Sr. Director: Hemos leído con gran interés la magnífica revisión de la guía GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) firmada por Llauger y Naberan que recientemente ha publicado su Revista1. Es meritorio el esfuerzo de síntesis realizado por los autores a la hora de resaltar los aspectos más relevantes de un documento que describe el consenso internacional sobre la definición, clasificación, manejo y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y que en su formato reducido consta de más de 20 páginas2. Sin embargo, el lector interesado por esta enfermedad quizá puede apreciar la falta de algún comentario que aproxime la guía al entorno en el que habitualmente se desarrolla nuestra asistencia.
Como exponen Llauger y Naberan, el estudio IBERPOC demostró que la EPOC es una situación clínica frecuente en España y que presenta una gran variabilidad geográfica en cuanto a su diagnóstico y tratamiento3. A tenor de estos datos y de que gran parte de sus repercusiones sociosanitarias recaen sobre la atención primaria, es evidente que el médico de familia debe ser no sólo «sensible» a una enfermedad tan prevalente, sino también «específico» en cuanto a su manejo. Por ello, coincidimos con los autores en que iniciativas autóctonas como las de la SEPAR/semFYC pueden ayudar a conseguirlo4.
La guía internacional aborda la EPOC desde una perspectiva más globalizadora. La definición recoge conceptos clásicos, como la limitación progresiva y parcialmente reversible del flujo aéreo, pero omite la respuesta inflamatoria al humo del tabaco como principal factor de riesgo. En nuestro entorno, no cabe la menor duda, el enunciado debe incluir el tabaquismo con la relevancia que le corresponde. Así, en presencia del antecedente y una sintomatología sugestiva (tos crónica), la espirometría sería obligatoria con el fin de detectar la enfermedad de manera temprana. En este mismo sentido, la propuesta GOLD introduce un grupo de riesgo (estadio 0) constituido por los sujetos que, sin tener la enfermedad, presentan una mayor probabilidad de desarrollarla. Sin embargo, el criterio empleado no consigue identificar con exactitud a los individuos más expuestos, de forma que el antecedente de hábito tabáquico seguiría siendo el mejor predictor de EPOC futura5. Además, para la descripción de los otros estadios incorpora características clínicas, no siempre paralelas a las espirométricas. Aun admitiendo que la nueva clasificación es válida desde un punto de vista epidemiológico y organizativo, en la práctica seguramente es más útil la que en su día formuló la British Thoracic Society6. Según la guía británica, el diagnóstico y la gravedad sólo se basan en el porcentaje respecto al valor referencia del FEV1 (volumen espiratorio forzado medido en el primer segundo) obtenido a partir de una espirometría forzada, técnica que obligatoriamente debe estar a disposición del profesional de atención primaria. No son ya válidos anacrónicos argumentos de capacitación en la realización e interpretación de la prueba.
Respecto a los objetivos del tratamiento, se incorporan pocos cambios a los clásicamente descritos6. La introducción de fármacos deberá ser secuencial y acorde con la gravedad de la enfermedad. Los broncodilatadores cobran un papel relevante, ya sea en monoterapia o en combinación, pero la elección del tratamiento farmacológico dependerá de la disponibilidad y la respuesta clínica. Teniendo en cuenta los principios y presentaciones disponibles en nuestro entorno, quizá debamos priorizar los inhaladores que, siendo igualmente efectivos, faciliten la técnica, mejoren el cumplimiento y ofrezcan mayor comodidad al paciente4. En cambio, las directrices para el empleo de corticoides son precisas y se limitan a los pacientes con más síntomas y un mayor deterioro (FEV1 < 50%) pese a recibir dosis máximas de varios broncodilatadores, evitando el empleo prolongado de las formas sistémicas. Respecto a otras opciones terapéuticas, como los mucolíticos, las sustancias antioxidantes, los inmunorreguladores o los antibióticos de forma profiláctica, aún no se dispone de evidencias que aconsejen un uso generalizado. Como contrapartida, los programas de entrenamiento y rehabilitación, alternativas mucho menos populares, pueden aportar significativas mejoras en cualquier estadio de la enfermedad.
Por último, en el terreno de las actividades preventivas, la vacunación antigripal se recomienda de forma sistemática; no así la antineumocócica que, según la guía, adolece de resultados concluyentes, a pesar de lo cual se sigue indicando sistemáticamente en nuestro país.
