Objetivo. Evaluar el grado de cumplimentación del tratamiento antibiótico infantil y determinar los posibles factores asociados al cumplimiento del tratamiento antibiótico en niños no hospitalizados.
Diseño. Estudio de prevalencia.
Emplazamiento. Centros de atención primaria. La Rioja.
Pacientes u otros participantes. Trescientos ochenta y cuatro niños de 0-10 años de edad, no hospitalizados, que necesitaron realizar un tratamiento antibiótico entre los meses de octubre de 1998 y enero de 1999.
Mediciones y resultados principales. Medición de la cumplimentación antibiótica, utilizando el test de Morisky-Green, a través de encuesta telefónica a los padres 10 días después de prescrito el tratamiento. El número de niños que cumplieron adecuadamente el tratamiento prescrito fue de 214 (55,7%; IC del 95%, 50,6-60,7%). La cumplimentación correcta fue más frecuente en niños con pautas de 12 horas en lugar de 8 (OR, 1,87; IC OR, 1,23-2,85) y en niños que iban a guardería en comparación con los que estaban escolarizados (OR, 1,77; IC OR, 1,08-2,91).
Conclusiones. El cumplimiento correcto en el estudio ha sido bajo. Aproximadamente la mitad de los niños a los que se les prescribió un tratamiento antibiótico en pauta de 2 o 3 dosis diarias lo tomaron tal y como les fue indicado por el pediatra.
Objective. To evaluate compliance with antibiotic treatment in children and to determine the factors that may be associated with compliance with antibiotic treatment in children not in hospital.
Design. Prevalence study.
Setting. La Rioja primary care centres.
Patients and other participants. 384 children from 0 to 10, not in hospital, who needed antibiotic treatment between October 1998 and January 1999.
Measurements and main results. Antibiotic compliance was measured with the Morisky-Green test through a phone survey of the parents ten days after the treatment was prescribed. The number of children who complied satisfactorily with the prescribed treatment was 214 (55.7%; 95% CI, 50.6-60.7). Correct compliance was more common in children with 12-hour rather than 8-hour intervals (OR: 1.87; CI OR, 1.23-2.85), and in children who went to nursery rather than children at school (OR: 1.77; CI OR, 1.08-2.91).
Conclusions. Correct compliance in the study was low. Approximately half the children prescribed an antibiotic treatment at two or three doses a day took it as the paediatrician had indicated.
Introducción
La adhesión al tratamiento ha sido definido como el grado en que el comportamiento de una persona (ya sea en cuanto a tomar una medicación, seguir dietas o introducir cambios en el estilo de vida personal) coincide con los consejos médicos1. En España la correcta cumplimentación parece ser más baja que en otros países de nuestra área, situándose según un estudio paneuropeo2 en un 58% de los tratamientos prescritos. En el caso de los antibióticos, la infracumplimentación terapéutica supone un riesgo potencial de salud pública, al incrementarse notablemente la resistencia de los microorganismos a los antibióticos3. Por otro lado, ante el fracaso terapéutico cabe preguntarse si el tratamiento no funciona o si los pacientes no lo han tomado. Planteamos un estudio con el objetivo de evaluar el grado de cumplimiento del tratamiento antibiótico infantil y determinar los posibles factores asociados a la cumplimentación del tratamiento antibiótico en niños no hospitalizados.
Material y métodos
La población de estudio fueron niños de 0-10 años de edad, no hospitalizados, que necesitaron realizar algún tratamiento antibiótico con una pauta superior a una toma diaria, entre los meses de octubre de 1998 y enero de 1999. Los niños fueron captados a través de las consultas de pediatría de los centros de salud participantes. De estos niños se recogieron las siguientes variables: edad del niño, género, edad de los padres, nivel de escolarización del niño, posible etiología del proceso, número de dosis prescritas y días de duración del tratamiento. En cuanto a la edad de los padres en la encuesta, se preguntaba por la edad del progenitor que atendía la llamada. En caso de que fuera otra persona la que contestara a la entrevista (abuelos, etc.), se preguntó por la edad de la madre.
