Introducción
El desarrollo de la atención primaria en España y el alto nivel de cualificación profesional alcanzado fundamentalmente con la especialidad de medicina familiar y comunitaria (MFyC) está llevando a algunos facultativos de este medio a plantearse la necesidad de poder validar su actuación profesional con ocasión del fallecimiento de sus enfermos y conocer, en definitiva, la verdadera causa de su muerte en el medio extrahospitalario.
Como se sabe, según la Ley de Enjuiciamiento Criminal, en su artículo 340, se procederá a la autopsia judicial en los sumarios por causa de muerte violenta o sospechosa de criminalidad
Sin embargo, en general, se desconoce si existe la posibilidad real de solicitar una necropsia desde atención primaria cuando el fallecimiento se produce con motivo de una enfermedad común y, de ser así, el marco legal actual y la tramitación administrativa requerida.
En este caso, ¿es posible practicar la necropsia sin tener que acudir a la picaresca de no firmar el certificado de defunción para que el cadáver pase a ser propiedad judicial, o es factible y relativamente sencillo?
El estudio del tema en profundidad abarca diversos aspectos:
Significado, tipos y beneficios aportados por la autopsia, en general.
Estado actual de la cuestión a la luz de la información facilitada desde la Administración.
Conocimiento del marco jurídico y del procedimiento administrativo en el que se desenvuelven las autopsias clínicas.
Actuación del servicio de anatomía patológica.
Significado, tipos y beneficios de la autopsia
Etimológicamente, la palabra autopsia (del griego autos, yo mismo, y ophis, vista) significa lo mismo que el aforismo popular «ver con los propios ojos». Con ella se expresa la serie de investigaciones que se realizan sobre el cadáver del hombre y de los animales, encaminadas al estudio de las causas de la muerte. A la acepción actual que se aplica al término le corresponde mejor la denominación de necropsia, que etimológicamente significaría examen del cadáver (del griego necros, muerte)1.
Es habitual distinguir dos tipos de autopsia: la anatomopatológica (anatomoclínica) y la médico-legal. La primera estudia el cadáver para investigar la causa de la muerte, cómo los diversos órganos y tejidos se han alterado por el proceso morboso y cómo tales modificaciones anatómicas pueden haber provocado síntomas funcionales. Tiene como fin primordial el diagnóstico etiológico, patogénico, histopatológico y clínico del proceso morboso responsable de la muerte. La Ley de Autopsias Clínicas 29/1980 de 21 de junio (BOE 154 de 27-6-1980) y el Real Decreto del Ministerio de Sanidad y Consumo 2230/82 (BOE 218 de 11-9-1982), que la desarrolla, regulan su empleo y representan un avance de la medicina, puesto que suponen una inestimable ayuda para conocer la causa de la muerte con el fin de mejorar el diagnóstico y el tratamiento etiológico de la enfermedad. Representa, además, un ejemplo de solidaridad humana en la medida en que permite la colaboración, después de la muerte, al progreso de la medicina1.
La autopsia médico-legal o judicial, en cambio, es aquella en la cual se investigan lesiones o alteraciones anatomopatológicas cuyo descubrimiento o comprobación van a servir para ayudar al esclarecimiento de la causa de la muerte en un caso jurídico, para lo cual hay que revelar no sólo la razón de la muerte (que a veces puede ser de importancia secundaria), sino sobre todo si el fallecimiento ha sido debido a un crimen y, en este caso, cualquier circunstancia que permita identificar a su autor o deducir su grado de responsabilidad1.
En cuanto a las técnicas, extensión, modo de analizar los órganos, etc., no hay diferencias sustanciales entre ambos tipos de autopsias.
Diversos autores establecen unos beneficios específicos asociados con la realización de altos porcentajes de autopsias y que redundan especialmente en la práctica clínica diaria (diagnóstico, terapéuticas y cursos clínicos) y en la investigación clínica, salud pública y epidemiología2,3.
Las autopsias clínicas, según estos autores:
Desempeñan un papel crítico en el control de calidad aportando la confirmación, clarificación y corrección de los diagnósticos clínicos ante mortem.
Ayudan a descubrir enfermedades nuevas o previamente no reconocidas.
Aportan seguridad e información potencialmente crítica para miembros de la familia del difunto, permitiendo la identificación de enfermedades contagiosas, reconocimiento de alteraciones genéticas, disponibilidad potencial de órganos y paz mental asociada con el conocimiento de la causa de la muerte.
Contribuyen positivamente en la evaluación de tecnologías diagnósticas y tests.
Son una fuente indispensable de evidencia primaria o evidencia corroborativa en casos de muerte súbita, muerte sospechosa o muerte inexplicada.
Tienen un importante papel en la evaluación de la eficacia de nuevos fármacos y sus potenciales efectos adversos.
Pueden facilitar la evaluación de los efectos intencionados y no intencionados del tratamiento en áreas de nuevo desarrollo como la ingeniería genética.
Aportan información válida sobre riesgos potenciales asociados con técnicas terapéuticas específicas tales como radiaciones.
