Objetivo. Evaluar si los criterios clínicos reumatológicos establecidos para el diagnóstico de gonartrosis son válidos en atención primaria (AP) y si es posible prescindir de los criterios de laboratorio y radiológicos.
Diseño. Estudio descriptivo de la concordancia entre el diagnóstico exclusivamente clínico con el diagnóstico clínico, de laboratorio y radiológico realizado según los criterios de la American Rheumatism Association (ARA).
Ámbito del estudio. Población del área de salud de Talavera de la Reina (Toledo).
Sujetos. Pacientes con dolor no referido de una o ambas rodillas en el mes previo, independientemente de sus características, duración o periodicidad.
Mediciones y resultados. Se aplicaron a la muestra (n=100) los criterios clínicos diagnósticos de gonartrosis de la ARA y de R.D. Altman, y se compararon con el diagnóstico obtenido considerando criterios clínicos, analíticos y radiológicos (diagnóstico de referencia).
Se realizó diagnóstico clínico de gonartrosis según los criterios de la ARA en el 93% de los casos, según Altman en un 86% y empleando el de referencia en un 87%. La sensibilidad y el valor predictivo positivo obtenidos aplicando ambos criterios clínicos son altos; sin embargo, nos encontramos ante especificidades muy bajas.
Conclusiones. Los criterios clínicos existentes pueden ser aplicados en AP, aunque tienen baja especificidad. Pueden ser necesarios nuevos criterios clínicos que mejoren la especificidad y el manejo de estos pacientes en AP, evitando la realización de técnicas y exploraciones innecesarias.
Introducción
El aumento de la esperanza de vida ha hecho que la artrosis sea una de las enfermedades más comunes e incapacitantes de la sociedad actual1.
La combinación más utilizada para su diagnóstico es la de criterios clínicos y radiológicos2 aunque, frecuentemente, existe una discordancia considerable entre los cambios estructurales y la evolución clínica: pacientes con una destrucción estructural importante pueden permanecer asintomáticos o presentar clínica escasa y, a la inversa, solemos atribuir a la artrosis una serie de síntomas vagos e inespecíficos por el solo hecho de estar acompañados de una radiología positiva. Para muchos, la radiología simple continúa siendo la mejor forma de evaluación; sin embargo, omite las consecuencias biológicas del proceso (sintomatología e incapacidad).
El INSALUD, en la revisión sobre las pautas de actuación de atención primaria (AP) en la artrosis de rodilla, considera que las radiografías anteroposterior y lateral en carga de ambas rodillas son de ayuda diagnóstica, mientras que no es necesario solicitar series hemáticas, VSG, PCR, bioquímica elemental, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares ni antiestreptolisina.
Estamos, pues, ante un proceso con un importante impacto económico, además de social, ya que a su frecuencia, incapacidad generada y repercusión en el aumento del uso de los servicios sanitarios, podríamos añadir la realización de pruebas diagnósticas innecesarias.
El objetivo de este estudio es evaluar si los criterios clínicos reumatológicos establecidos para el diagnóstico de gonartrosis pueden ser utilizados en AP, permitiéndonos prescindir de pruebas complementarias.
Material y métodos
Se trata de un estudio de validación de una prueba diagnóstica (diagnóstico clínico de gonartrosis), tomando como prueba de referencia los criterios clínicos, analíticos y radiológicos propuestos por Altman, el cual establece el diagnóstico de gonartrosis si:
1. Dolor de rodilla y osteofitos, o:
2. Dolor de rodilla y líquido sinovial claro, viscoso y con más de 2.000 cél/µl (sustituible por edad >=40 años), rigidez matutina ¾30 min y crepitación.
Incluimos, en orden sucesivo a partir de la fecha de inicio en junio de 1997, a todos aquellos pacientes que hasta completar la muestra de 100 individuos acudieron por primera vez a la consulta de reumatología del área de salud perteneciente a Talavera de la Reina, derivados desde AP y/o demandando asistencia por dolor no referido de una o ambas rodillas en el mes previo, independientemente de las características, duración o periodicidad de dicho dolor.
Solicitamos su consentimiento para la inclusión y les informamos de las pruebas complementarias a las que serían sometidos.
