La población de pacientes diabéticos que presenta un ictus constituye un problema creciente en la práctica clínica diaria, tanto en atención primaria como en especializada. En España cada año unos 25.000 pacientes diabéticos presentan un ictus.
Tradicionalmente el objetivo del tratamiento del paciente diabético era doble, por una parte mejorar el control glucémico para reducir las complicaciones microvasculares y, por otra, controlar los factores de riesgo cardiovascular (CV) asociados (hipertensión, tabaquismo, dislipidemia...) para así reducir el riesgo de enfermedad macrovascular (donde se incluyen ictus, enfermedad coronaria y enfermedad arterial periférica), principal causa de morbimortalidad en estos pacientes.
No obstante, en septiembre de 2015 se produjo el inicio del cambio de paradigma en el tratamiento del paciente con diabetes tipo 2 (DT2) y enfermedad CV en el estudio EMPAREG1 se demostraba por primera vez en un ensayo clínico que un fármaco antidiabético, la empagliflozina, reducía la mortalidad CV y de cualquier causa y, además, reducía los eventos CV mayores. Pero, sorprendentemente, los beneficios eran independientes de la concentración de hemoglobina glucosilada1.
Este cambio en el paradigma del tratamiento de la diabetes, donde la reducción de las complicaciones CV y la mortalidad de los pacientes con DT2 y enfermedad CV van más allá del control glucémico y parecen más relacionadas con el beneficio específico proporcionado con estos fármacos en distintos órganos (corazón, riñón) va a condicionar desde entonces el tratamiento de estos enfermos y las nuevas guías de tratamiento de la diabetes.
Las nuevas guías de la American Diabetes Association2 recomiendan, tras metformina, en los pacientes con DT2 que tienen enfermedad CV aterosclerótica establecida, el uso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 o los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) con beneficio demostrado de enfermedad cardiovascular (grado de recomendación A). Además, son varios los fármacos antidiabéticos que ya han demostrado disminuir la aparición de ictus.
En prevención primaria la semaglutida, un agonista del receptor de GLP-1, en el estudio SUSTAIN 63, llevado a cabo en 3.297 adultos con DT2 y alto riesgo CV, reveló que al añadida al tratamiento estándar se conseguía una reducción significativa del 39% del riesgo de ictus no mortales (HR: 0,61; IC 95%: 0,38-0,99; p=0,04).
Por otra parte, en pacientes con ictus previo, la pioglitazona, un agonista del receptor de la proliferación de los peroxisomas gamma activados, en un subanálisis del estudio PROactive4, indicó una disminución significativa del riesgo de ictus fatal y no mortal (HR=0,53; IC 95%: 0,34-0,85; p=0,0085) en comparación con el placebo en pacientes con DT2 con accidente cerebrovascular previo. En el estudio IRIS5 en 3.876 pacientes con resistencia a la insulina, sin DT2 franca y con accidente isquémico transitorio o ictus reciente, el tratamiento con pioglitazona redujo el riesgo de ictus recurrente o infarto de miocardio frente a placebo (HR 0,76; IC 95%: 0,62 a 0,93; p=0,007).
Recientemente, en un subanálisis de 1.958 (19%) participantes del programa CANVAS6 con accidente isquémico transitorio o ictus previos se vio que el uso de la canagliflozina, un inhibidor de sodio-glucosa 2, provocaba una pequeña reducción, aunque significativa, de la aparición de ictus hemorrágico (n=30, HR 0,43; IC 95%: 0,20-0,89) posiblemente relacionado con una disminución asociada de la presión arterial.
Por tanto, está cada vez más claro que asistimos a un cambio trascendente en la forma de prevenir el ictus en los pacientes diabéticos. Se abren nuevas perspectivas que posiblemente en breve nos lleven a cambiar de forma radical la manera de tratar a estos pacientes.
