Objective. Estimate the prevalence of the hepatitis B (HBV) infection, hepatitis C (HCV) and human immunodeficiency virus (HIV) and its coexistence in intravenous drug users, in order to start afterwards a vaccination and sanitary training programmes.
Patients and methods. Intravenous drug users attended in a health centre and in the drugs addition deshabituation centre of reference located in a marginal urban quarter. Patients were detected from the health centre. During one year (june 1995-1996) facts were collected. The age, sex, consumption, type, administration mechanism and also the described serologies were analysed. It has been carried out descriptive stadistics and applied the square-ji test.
Results. A study of 355 patients, 295 (83.1%) males and 60 (16.9%) females was carried out. The average age was 28.6 years (SD=6.5). All serologyes in 113 (31.8%) were available. The positive serologies for HIV, 64.6% for HBV and 64.4% had 71.1% for HCV. The three of them coexisted in a 35.4% between HIV, 39.1% of them were VHB and 88% VHC. 49.1% were VHB and VHC. The infection from any of the three virus was related with intravenous adminictration mechanism, but not with sex or drug type.
Conclusion. The infection caused from the virus above mentioned is frequent in drug users. A not negligible percentage of patients could benefit from the hepatitis B vaccine administration (67.6%) or other preventive measures.
Introducción
El conocimiento del estado de salud de la población, así como la prevención de aquellas patologías susceptibles de ser evitadas mediante medidas preventivas, es una tarea esencial de la atención primaria.
Un colectivo al cual es difícil acceder, dado que la percepción de su estado de salud y motivación para adoptar medidas preventivas es escasa, es el de los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP).
En España la principal conducta de riesgo para la adquisición de las infecciones por los virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el uso de drogas por vía parenteral, siendo los UDVP el principal colectivo de infectados por el VIH. De los 6.795 nuevos casos diagnosticados de sida en 1995, un 65,6% era UDVP, el 12% homosexuales y el 13,7% heterosexuales1. Asimismo, en los UDVP la prevalencia de infección por el VHB y VHC es elevada. Aunque los mecanismos de transmisión del VHC no están establecidos completamente, la vía hemática parece clara y en las diversas series la prevalencia de infección por VHC es la más elevada2-13.
El objetivo del presente trabajo es determinar la prevalencia y coexistencia de la infección por VIH, VHB y VHC en UDVP atendidos en un centro de salud (CS) y un centro de atención y seguimiento de drogodependencias (CAS) ubicados en un mismo edificio. A partir de la detección de los pacientes seronegativos para el VHB, se pretende, en el futuro, diseñar un programa de vacunación de la hepatitis B.
Material y métodos
Se trata de un estudio transversal realizado en el C.S. Dr. Pujol i Capsada, de El Prat de Llobregat, ciudad del cinturón industrial de Barcelona, durante el período de junio de 1995 a junio de 1996.
El centro atiende a una población de unos 14.000 habitantes, con un nivel socioeconómico bajo y en su mayoría inmigrantes. Alrededor de un 1,3% de los pacientes atendidos es consumidor de drogas. La población de estudio fueron todos los UDVP visitados en el CS y CAS que atiende a toda la ciudad (aproximadamente 70.000 habitantes). Su identificación se realizó mediante la revisión de los ficheros del CAS y del CS, donde se registra de forma sistemática el consumo de drogas junto con otros factores de riesgo.
Se estudiaron las variables edad, sexo, tipo y vía de administración de la droga consumida, serologías del VIH, VHB y del VHC.
Los datos se obtuvieron tras la revisión de la historia clínica del centro, que es común con la del CAS. Habitualmente a todos los UDVP se les solicita una analítica completa que incluye serologías para las hepatitis B y C y el VIH. Si se desconocía alguna serología, durante el año de estudio, se completaba solicitando una nueva determinación o bien consultando los registros del hospital de referencia.
Se estudió la relación de cada una de las infecciones con el resto de las variables y entre sí. Para analizar la prevalencia de la coexistencia de las 3 infecciones, se incluyeron solamente los casos en los que se disponía del resultado de todas las serologías. En aquellos casos en que no se conocían todas, fue porque el paciente no acudió a la consulta, por negativa a realizarse la prueba o por incumplimiento.
Se ha realizado estadística descriptiva de las variables estudiadas, y para el análisis bivariante se ha aplicado el test de ji-cuadrado con la corrección de Yates.
Resultados
Se han estudiado 355 pacientes, de los cuales 295 (83,1%) eran varones y 60 (16,9%) mujeres. La media de edad fue de 28,6 años (DE, 6,3), con un rango de 17-57 años. Un 56,1% de los pacientes utiliza la vía parenteral, un 15,7% alterna la vía parenteral y la inhaladación y un 23,3% únicamente esta última.
En la figura 1 se describe el tipo de droga consumida. La heroína es la primera en importancia, seguida de la cocaína y el cannabis; un 57% de los pacientes consume varias drogas a la vez. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas según sexo y tipo de droga consumida, excepto para el consumo de fármacos que se observa en un 24,4% de mujeres y un 10% de varones (p<0,02).