Pueden generar información que lleve a unos «cuidados de soporte» más efectivos en casos de cáncer y que puedan finalmente prolongar la supervivencia de los pacientes.
Aportan información esencial sobre manifestaciones de la enfermedad que pudieran pasar desapercibidas en vida del paciente.
Asisten en la evaluación de nuevas técnicas quirúrgicas.
Asisten en la valoración de nuevas prótesis en especialidades como cardiocirugía y cirugía ortopédica2,3.
Además, otras dos categorías pueden ser especialmente importantes en la práctica de la medicina clínica y epidemiología: las autopsias como fuente esencial de tejidos para la investigación, la enseñanza y los trasplantes y como contribución sustancial a la investigación médica y epidemiológica a través de estudios de razones de incidencia y prevalencia y testado de hipótesis para factores de riesgo en las causas de la enfermedad.
Si no se dispone de material de autopsia, la investigación sobre el envejecimiento o sobre la patogenia de las enfermedades crónicas puede ser imposible4.
Estado actual de la cuestión
Tras haber consultado con diversos gestores de atención primaria en otras tantas comunidades autónomas llegamos a la conclusión de que existe un vacío informativo, paradójico, acerca de la posibilidad real de realizar autopsias clínicas y del procedimiento exacto que se ha de seguir ante la decisión de solicitar una necropsia por parte de un facultativo de este nivel de salud.
Por ello, a continuación, describiremos la documentación necesaria para la realización de autopsias clínicas hospitalarias, aplicable, a nuestro modo de entender, a las autopsias clínicas desde la atención primaria.
Marco jurídico y procedimiento administrativo seguido en autopsias clínicas
Tras el fallecimiento del paciente de atención primaria pueden seguirse las recomendaciones de Ocón Luengo et al (1987) en cuanto a los documentos necesarios para solicitar y realizar autopsias clínicas que, debidamente cumplimentados, se enviarán siempre junto con la historia clínica y epicrisis al departamento de anatomía patológica5:
1. Dado que el paciente, en nuestro supuesto (atención primaria), ha fallecido en su domicilio, no tiene objeto la cumplimentación del «Documento de Autorización» para la realización de exploraciones y tratamientos médicos o quirúrgicos oportunos que a su ingreso en el hospital todo enfermo debiera firmar. Sin embargo, es importante que una parte de aquel documento con entidad propia: el «Certificado de autorización de estudio necrópsico» («la autorización») sea debidamente cumplimentado, contemplándose, en su caso, las limitaciones que se estimen oportunas para el estudio (p. ejemplo, no abrir cráneo, etc.). El médico de atención primaria sería el responsable, por interés científico-social, de obtener dicha autorización. El Real Decreto 2230/82, explícitamente señala (artículo 5º, párrafo 2º): «Los pacientes fallecidos, que por sí mismos o a través de su cónyuge o familiar en primer grado, no hubiesen manifestado su oposición al procedimiento podrán ser sometidos a un estudio autópsico. Se considerará que no existe dicha oposición cuando no conste en el "Libro de voluntades" (que existirá en Admisión) y tampoco se haya manifestado por el cónyuge y familiares en primer grado dentro de las cuatro horas siguientes al fallecimiento». Como se observará la ley se refiere a las autopsias clínicas hospitalarias. Sin embargo, la Ley de Autopsias Clínicas de 21-6-1980 establece en su artículo 1º, párrafo 2º que «...en ciertas circunstancias, podrán organizarse "centros regionales de patología" adscritos a un hospital regional, en los que se centralicen las funciones en esta materia de una cierta área geográfica, con el objetivo de obtener ventajas económicas y científicas de la concentración en un solo centro de múltiples recursos». Además, en el artículo 2º, párrafo 1º se establece que: «Se arbitrarán los medios para que la realización de los estudios autópsicos y el traslado de cadáveres, si procediere, no sea en ningún caso gravoso para la familia del fallecido», y así mismo en el 2º párrafo del mismo artículo consta que «por ley se arbitrarán los medios para la adecuada finaciación del traslado de cadáveres cuando así proceda».
En lo que se refiere a la financiación del traslado de los cadáveres y a todo el proceso de la autopsia, el artículo 4º, párrafo 2º del Real Decreto 2230/82 explicita que «el coste de dichos estudios y traslados se realizará con cargo a los presupuestos de los hospitales o centros a que se refiere el artículo 1º de dicho Real Decreto».
La interpretación sintética de todo ello es que los hospitales comarcales y sus servicios de anatomía patológica serían los centros a que se refiere la ley. Estos centros, a su vez, correrían con los gastos de financiación derivados de la autopsia y traslado del cadáver.
