gasto Farmacéutico, la Administración «olvida» el papel que la atención primaria tiene asignado como principal prescriptor del sistema asistencial.
Este hecho provoca en atención primaria:
Importante sobrecarga administrativa y disminución, por tanto, de un recurso escaso como es el tiempo de consulta. Algunos autores8 consideran que más del 90% de las demandas de atención primaria deberían ser demandas de actos médicos, no burocráticos.
Gran esfuerzo imaginativo que obliga intencionadamente a desprenderse de cargas burocráticas. La creación en atención primaria de consultas administrativas separadas físicamente de las asistenciales y programadas sería su máximo exponente9. El impacto de este tipo de consultas en el gasto farmacéutico no ha sido evaluado aún.
Nuestra capacidad real de racionalizar la oferta de medicamentos con criterios de calidad es aproximadamente del 50%, pues en el otro 50% la oferta de medicamentos es realizada fuera de la atención primaria.
Difícilmente podremos tener capacidad de actuación y racionalización sobre algo a lo que no tenemos acceso.
Esto nos hace pensar que se hace necesaria una extensión de los programas de garantía de calidad en la atención especializada, especialmente en la prescripción farmacéutica.
