Introducción
La dieta es un importante factor etiológico de enfermedades crónicas1 e influye significativamente en su prevención2,3, ejerciendo un papel crucial en el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares4,5. La elevación del colesterol plasmático, especialmente de las lipoproteínas de baja densidad, se debe, en la mayoría de los casos, a una dieta inadecuada5,6.
Desde la posguerra civil hasta nuestros días, la alimentación española se ha transformado paralelamente al desarrollo económico, y aunque aún concuerda con la dieta mediterránea, se está desviando del patrón alimentario óptimo7. Se consumen más calorías y, proporcionalmente, más proteínas e hidratos de carbono. Hasta los años ochenta, el consumo total de grasas se ha ido incrementado y se ha perdido el papel hegemónico de las grasas monoinsaturadas7, si bien estudios recientes han cuestionado este hecho8. Entre 1980 y 1990, el consumo de grasas totales y saturadas ha descendido, pero es mayor su contribución al aporte calórico de la dieta4.
La Sociedad Española de Arteriosclerosis aconseja promover programas encaminados a conseguir un patrón alimentario saludable5. Por otra parte, está demostrado que existe una importante relación entre el tipo de dieta y el estado de salud1, por lo que conocer sus características es fundamental para planificar programas educativos dirigidos a la comunidad7. Partiendo de estas premisas, realizamos el presente trabajo con el objetivo de conocer las características de la dieta de la población adulta de nuestra zona básica de salud (ZBS).
Material y métodos
A través de un estudio descriptivo transversal, analizamos los hábitos alimentarios de la población adulta de la ZBS «San Pablo» de Sevilla. Es ésta una ZBS totalmente urbana habitada por 25.335 personas, de las cuales 17.194 son mayores de 20 años (un 47,5% varones, n = 8.178; y un 52,4% mujeres; n = 9.016). La muestra se seleccionó mediante un muestreo aleatorio estratificado, atendiendo a las variables de edad, sexo y lugar de residencia. Durante un mes se procedió a informar del estudio y de sus objetivos a los habitantes de la zona.
La recogida de datos se realizó íntegramente en el domicilio, entre los meses de enero y marzo, con el propósito de evitar la variabilidad estacional de la alimentación9. Para reducir el sesgo interobservador, todas las encuestas se llevaron a cabo por un único encuestador (ECG, médico de familia del centro de salud y miembro del equipo investigador). A cada individuo se le realizó una encuesta dietética utilizando un método semicuantitativo, consistente en un cuestionario de frecuencias semanales de consumo, compuesto por 53 ítems alimentarios (tabla 1). Se especificaba el tamaño de la ración mediante unidades naturales de medida cuando esto era posible, o raciones comúnmente utilizadas. Al finalizar la encuesta, se contrastaba con el entrevistado el resultado global del cuestionario recogido para garantizar su conformidad. Se calcularon las calorías y los principios inmediatos ingeridos utilizando tablas de composición de alimentos10.
Se estimó el consumo de calorías totales y su distribución porcentual entre proteínas, grasas e hidratos de carbono. Las grasas se desglosaron en poliinsaturadas, monoinsaturadas y saturadas; se estimó el consumo de colesterol en mg/día y el de fibra en g/día. Se calculó el índice colesterol/grasas saturadas de la dieta (ICS) por la fórmula de Zilversmit11 corregida por Connors12:
ICS = (1,01 × g grasa saturada) + (0,05 × mg colesterol)
y el ICS por 1.000 calorías consumidas.
Para estimar las necesidades calóricas teóricas de la población encuestada, se utilizó la fórmula de Harris-Benedict13, incrementadas en un 30% en los casos de sedentarismo, en un 50% en los individuos que realizaban ejercicio moderado y en un 100% en los que realizaban un ejercicio intenso. Se relacionó la cantidad de calorías consumidas con las necesidades teóricas, obteniendo el porcentaje de calorías que se consumían en exceso:
calorías consumidas × 100/calorías teóricas necesarias
La comparación de medias se realizó mediante el test de la t de Student para datos independientes. La comparación entre variables cualitativas y entre proporciones se llevó a cabo mediante la prueba de la χ2. La asociación entre variables cuantitativas se analizó a través del coeficiente de correlación lineal. Se consideró como estadísticamente significativo un error alfa inferior al 5%.
Resultados
La muestra estudiada fue de 260 individuos (calculada para un IC del 95% y un error máximo de 0,036 para el conjunto de las estimaciones), de los cuales 124 eran varones (47,5%) y 136 mujeres (52,5%).
La edad media de la población encuestada fue de 43,6 ± 17,1 años (42,0 ± 16,4 en varones y 45,1 ± 17,7 años en mujeres). La distribución por edad y sexo de la muestra era idéntica a la pirámide de población de la zona.
