Objetivo. Evidenciar diferencias en las incapacidades laborales transitorias (ILT) expedidas por ambos modelos de atención primaria: modelo nuevo (MN) y modelo tradicional (MT) e identificar posibles factores condicionantes.
Diseño. Estudio observacional descriptivo transversal.
Emplazamiento. Dos zonas básicas de salud. Área 11. Madrid.
Pacientes y otros participantes. Durante 1992, 31 médicos generales emitieron 3.508 ILT.
Mediciones y resultados. Las variables de pacientes recogidas de ficha P-14 de las Inspecciones Médicas son: edad, sexo, diagnóstico y duración. Respecto a profesionales: edad, sexo, aspectos laborales y de formación. No se observan diferencias en el volumen de ILT emitidas por cada modelo ni en las características de los pacientes; sí existen en no cumplimentar el diagnóstico y en su distribución; también en la duración de los procesos, acentuándose en los episodios más largos. Las características de los usuarios son similares, no así las de los profesionales. Mediante análisis multivariante se confirma la correlación lógica entre las variables relativas a los profesionales, pudiéndose simplificar el perfil en el MN como médicos más jóvenes y con formación en medicina familiar y comunitaria. Eliminando la posible influencia de edad y formación, las diferencias en duración no resultan significativas.
Conclusiones. En nuestro estudio, las diferencias encontradas en la duración de ILT podrían achacarse a características inherentes al modelo de atención.
Introducción
Se define la incapacidad laboral transitoria (ILT) como aquella situación en la que se encuentra el trabajador que no puede realizar su actividad profesional por razón de enfermedad común o accidente no laboral, durante un período de tiempo determinado, así como las bajas maternales.
La Ley 42/19941 en su artículo 32 modifica este concepto que pasa a denominarse «incapacidad temporal». Éste incluye la enfermedad común o profesional y el accidente, sea o no de trabajo, desligándose de éste el descanso por maternidad como concepto diferente.
No obstante, dado que en el momento de realizarse el estudio no se había promulgado la mencionada ley, hemos optado por mantener la anterior denominación de ILT.
Nuestro Sistema de Seguridad Social garantiza el derecho a recibir una prestación económica mientras dure esta situación. Su control corresponde al INSALUD2-4. Esta responsabilidad recae, de manera fundamental, en el médico general o de familia5 que debe dedicar a esta actividad una fracción importante de su labor asistencial.
El soporte administrativo que acredita la situación de ILT son los partes de alta y baja (P-9) y los partes de confirmación de enfermedad (P-9-1). A las Inspecciones Médicas del INSALUD corresponde su control, trasladando la información a otro modelo (P-14). Aunque su diseño responde a fines fundamentalmente administrativos y serían convenientes modificaciones para enriquecerlos con fines epidemiológicos6, últimamente se han considerado como un sistema de registro de utilidad potencial en atención primaria7.
En los últimos años se ha incrementado su explotación con distintos objetivos8. Además de describirse sus características en términos generales9-13, se ha analizado con diversos enfoques la validez y fiabilidad de la información en ellos recogida14-16, se ha utilizado para analizar el estado de salud de la comunidad17 y distintos colectivos profesionales18-20, se han caracterizado algunas enfermedades21, tratado de establecer estándares22, analizado como parte del proceso asistencial5, estudiado su repercusión económica23, etc.
Se han identificado diversos factores, que influyen en las características de estos procesos, bien inherentes a los usuarios o relativos a los profesionales18,24.
Por otro lado, en 1984 con el Decreto de Estructuras Básicas de Salud25, se inicia la reforma de atención primaria que se ha ido afianzando en estos años, y que también pudiera influir en una práctica diferente. Consecuencia de ello es la coexistencia de dos modelos de atención primaria, el clásico, de cupo, también conocido como modelo tradicional (MT) y el que responde a esta reforma, de equipos de atención primaria o modelo nuevo (MN).
El incremento del coste social de la prestación por ILT durante los últimos años y la evolución de sus indicadores han llevado al INSALUD a implementar medidas correctoras26 y elaborar un estándar de duración para diferentes enfermedades27.