A cada uno de los sujetos se le aplicó el siguiente protocolo:
1. Anamnesis y exploración física, incluyendo edad, tiempo de duración (en minutos) de la rigidez matutina, crepitación a la movilización activa, engrosamiento y dolor óseo a la palpación y aumento de la temperatura local. Estos datos fueron sometidos a los criterios de la American Rheumatism Association (ARA) y de R.D. Altman (tabla 1), obteniéndose 2 diagnósticos iniciales basados sólo en la anamnesis y exploración física.
2. Pruebas analíticas complementarias: velocidad de sedimentación globular (VSG), factor reumatoide (FR) y, en caso de que se objetivase por la exploración física la presencia de líquido sinovial (LS), se analizó la apariencia, viscosidad y celularidad del mismo. Se consideraron criterios para la clasificación del dolor de rodilla como gonartrosis los siguientes valores: VSG<40 mm/h, FR negativo y ausencia de LS o LS claro, viscoso y con <2.000 células/µl.
3. Radiografía anteroposterior y lateral en carga de ambas rodillas, valorando la presencia o ausencia de osteofitos.
Con los resultados de las pruebas analíticas y radiografía se emitió, de manera ciega, el diagnóstico considerado como referencia.
Análisis de resultados
Mediante tablas de contingencia se analizó la sensibilidad (S), especificidad (E) y valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de cada uno de los diagnósticos iniciales basados sólo en anamnesis y exploración (criterios de la ARA y de Altman), respecto al diagnóstico clínico, de laboratorio y radiológico tomado como referencia, calculándose los intervalos de confianza del 95%.
Resultados
La edad media fue de 61,9 años (29-87), recogiéndose en la tabla 2 su distribución por sexo y edad.
Se practicó artrocentesis por vía lateral en un 18% de los casos, en los cuales la exploración manifestó la presencia de derrame articular.
Las diferentes etiologías del dolor de rodilla detectadas en el presente trabajo figuran en la tabla 3.
Se realizó diagnóstico clínico de gonartrosis según los criterios de la ARA en un 93% de los casos y según Altman en un 86%. Empleando el de referencia, se diagnosticó gonartrosis en un 87%. La sensibilidad y el valor predictivo positivo obtenidos aplicando ambos criterios clínicos son altos (S=99% y VPP=0,92 con los criterios de la ARA, y S=94% y VPP=0,95 con los de Altman); sin embargo, nos encontramos ante especificidades muy bajas (46% y 69%, respectivamente). En la tabla 4 comparamos los resultados, en cuanto a sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo, de aplicar cada uno de los 2 criterios clínicos en el diagnóstico, respecto al de referencia.
Discusión
Los criterios clínicos reumatológicos empleados para el diagnóstico de gonartrosis son de fácil aplicación en AP, no exigiendo otras habilidades que la realización de una anamnesis y exploración dirigidas a dicho diagnóstico, sin olvidar, por otra parte, la inspección y exploración de otras articulaciones (dolor referido), así como aquellos signos que hagan sospechar patología extraarticular. La elección de los criterios clínicos, analíticos y radiológicos propuestos por Altman, para tomarlos como diagnóstico de referencia, se basó en su mayor sensibilidad y especificidad3 y en haber sido correlacionados en otros trabajos con hallazgos artroscópicos4.
Nuestros resultados indican que los criterios clínicos, tanto los de la ARA5 como los de Altman3,6, diagnostican la mayoría de las gonartrosis; sin embargo, también hemos de tener en cuenta, por las implicaciones que tiene, que realizamos un sobrediagnóstico, es decir, catalogamos, y trataremos, por tanto, como artrosis de rodilla procesos que, desde el punto de vista radiológico no lo son (falsos positivos). Pensamos que parte de este sobrediagnóstico puede responder a la evolución natural de la enfermedad: desde la degeneración del cartílago por acción enzimática, que conduce a la superhidratación de la matriz, dilaceración de las fibras de colágeno y a la presentación de fisuras ultramicroscópicas, hasta que, en una última fase, el hueso subcondral se vuelve frágil y surgen soluciones de continuidad, quistes de detritus, eburneización del hueso subcondral y osteofitos y la artrosis se hace visible radiológicamente, hay un espacio de tiempo en que el dolor articular, independientemente de factores psicológicos, puede estar presente como única manifestación, siendo el seguimiento del proceso el que confirme una sospecha clínica todavía no constatable por la imagen.