Al comparar los pacientes atendidos exclusivamente en el CS con los que acuden al CAS, no se han observado diferencias en cuanto a edad, sexo, consumo de heroína o utilización de la vía inhalatoria. Existen diferencias en cuanto al consumo de cocaína (71,9% CAS frente a 58% CS; p<0,006), drogas sintéticas (14,9% CAS frente a 4,2% CS; p<0,0008), fármacos (16,1% CAS frente a 7,7% CS; p<0,02), cannabis (52,3% CAS frente a 14,2% CS; p<0,00001) y en la utilización de la vía parenteral (79,1% CAS frente a 64,3% CS; p<0,002).
En la tabla 1 se describe la prevalencia de las infecciones investigadas. Eliminando los resultados de serologías desconocidas, el porcentaje de positividades es del 64% para VIH, el 65% para VHB y un 72% para VHC. Las 3 infecciones se asociaban de forma significativa con la administración de la droga por vía parenteral (VIH, p<0,0001; VHB, p<0,0001, y VHC, p<0,0001), pero no con el sexo ni con el tipo de droga excepto la heroína, que se relacionaba con un mayor porcentaje de infecciones por VHB (p<0,02).
La probabilidad de que un paciente con serología positiva para el VHB también lo sea para el VHC es del 84%, y que lo sea para el VIH del 66%. Si el paciente presenta serología positiva para el VHC, su probabilidad de ser positivo para el VHB es del 80% y del VIH del 67%. Si es positivo para el VIH, la probabilidad de tener VHB positivo es del 84% y VHC del 88% (tabla 2).
La probabilidad de que un paciente con serología positiva para el VHB también lo sea para el VHC es del 84%, y que lo sea para el VHC del 70% y para el VIH del 81%. Si el paciente presenta serología negativa para el VHC, su probabilidad de ser negativo al VHB es del 75% y al VIH del 80%. Si es negativo para el VIH, la probabilidad de ser VHB negativo es del 62% y VHC del 54% (tabla 3).
Se disponía de resultados de todas las serologías en 113 pacientes, que representan un 31,8% del total de la muestra. Al analizar los resultados, se observa que un 23,9% no se había infectado por ninguno de los 3 virus, un 35,4% de ellos presentaba las 3 serologías positivas y el resto de pacientes, un 41%, tenían 1 o 2 serologías positivas (fig. 2).
Para el análisis de la prevalencia de las 3 infecciones, se han incluido exclusivamente aquellos casos en los que se disponía de los resultados, eliminando los desconocidos. Para obviar cualquier sesgo, se han comparado las características de dichos pacientes con los que no se disponía de ninguna serología sin hallar diferencias significativas entre ambos grupos, excepto una mayor proporción de varones en el grupo en el que no se dispone de datos.
Discusión
La distribución por sexos de los UDVP es similar a la que existe en Cataluña, donde las mujeres representan un 19%14, aunque en el resto de España el porcentaje de mujeres es ligeramente superior (23%)1.
La baja aceptación que tiene cualquier intervención propuesta en este tipo de población justifica el elevado porcentaje de serologías desconocidas. Para minimizar esta falta de datos, la información se obtuvo a partir de distintas fuentes: historia clínica, informes hospitalarios, consulta del CAS o informes de centros penitenciarios. La serología para el VIH es la más solicitada ante un UDVP, a pesar de que es más frecuente que este tipo de pacientes presenten una infección por el VHB o el VHC5,10,12, y que la hepatitis B se puede prevenir mediante la vacunación. Una dificultad añadida para el estudio fue la imposibilidad hasta hace pocos meses de solicitar la serología del VIH en el centro de salud, por lo que los pacientes debían ser remitidos al hospital de referencia, y ello implicaba a menudo que no se realizara el análisis o se desconocieran los resultados de las serologías practicadas.
Como era de esperar, la prevalencia de las 3 infecciones es muy superior a la de la población no usuaria de drogas9,15-19. La infección por el VIH es superior a la de otros estudios consultados, mientras que la del VHC es similar6,9,14. La prevalencia de la infección por el VHB varía de forma importante de unos estudios a otros. La observada en nuestra población de estudio (65%) se sitúa en el rango de los resultados obtenidos por otros autores2,5,12. Si se compara con la población reclusa, la infección por el VHB es menos frecuente (65 frente a 96%) y la de VHC (72 frente a 65%) lo es más5.
La diferencia en relación a la infección por el VHC se puede deber a la sensibilidad de las técnicas diagnósticas empleadas5,12,13.
Un 65% de los pacientes que tienen alguna de las 3 serologías negativas podría beneficiarse de la vacunación o de la promoción de medidas preventivas, caso de la desinfección del material de inyección o la inclusión en programas de intercambio de jeringas. La vacunación de la hepatitis B estaría indicada en un 41,6% del total.
Los médicos de atención primaria que atienden a estos pacientes por múltiples motivos de salud suelen desempeñar un papel importante en la coordinación con los centros de deshabituación y otros niveles asistenciales. En el futuro es esencial mejorar la detección lo más precoz posible del estado serológico de esta población para realizar actividades preventivas, entre las que destaca por su efectividad la vacunación de la hepatitis B.