De toda la bibliografía consultada, únicamente en un artículo28 se trata de evaluar la repercusión que la reforma de la atención primaria pudiera haber tenido sobre la gestión y control de la ILT, como un parámetro más de evaluación de la calidad asistencial.
El trabajo se plantea los siguientes objetivos:
Evidenciar si existen diferencias en alguna característica de los episodios de ILT expedidos, por cada modelo de atención primaria.
En caso de existir, tratar de identificar posibles factores que expliquen o justifiquen estas diferencias.
Material y método
El estudio se realiza sobre el total de altas de ILT emitidas durante el año 1992 por todos los médicos generales en dos zonas básicas de salud del distrito sanitario de Usera, correspondiente al Área 11 de Salud de la Comunidad de Madrid29.
La población que engloban es de 46.775 habitantes de los que se incluirían como población potencialmente activa (15-64 años) 32.506 personas30.
En la zona de estudio coexisten los dos modelos de atención primaria desde el inicio de la reforma. Ésta es prestada por 31 médicos generales (17 MT y 14 MN), ubicados en tres centros.
Los datos utilizados, referentes a los episodios de ILT, se recogieron a partir de las fichas P-14 en las Inspecciones Médicas correspondientes, siendo las variables analizadas en este estudio: edad, sexo, fechas de baja y alta, y diagnóstico que motivó la incapacidad. Respecto a los médicos: edad, sexo, especialidad (licenciado o especialista), años desde la licenciatura, tipo de formación (MIR, no MIR), tipo de contrato (propietario, interino, suplente), y antigüedad en la plaza (datos facilitados por la Dirección Médica de Atención Primaria). Ambos grupos de variables se relacionaron a través de la clave médica.
La codificación de las distintas variables se realizó de forma centralizada por un especialista en medicina familiar y comunitaria, utilizándose para los diagnósticos la Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención Primaria 2-Definida (CIPSAP-2-Def.) de la WONCA31, cuya utilidad para este tipo de estudios se ha visto demostrada por distintos autores8,32.
Una vez codificadas, las variables se registraron en una base de datos para ser explotada posteriormente con el paquete estadístico SPSS33 aplicando los tests: t de Student, Z para comparación de proporciones, ji al cuadrado, análisis de correlación, test de Kolmogorov y análisis discriminante multivariante.
Resultados
El total de altas de ILT emitidas por los 31 facultativos durante el año 1992 fue de 3.508. Se eliminaron 64 episodios que superaban los 549 días de duración y que correspondían, por tanto, a situaciones de invalidez provisional; de esta forma, se utilizaron 3.444 ILT, distribuidas según modelos tal y como se refleja en la tabla 1.
La media de altas/médico/año (tabla 1) no demuestra diferencias significativas entre modelos, si bien presenta una amplia variabilidad con un intervalo entre 60 y 276 ILT/médico/año.
La incidencia anual de ILT (número de ILT/activos x 100) resultó idéntica, no obstante se presenta una gran variabilidad por cupos similar en ambos modelos, oscilando entre un 8% y un 29% en el MT y entre un 8% y un 32% en el MN. Esto nos confirma que el número de ILT según el volumen de activos asignados entre modelos de atención primaria es similar, aunque hay una gran variabilidad en función del profesional (tabla 1).
En cuanto a las características demográficas de los pacientes, son similares según el modelo de asistencia. La distribución por sexos corresponde a un 65% y 64% de varones, y la edad media es de 33,9 ± 13,1 y de 35,2 ± 13,2 en el MT y MN, respectivamente.
La variable diagnóstico presenta diferencias significativas en el porcentaje de diagnósticos no cumplimentados, un 3,1% en el MT y un 2% en el MN (p<0,05).
La distribución de las ILT por secciones diagnósticas se refleja en la tabla 2. Las primeras secciones (aparato respiratorio, traumatismos y enfermedades del tejido conjuntivo) se distribuyen de forma análoga en ambos modelos. Únicamente se detectan diferencias significativas en las correspondientes a la clasificación suplementaria, trastornos mentales y enfermedades endocrinas y metabólicas (tabla 2).