También hay que señalar que el sobrediagnóstico clínico es mayor en el caso de emplear los criterios de Altman, siendo la edad el único que difiere en la forma de considerarlo (diagnostica gonartrosis a partir de los 38 años, inclusive, mientras que para la ARA tienen que ser mayores de 50 años), por lo que ésta puede ser una de las posibles causas, confirmada por la epidemiología: crecimiento aritmético hasta los 50-55 años y geométrico a partir de esta edad7.
Al enfrentar los diagnósticos clínicos con el diagnóstico de referencia, son los criterios de la ARA los que mejor delimitan la existencia o ausencia de enfermedad artrósica de rodilla y con una mayor sensibilidad, si bien presentan la limitación de una especificidad demasiado baja. Pensamos que, al ser la presencia de osteofitos el único criterio radiológico de gonartrosis que se considera en el algoritmo de referencia de Altman, no han sido diagnosticados como gonartrosis todos aquellos casos que, aun teniendo otros signos (estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral, geodas), careciesen de osteofitos. Esto, sin duda, ha incidido en un menor número de diagnósticos radiológicos y finales de gonartrosis, sin olvidar que, como hemos dicho al principio, existe una importante discordancia clinicorradiológica, objetivándose únicamente una clínica compatible, que explicaría la disminución de la especificidad.
En este último punto, nuestro trabajo es contradictorio con otros autores2, que encuentran que los criterios radiológicos tienden a sobreestimar la prevalencia de la enfermedad artrósica. Probablemente esté también en relación con utilizar únicamente la presencia de osteofitos como criterio diagnóstico.
Así pues, podríamos utilizar los criterios clínicos de la ARA frente a los propuestos por Altman para el diagnóstico de gonartrosis, pero sería necesario aportar criterios que mejorasen la especificidad en el ámbito de la AP, permitiendo un adecuado manejo de los pacientes y evitando la realización de técnicas y exploraciones innecesarias.
Como mencionamos en la introducción, el INSALUD considera que las radiografías anteroposterior y lateral en carga de ambas rodillas son de ayuda diagnóstica. Pensamos que, dado el curso natural de la enfermedad, una clínica compatible con una ausencia de datos de imagen, no deben hacernos desestimar la posibilidad de gonartrosis, que puede hacerse visible con el tiempo. Su utilidad en una primera valoración podría estar orientada a descartar otras patologías ante su sospecha clínica. En los demás casos, quizá podamos retrasar la petición y disminuir su número.
En cuanto a las pruebas de laboratorio, el INSALUD apunta que no es necesario solicitar series hemáticas, VSG, PCR, bioquímica elemental, FR, anticuerpos antinucleares ni antiestreptolisina, ya que todos estos parámetros no están alterados en la artrosis primaria. En nuestro estudio la petición se hizo independientemente del diagnóstico clínico, pero al no existir pruebas de laboratorio específicas para la artrosis, siendo precisamente característica la normalidad de éstas, creemos que su realización sólo tendría interés en el caso de exclusión de otras patologías, pero no para establecer el diagnóstico de gonartrosis.
La causa más frecuente de dolor de rodilla ha resultado ser, en nuestro trabajo, la gonartrosis. Aunque la artrocentesis no es una técnica que en esta patología sea indispensable para el diagnóstico, pudiendo obviar su realización para el mismo, adquiere importancia en el caso de otros procesos articulares que afectan a la rodilla, por lo que consideramos oportuno el aprendizaje de su manejo y empleo en AP, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos, si fuese precisa la infiltración.
Para finalizar, podemos concluir que los criterios clínicos reumatológicos existentes podrían ser aplicados en AP si se mejorase su baja especificidad. Pensamos que nuevos criterios clínicos pueden mejorar el manejo de estos pacientes en AP, evitando la realización de pruebas complementarias de las que, por ahora, no podemos prescindir por completo. También es preciso tener en cuenta que el seguimiento del proceso puede ser la clave para el diagnóstico de un dolor de rodilla no filiado.