Diez días después de prescrito el tratamiento se realizaba una llamada telefónica al domicilio familiar de los niños donde se preguntaba por la cumplimentación antibiótica (variable principal de respuesta), utilizando para ello el test de de Morisky-Green4, donde se valoran como cumplidores los sujetos que respondieron «no» a las 4 preguntas del test:
1. ¿En alguna ocasión ha olvidado darle alguna de las dosis?
2. ¿Le ha sido imposible darle el antibiótico a las horas indicadas por su pediatra?
3. Cuando su hijo se ha encontrado ya bien, ¿dejó de darle los antibióticos?
4. ¿Ha dejado de dárselos porque le han sentado mal?
Este test se iniciaba preguntando: «La mayoría de los padres tienen problemas para dar a sus hijos el tratamiento antibiótico según ha sido recetado por su médico: ¿ha tenido usted también esta dificultad con el último tratamiento antibiótico que le recetaron a su hijo?» La idea en que se sustentaba esta pregunta introductoria era facilitar la contestación5.
En caso de no conseguir contactar por teléfono con la casa del niño, el intento se repetía 2 veces más en momentos distintos del día. Si a la tercera llamada no se conseguía hablar con el domicilio, el caso era considerado como pérdida. Todas las llamadas telefónicas fueron realizadas por la misma persona, un colaborador ajeno al grupo de investigadores.
Para el cálculo del tamaño muestral asumimos un nivel de confianza del 95%, una prevalencia esperada del 50% y una precisión del 5%; el tamaño de la muestra necesaria fue de 384 sujetos. Para la obtención de la muestra se seleccionaron aleatoriamente 5 centros de salud de La Rioja y se reclutaron los niños consecutivamente hasta completar el tamaño muestral necesario. Los niños eran captados de las consultas de pediatría de los centros de salud participantes.
Como control de calidad de los datos obtenidos, se realizó una doble entrada de los mismos, por 2 personas diferentes del equipo investigador, en una base de datos diseñada específicamente, siendo comprobado el acuerdo entre ambos ficheros mediante la aplicación «Validate» del programa Epi Info 6.0.
El análisis fue realizado con la ayuda del programa estadístico SPSS. Con el fin de evaluar las diferencias entre la cumplimentación correcta y las variables categóricas en estudio, se emplearon análisis de ji-cuadrado. Para determinar los predictores independientes de la cumplimentación correcta, se utilizó un modelo de regresión logística no condicional con aquellas variables que habían mostrado valores de significación menores de 0,25 en el análisis bivariante. Los resultados se presentan como odds ratio (OR) e intervalos de confianza del 95% (IC OR). Las variables categóricas fueron introducidas como variables dummy, tomando como referencia la reflejada en las tablas como OR=1. Se probaron también las interacciones de segundo orden. Sólo las variables y los términos de interacción que mostraron significación estadística (p<0,05) fueron mantenidas en el modelo final. Los coeficientes de regresión muestran el efecto de cada categoría de las variables independientes sobre la variable dependiente (cumplimentación correcta) en relación a la categoría de referencia, ajustadas por el resto de variables incluidas en el modelo6. La bondad de ajuste del modelo logístico se analizó mediante el valor de ji-cuadrado del modelo (model chi-square), entendiendo que el modelo era correcto si el valor de significación de dicha prueba era menor del 5%.
Resultados
El número de niños sobre los que se obtuvo información sobre el cumplimiento terapéutico fue 384. Para ello fue necesario realizar 600 llamadas, por lo que la tasa de no respuesta fue del 36%. Prácticamente todas las no respuestas fueron debidas a la imposibilidad de contactar por teléfono con la casa del niño de forma reiterada.
Del total de niños estudiados, 190 (49,5%) eran varones. La edad media de la muestra estudiada fue de 3,44 años (DE, 2,53). Doscientos veinticinco niños (58,6%) estaban en niveles de escolarización de educación infantil o superior, 59 (15,4%) iban a guardería y 100 (26,0%) todavía no estaban escolarizados.
En cuanto a los motivos del tratamiento antibiótico, el mayor número (341; 88,8%) fue indicado para procesos de vías respiratorias altas, 40 (10,4%) para vías respiratorias bajas y 3 (0,6%) para infecciones del tracto urinario. El número de tomas diarias prescritas con más frecuencia fue de 3 (218 niños; 56,8%). El resto de niños tomaron 2 dosis diarias. La mediana de días de duración del tratamiento fue de 8, con un mínimo de 4 y un máximo de 10.