Las 15 primeras categorías diagnósticas agrupan alrededor del 55% del total de episodios. Sólo se detectan diferencias significativas en las correspondientes a procedimientos médicos/quirúrgicos sin diagnóstico e Influenza sin neumonía que aparecen con mayor frecuencia en el MT y los trastornos depresivos mayor en el MN (tabla 3).
La media de duración global de las ILT es de 44,7 ± 79,09 días, siendo superior en el MT (tabla 4). La mediana de duración resulta también discretamente superior en el MT frente al MN (17 frente a 15 días). Según modelo y secciones diagnósticas se observa tendencia a una mayor duración de estos episodios en el MT en todas las secciones, diferencia que se hace significativa en los trastornos mentales y enfermedades del tejido conjuntivo y musculosquelético, así como para el total de diagnósticos (seleccionamos las 8 primeras secciones diagnósticas en razón al volumen necesario para el análisis comparativo y que engloban casi el 90% de los episodios; tabla 4).
Dada la gran variabilidad en el comportamiento del parámetro se estableció la distribución en percentiles según secciones diagnósticas, observándose que la diferencia entre modelos se acentúa a partir del percentil 50 y se incrementa en los percentiles superiores (conforme aumenta la duración), permaneciendo más uniforme únicamente en enfermedades del aparato respiratorio (tabla 5; fig. 1).
Observadas diferencias entre modelos nos planteamos profundizar en algunos posibles factores que pudieran explicarlas, inherentes a los usuarios o relativos a los profesionales.
Factores inherentes a los usuarios
La comparación de las muestras de pacientes en ambos modelos demuestra que son homogéneas en lo referente a sus características demográficas, edad y sexo. Otros factores como el nivel socioeconómico, laboral, cultural, etc. (influyentes según otros autores) se asumen como no condicionantes en nuestro caso, al proceder ambas muestras del mismo ámbito geográfico en el que la población se encuentra distribuida de forma homogénea según los datos demográficos disponibles.
Factores inherentes al sistema sanitario, en concreto los relacionados con los profesionales
Las características de los profesionales demuestran un diferente perfil según el modelo en el que prestan asistencia: en el MN son en general médicos más jóvenes, hay mayor número de especialistas y con plaza en propiedad, y llevan trabajando menos años en esa plaza. En cuanto a su distribución por sexos es similar en ambos modelos (tabla 1).
Evidenciadas diferencias en los perfiles de los profesionales de ambos modelos que pudieran condicionar las diferencias existentes, se realizó primeramente un análisis multivariante de tipo discriminante. Se incluyeron todas las variables relativas a los profesionales con el fin de valorar si alguna o algunas de ellas pudieran ser determinantes de las diferencias entre modelos.
Aunque parece ser obvio, la matriz de correlación confirma la alta interrelación lógica entre varias de ellas, en concreto entre la edad del profesional con el tiempo transcurrido desde su licenciatura (r = 0,75), tipo de contrato (r = -0,62) y tiempo trabajado (r = 0,63). Utilizando la metodología de selección de variables paso a paso (stepwise) y un nivel de significación de 0,01, el orden de entrada de las variables en la función discriminante es: a) formación; b) edad; c) años desde la licenciatura; d) especialidad; e) tipo de contrato; f) sexo. Sin embargo, en ninguna de ellas el índice de Wilks'Lambda alcanza significación.
Dada la fuerte relación entre las características de los profesionales, el perfil de éstos puede quedar resumido con las variables edad y tipo de formación (excluyendo el resto de variables por su alta correlación).
A pesar de la falta de significación de estas dos variables en el análisis multivariante, sí se manifiestan diferencias entre los distintos valores de éstas y la duración de los episodios de ILT (resultados significativos según otros autores), por lo que profundizaremos en ello mediante análisis bivariantes.
