Planteamiento del problema
Dos circunstancias diferenciadas coincidieron en la iniciativa de desarrollar una guía de práctica clínica (GPC) sobre la menopausia y la posmenopausia1. Por un lado, las nuevas evidencias generadas a partir de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre el tratamiento hormonal (TH) en las mujeres posmenopáusicas2-5; los resultados de estos ECA constataron que los riesgos del TH a largo plazo, tanto en términos de prevención primaria como de secundaria de problemas de salud, eran superiores a los beneficios esperados y planteaban cambios en la práctica clínica. Por otro lado, la necesidad de superar las limitaciones de la conferencia de consenso sobre osteoporosis posmenopáusica celebrada en Madrid del 19 al 21 de abril de 2002. Esta conferencia fue convocada por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Asociación Española Estudio Menopausia (AEEM), y contó con la participación de miembros del grupo de trabajo de la mujer de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)6. Las conclusiones de la conferencia de consenso no fueron suscritas por la semFYC6.
Una posible vía para avanzar en el consenso era la propuesta de elaborar una GPC con metodología rigurosa e interpretaciones explícitas, transparentes y con fundamento. La GPC ha sido elaborada por las 3 sociedades científicas y ha contado con el apoyo metodológico del Centro Cochrane Iberoamericano (CCIb). El objetivo fundamental fue establecer recomendaciones acerca de la atención de los síntomas asociados a la menopausia y en la etapa de la posmenopausia (período que se inicia cuando la mujer tiene su última regla y se prolonga hasta los 8-10 años posteriores). La GPC ha sido financiada por Novartis y los aspectos logísticos y organizativos han sido responsabilidad del CCIb.
La versión completa de la GPC de menopausia y posmenopausia, así como sus correspondientes actualizaciones, se puede consultar en la web de la semFYC (http://www.semfyc.es) y en las respectivas webs de las instituciones participantes. Las recomendaciones y los aspectos más relevantes se han publicado en forma de 3 artículos en la versión electrónica de la revista Atención Primaria. En el primer artículo se aborda y evalúa la eficacia de las diversas medidas de prevención y tratamiento, ya sea farmacológico o no, de los síntomas asociados con la menopausia (localizador web: 97.468). En el segundo se contempla la evaluación del riesgo de fractura y el cribado de la osteoporosis en la mujer posmenopáusica (localizador web: 97.472). En el tercero se revisan los riesgos y beneficios del TH (localizador web: 105.286).
Posicionamiento de los autores
La GPC cumple los criterios AGREE que consideran que una guía está correctamente elaborada cuando reúne los siguientes requisitos: estar realizada por un equipo multidisciplinario, resumir la calidad de la evidencia a partir de la revisión de la bibiliografía científica (búsqueda, lectura crítica y síntesis del conocimiento científico) y la fuerza de las recomendaciones7.
Esta GPC nos permite disponer de una síntesis de información actualizada en un contexto de cambios en el que las posiciones de los profesionales de atención primaria y especializada no siempre coinciden. La guía es importante, tanto para la formación continuada de los profesionales como para disminuir la variabilidad en la práctica clínica y crear un clima fluido y de entendimiento entre profesionales de distintos ámbitos asistenciales. Asimismo, las mujeres y la población en general se pueden beneficiar de una información contrastada.
La GPC aporta respuestas claras a una serie de preguntas que durante estos últimos años han sido ampliamente debatidas. ¿Qué síntomas, signos y problemas de salud muestran una asociación causal con la disminución de los estrógenos? ¿Cuál es la eficacia de las diversas medidas farmacológicas y no farmacológicas (estilos de vida, TH, veralipride, terapias alternativas y/o complementarias, etc.) en los síntomas vasomotores y vaginales de la menopausia? ¿Qué factores de riesgo predisponen a una baja densidad mineral ósea, a las fracturas y a las caídas? ¿Cuándo está indicada la densitometría de cribado de la osteoporosis? ¿Cuál es la efectividad de las diferentes estrategias de cribado de la densidad mineral ósea y el riesgo de fractura?
Argumentos a favor
La elaboración de esta GPC es una muestra de la apuesta de diversas sociedades científicas por elaborar recomendaciones basadas en la evidencia científica dentro del campo que representan. La creación de un equipo multidisciplinario y la participación de personas con experiencia en la elaboración de GPC ha permitido abordar desde diferentes perspectivas los aspectos tratados en la guía y ha contribuido de manera significativa a que las recomendaciones y las estrategias diagnósticas y terapéuticas tengan una mayor validez. Ello quizá también conlleve que estas recomendaciones sean incorporadas en la práctica clínica con una mayor facilidad.