El número de niños que cumplieron adecuadamente con el tratamiento prescrito fue de 214 (55,7%; IC del 95%, 50,6-60,7%). La asociación entre cada una de las variables independientes y la cumplimentación correcta se presenta en la tabla 1, donde puede apreciarse que los niños que hacían 2 tomas al día en lugar de 3 y los que todavía no habían sido escolarizados ni iban a guardería tenían un porcentaje de cumplimiento mejor.
Los resultados del análisis de regresión logística muestran que la cumplimentación correcta fue más frecuente en niños que hacían 2 tomas en lugar de 3 (OR, 1,87; IC OR, 1,23-2,85) y en aquellos que iban a guardería, en comparación con los niños que estaban escolarizados (OR, 1,77; IC OR, 1,08-2,91). En este análisis no se detectó asociación estadística con el número de días de prescripción del antibiótico.
Discusión
La cumplimentación correcta en el estudio ha sido baja. Algo más de la mitad de los niños a los que se les prescribió un tratamiento antibiótico con pauta de 2 o 3 dosis diarias lo tomaron tal y como les fue indicado por el pediatra.
Esta cifra podría estar sesgada por el hecho de que el instrumento de medida seleccionado, el test de de Morisky-Green, no ha sido validado específicamente para medir la cumplimentación antibiótica infantil. Este test ha sido validado en población española para pacientes asmáticos7 y para hipertensos8. Existen distintas alternativas para la medición del cumplimiento, tales como la determinación en orina de marcadores químicos, el recuento de píldoras o la monitorización electrónica (sistema que cuenta cuántas veces se pulsa una caja de comprimidos para obtener uno de ellos o cuantas veces se levanta la tapa de un dispensador de gotas de un colirio). Estos métodos no parecen aplicables en el entorno de nuestra investigación, pero han demostrado que la cumplimentación es más baja que el método de autoinforme utilizado por nosotros, por lo que el porcentaje encontrado en el presente estudio (55,7%) supondría el máximo de cumplimentación. En los estudios sobre cumplimiento del tratamiento antibiótico en niños, es común utilizar como instrumento de medida los autoinformes2,9, que son procedimientos poco costosos, proporcionan información sobre las posibles causas del no cumplimiento y son fiables cuando el enfermo asegura no cumplir con la medicación.
Los porcentajes de cumplimiento de tratamientos antibióticos en niños que se han encontrado en otros estudios varían ampliamente, con cifras de incumplimiento del 25-82%10. Mediante recuento de píldoras 3-5 días después de iniciado el tratamiento, un 25% de los niños de Bangladesh no habían tomado todas las dosis de cotrimoxazol para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio bajo11. En Inglaterra menos de un 10% de los padres declararon cumplir plenamente las indicaciones de dosificación de los tratamientos antibióticos9. Un estudio en Israel encontró que los niños rechazaban tomar el tratamiento en un 11-56%, en función del tipo de antibiótico administrado. Incluso en niños con enfermedades graves, caso de anemia de células falciformes, que toman tratamientos preventivos con penicilina, su porcentaje de no cumplimiento es de alrededor del 30%12.
En este estudio hemos hallado, al igual que en otros9, una asociación entre el número de dosis y el cumplimiento: los niños que debían tomar 3 dosis fueron peores cumplidores que los que debían tomar 2. También había asociación entre el nivel de escolarización y el cumplimiento. Este efecto resultó independiente de la edad, lo cual parece indicar que los niños que van a guardería tienen un mejor cumplimiento. Nosotros no hemos encontrado que los días de duración del tratamiento se asocien con un peor cumplimiento3.
Futuras investigaciones deberían dirigirse a estudiar las razones por las que los niños (o los padres) rehúsan el tratamiento y hacia el diseño de estrategias para mejorar el cumplimiento, puesto que la mejora de éste es una herramienta básica para el control de resistencia a los antibióticos.
Agradecimientos
A los pediatras de los centros de salud que colaboraron en el estudio.