Se divide a los profesionales de ambos modelos en dos grupos según la edad (<40 y >=40 años), resultando significativa la diferencia en el grupo de menores de 40 años (43,8% en el MT y 87,6% en el MN; p<0,001).
Tratando de eliminar el factor edad, en el primer análisis comparativo seleccionamos únicamente los profesionales menores de 40 años de ambos modelos, resultando más larga la duración de los episodios (p<0,01) en el MT (49,6 ± 83,5 días) frente al MN (37,1 ± 63,3 días).
Posteriormente, tratando de eliminar en este caso el factor modelo, se realiza un análisis comparativo de la duración de los procesos en función de la edad del profesional dentro del modelo tradicional (en el que el volumen de <40 y >=40 años es similar), resultando que si bien son más largos los episodios emitidos por los médicos de >=40 años (53,5 ± 6 días frente a 45,8 ± 7,4 días) esta diferencia no resulta significativa. No se realiza este análisis en el MN debido al escaso número de profesionales de >=40 años.
Para analizar la posible influencia de la formación de los profesionales, independientemente del modelo y la edad, se realiza un análisis comparativo de la duración de ILT dentro del MN, considerando sólo a los profesionales de menos de 40 años, en función de haber realizado o no la residencia en medicina familiar y comunitaria. No se manifiestan diferencias significativas entre ambos grupos (37,9 ± 66,8 y 35,9 ± 65,9 días, respectivamente). Este análisis no se realizó en el MT por la inexistencia de especialistas vía MIR.
Discusión
A partir de los resultados, se obvian las posibles diferencias inherentes a los factores de los usuarios (descritas por otros autores9-13), dada la homogeneidad de las muestras. Sin embargo se evidencian diferencias con respecto al grado de cumplimentación y hábito diagnóstico, duración de los episodios de ILT, así como en el perfil de los profesionales entre los dos modelos de atención primaria.
La diferencia en el hábito diagnóstico podría sugerir una mayor sensibilidad en el MN por los trastornos mentales, en particular por las depresiones.
Por otro lado, la sobrerrepresentación de la clasificación suplementaria en el MT a expensas de los procedimientos médico-quirúrgicos sin diagnóstico traduciría, unido a la diferencia significativa en el hecho de no cumplimentar éste, una menor motivación o preocupación por la calidad de los registros.
El MT presenta episodios de ILT de mayor duración, especialmente en aquéllos más largos o aquellos procesos de potencial mayor duración en que las diferencias se hacen significativas. Estas diferencias no parecen ser atribuibles a características dependientes de los usuarios en nuestro estudio al distribuirse de forma homogénea en los dos modelos. Se ha tratado de cuantificar si éstas pudieran ser debidas a las características de los profesionales o a las características intrínsecas del propio modelo.
Respecto a la edad del profesional se evidencia una correlación positiva entre mayor edad y mayor duración del proceso, lo cual podría explicarnos per se las diferencias encontradas24. Sin embargo, al anular el efecto del factor edad persisten las diferencias entre modelos. Al no observarse diferencias dentro del mismo modelo en relación con la formación de posgrado, no parece ser un factor influyente en estas diferencias.
En consecuencia, puede concluirse que en nuestro caso las diferencias existentes en la duración de los procesos de ILT entre modelos de atención primaria sería atribuible a las características del propio modelo y que el nuevo modelo de atención primaria gestionaría y controlaría mejor los procesos de ILT.
No obstante, dadas las limitaciones del estudio, el volumen de médicos y la homogeneidad de sus características, sería necesario profundizar en este tema para confirmar este comportamiento.
La creciente preocupación social que el absentismo laboral está despertando hace necesario profundizar en todos los factores condicionantes de la duración de la ILT y elaborar un estándar correcto que permita su mejor control. Monitorizar estos parámetros puede ser útil como un instrumento más para el control de calidad de la asistencia sanitaria.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboración y todas las facilidades otorgadas por las Inspecciones Médicas de los distritos de Villaverde y Usera de Madrid; también agradecemos a la Dirección de Atención Primaria del Área 11 de Salud de la Comunidad de Madrid la información facilitada sobre las características de los profesionales.