2. Cumplimentar el «Certificado de muerte cierta»: en él, el médico de atención primaria debería certificar la muerte cierta del paciente, especificando día y hora. Como su nombre indica, no se trata del «Certificado o parte de Defunción» sino de una certificación o diagnóstico de la muerte positivamente, en función de los signos de muerte cierta. El extinguido Cuerpo de Médicos del Registro Civil tenía como una de sus misiones reconocer los cadáveres de los sujetos fallecidos, comprobando los signos de muerte cierta y ratificando el parte de defunción expedido por el médico que asistió a la enfermedad causante del fallecimiento. Dicha función, actualmente realizada por el Cuerpo Nacional de Médicos Forenses adscritos al Registro Civil, no excluye la realización, en caso de discrepancia, duda o sospecha, de una autopsia, médico legal en este caso6.
Posteriomente, y a la luz del «Informe Anatomopatológico Final», debiera cumplimentarse el «Certificado de Defunción». La Ley de Autopsias Clínicas, además, en el artículo 3º, párrafo 1º, señala que: «El informe de la autopsia, remitido por el servicio de anatomía patológica al médico de cabecera o, en su caso, al jefe del servicio correspondiente, servirá para extender el certificado médico del fallecimiento, que deberá reunir los requisitos legalmente establecidos al efecto».
3. Cumplimentar el documento de «Petición de estudio anatomoclínico».
4. Avisar al departamento de anatomía patológica (o a la centralita del hospital, si hubiera que llamar al anatomopatólogo de guardia).
Actuación del departamento de anatomía patológica
Una vez realizada la evisceración y preparación del cadáver (en un máximo de dos horas) éste será transferido a los familiares. Se garantiza a los familiares por ley que no se desfigurará de modo manifiesto el cadáver y no se comercializarán las vísceras (artículo 3º, párrafo 2º).
En las veinticuatro horas siguientes a la realización de la necropsia, se efectuará la demostración anatomoclínica en la sala de necropsias. El departamento de anatomía patológica comunicará al médico de atención primaria el momento de la demostración. Entonces se emitirá verbalmente (y posteriormente por escrito) un diagnóstico macroscópico provisional que se incluirá en la historia clínica.
El Departamento de anatomía patológica se responsabilizará del envío de la historia clínica junto con los documentos correspondientes a la necropsia al centro de salud de procedencia del fallecido.
Posteriormente se emitirá un «Informe Final Anatomopatológico» con correlación anatomoclínica, explícitamente recogida en la ley (artículo 4º, epígrafe 2º). En la citada Ley de Autopsias Clínicas, en su artículo 2º, párrafo 3º queda claro que: «El servicio de anatomía patológica que realice la autopsia emitirá un informe, a efectos de inhumación, al médico de cabecera o jefe de servicio del que proceda el autopsiado y mantendrá el protocolo de ésta a disposición de los citados, de la dirección del centro que haya solicitado la autopsia o de la del centro donde se haya practicado».
Cuando los familiares lo soliciten expresamente tendrán derecho, amparándose en el Real Decreto 2230/80, a obtener el «Informe Final» con los resultados de la necropsia, siendo deseable que éste lo realice el médico que la ha solicitado.
Discusión
Nuestra respuesta a la pregunta: «¿autopsia en atención primaria?» es, taxativamente, «sí». Las razones, además de las anteriormente referidas, pueden resumirse en estas tres7,8:
Información específica sobre la naturaleza de la enfermedad y la causa del fallecimiento del individuo.
Contribución al conocimiento médico.
Datos estadísticos, siendo, además, uno de los más importantes instrumentos en la valoración de la calidad asistencial.
Si queremos que nuestro sistema sanitario sea efectivo, debe contar como requisito imprescindible con una atención primaria de calidad. Para ello, el médico de cabecera ha de poseer una sólida formación en asistencia comunitaria, y debe tener la oportunidad de aplicar en profundidad sus conocimientos en el campo real que suponen los pacientes de una consulta de atención primaria. Y no tan sólo identificando problemas, diagnosticando y tratando enfermedades, sino también evaluando y contrastando su actuación profesional. En definitiva, practicando una buena ciencia médica. «Los hospitales no son el único lugar donde puede aprenderse o practicarse buena medicina clínica apunta acertadamente Tudor (1984) porque los hospitales contemplan sólo una parte (aunque sea importante) del proceso de enfermar o de mantenerse sano.»9
Si el médico de cabecera está integrado en la sociedad en la que se desenvuelve profesionalmente y tiende al modelo biopsicosocial de actuación médica, sin duda desarrollará actividades de educación sanitaria «delicadas», entre las que se incluirá la preparación de la familia ante el evento de la muerte de uno de sus miembros, desde los aspectos psicológicos del duelo hasta el planteamiento de la necesidad científica de la autopsia, siendo, por lo tanto, la persona idónea para tal fin.
De esta manera, el médico de atención primaria podrá estar más motivado y el beneficio alcanzado redundará en ambos sentidos, hacia él mismo y hacia el sistema donde trabaja.
Para concluir, no basta con responder afirmativamente a la cuestión planteada «¿autopsia en atención primaria?», sino establecer de forma precisa el «¿cómo?», es decir, los cauces para llevarla a cabo de forma accesible a todos los facultativos de atención primaria, tarea que requerirá su estudio y desarrollo por las administraciones sanitarias.