En la tabla 1 se describen las recomendaciones más destacadas sobre el abordaje terapéutico de los síntomas, signos y problemas de salud en la posmenopausia. En la tabla 2 se destacan las recomendaciones relacionadas con la prevención de la osteoporosis y la justificación de la densitometría de cribado. En la GPC y en los artículos publicados en la versión electrónica de la Revista se presentan, mediante 4 algoritmos (véase material adicional para internet, partes 1 y 2) y sus correspondientes explicaciones, las estrategias diagnósticas y terapéuticas propuestas.
Argumentos en contra
Lógicamente, la disponibilidad de una buena GPC es un elemento necesario para cumplir los requisitos de explicación, fundamento y transparencia necesarios, pero no es suficiente para modificar la práctica clínica8. La estrategia de difusión e implantación de la guía y la motivación por parte de los profesionales y de las instituciones proveedoras de servicios sanitarios para adherirse y adaptar las recomendaciones a su propio entorno son elementos imprescindibles para que un documento útil y bien elaborado cumpla el papel que se le otorga.
Entre los elementos mencionados, las estrategias de difusión recaen claramente en las sociedades que han participado en el desarrollo de las GPC. En este sentido, y a partir de la experiencia en la difusión de anteriores GPC, vemos oportuno señalar algunos elementos para la reflexión.
Los diferentes miembros de semFYC
autores de esta GPC partíamos de las expectativas generadas por el Programa de Elaboración de Guías Clínicas en Enfermedades Digestivas9. A través de este programa se elaboraron 4 GPC (reflujo gastroesofágico, rectorragia, dispepsia y prevención del cáncer colorrectal). El programa contó con el mecenazgo de Almirall Prodesfarma, y la responsabilidad de los aspectos organizativos y de las publicaciones recayó en Ediciones Doyma. Se creó una web específica para este proyecto y las guías fueron editadas en formato libro y de referencia rápida de bolsillo, y distribuidas a todos los miembros de las sociedades participantes (aproximadamente 20.000 ejemplares). También se organizaron diferentes seminarios y cursos de formación específicos para formadores. Las GPC fueron presentadas en los congresos federales de la semFYC, de las diferentes sociedades federadas y en los congresos de AEG por representantes de todas las sociedades e instituciones participantes.
Contrariamente, la difusión de la GPC de menopausia y posmenopausia no ha sido la esperada. Por un lado, la tirada de las ediciones en papel y en formato CD, de momento, ha sido insuficiente para cubrir la demanda de los socios de semFYC. Ello nos preocupa porque ha ocurrido en un contexto de disponibilidad de recursos suficientes para su desarrollo y elaboración. La guía fue presentada en el VIII Congreso AEEM (Granada, 4 a 7 de mayo de 2004) sin la representación de ningún miembro de la semFYC. También se presentó en el XXIV Congreso semFYC (Sevilla, 8 a 11 de diciembre de 2004), donde fueron invitados todos los representantes. Sin embargo, el hecho de que las actividades de la semFYC no estén planificadas e incluidas en los avances del programa hace que los congresistas no conozcan la presentación de las GPC (u otras actividades de la semFYC) hasta que recogen la documentación al inicio del congreso, momento en que quizá ya han decidido asistir a otras mesas y ponencias y la asistencia a la presentación de las GPC sea prácticamente testimonial. Asimismo, también hemos echado en falta la presentación de las GPC en el V Encuentro Nacional de Salud y Medicina de la Mujer (SAMEM) (Madrid, 23 a 25 de febrero del 2005).
Conclusiones
La GPC de menopausia y posmenopausia aporta respuestas claras a una serie de preguntas que durante estos últimos años han sido ampliamente debatidas y nos permite disponer de una información actualizada sobre un tema en el que las posiciones de los profesionales de atención primaria y especializada no siempre coinciden. Las sociedades científicas que han participado en la elaboración de una GPC deben hacer una apuesta clara de difusión para que las GPC lleguen, ya sea en formato papel u otro, a todos sus socios. Asimismo, es imprescindible crear las condiciones que permitan actualizar las GPC.