La media diaria de calorías ingeridas, excluyendo las aportadas por las bebidas alcohólicas, fue de 2.612 ± 836 kcal (2.765 los varones y 2.382 las mujeres; p < 0,01). Existía una correlación negativa entre la ingesta de calorías y la edad (r = 0,49, p < 0,01; r = 0,57, p < 0,01 en varones y r = 0,42, p < 0,01 en mujeres). Incluyendo las bebidas alcohólicas, la media de calorías ingeridas fue de 2.765 ± 932 kcal. Este valor fue significativamente superior en los varones (p < 0,01). Los requerimientos calóricos teóricos estimados para la población estudiada fueron de 2.204 kcal/día (1.866 kcal/día para las mujeres y 2.574 kcal/día para los varones). Se ingería un 22,5% más de las calorías necesarias, un 29,3% las mujeres y 15,0% los varones (p < 0,01) (tabla 2). El exceso de calorías consumidas se correlacionaba negativamente con la edad (r = 0,17; p < 0,01).
El consumo diario medio de proteínas fue 96,4 ± 28,0 g, el 15,1 ± 3,0% de las calorías (15,5% en mujeres y 14,7% en varones; p < 0,05). La ingesta media de grasas era de 130,2 ± 42,7 g, que aportaban un 45,2 ± 7,8% de las calorías (46,4% en mujeres y 43,9% en varones; p < 0,01). Al estratificar por edades, las diferencias en consumo de grasas llegaban a la significación estadística en el grupo de 30-45 años (p < 0,05). El consumo medio de hidratos de carbono era de 277,1 ± 123,3 g/día, que aportaban un 41,6 ± 8,2% de las calorías (44,6% en varones y 38,9% en mujeres; p < 0,01) (tabla 3).
Se consumía un promedio de 61,7 ± 22,9 g/día de ácidos grasos monoinsaturados, que aportaban un 21,5 ± 5,5% del total calórico consumido (22,2% en mujeres y 20,7% en varones; p < 0,05). Por edades, las diferencias significativas entre sexos respecto al consumo de ácidos grasos monoinsaturados recaían en el grupo de 30-45 años (p < 0,05). Los ácidos grasos poliinsaturados suponían un 7,7 ± 4,3% del total (7,2% en varones y 8,1% en mujeres), lo que correspondía a una ingesta de 21,6 ± 12,8 g/día. Las grasas saturadas suponían 38,1 ± 14,6 g/día, lo que constituía el 13,0 ± 2,9% del aporte calórico de la dieta (13,5% en mujeres y 12,6% en varones; p < 0,05). Al estratificar por edades, se mantenía la diferencia estadísticamente significativa entre varones y mujeres respecto a la ingesta de grasas saturadas en los menores de 30 años (tabla 4).
El consumo de colesterol era de 475,0 ± 213,8 mg/día (528,5 en los varones y 426,2 en las mujeres; p < 0,01) (fig. 1). Las diferencias entre los dos sexos se mantenían en los menores de 45 años (p < 0,01). El consumo de colesterol disminuía con la edad (r = 0,51, p < 0,01; r = 0,56, p < 0,01 en los varones, r = 0,47, p < 0,01 en las mujeres).
Figura 1. Consumo de colesterol de la dieta. Distribución por edad y sexo. Col. mg/d: ingesta diaria de colesterol (en miligramos).
El ICS de la dieta consumida se situaba en 62,2 ± 24,2. Era superior en los varones (p < 0,01) y disminuía con la edad en ambos sexos. El ICS por cada 1.000 calorías consumidas fue de 22,5 ± 4,9 (21,4 en varones y 23,5 en mujeres; p < 0,01) con una diferencia entre sexos estadísticamente significativa en los menores de 45 años (p < 0,01).
La dieta realizada aportaba diariamente un promedio de 18,6 ± 8,0 g de fibra (20,0 g/día en los varones; 17,3 g/día en las mujeres; p < 0,01) (tabla 5).
Discusión
La elección de un método apropiado de estimación de la ingesta es fundamental para descubrir relaciones entre dieta y enfermedad, así como para identificar a los subgrupos poblacionales de riesgo por un consumo inadecuado de ciertos nutrientes14. Para nuestro estudio hemos escogido un cuestionario semicuantitativo de frecuencias de consumo de alimentos. Este tipo de cuestionarios ha demostrado suficientemente su validez y fiabilidad en estudios comparativos usando la historia dietética como estándar14, y son útiles para describir hábitos alimentarios en poblaciones determinadas9,15. Los demás métodos de registro utilizados en estudios similares presentan serios inconvenientes que los hacían poco adecuados para nuestros objetivos: los recordatorios de 24 h no estiman ingestas habituales, el diario dietético suele alterar la dieta durante el período de registro, y la historia dietética requiere del encuestado un entrenamiento y una motivación difíciles de obtener para este tipo de trabajos14,16.
En estudios publicados en España en los que se han utilizado cuestionarios de frecuencias de consumo, se ha observado que en unas ocasiones tienden a sobrestimar la ingesta de hidratos de carbono y subestimar la de energía y otros macronutrientes9, y en otras sobrestiman la ingesta total17, un detalle que debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados. El hecho de que el encuestador perteneciera al centro de salud que atendía a la población de estudio pudo subestimar, por otro lado, la ingesta calórica por infradeclaración de los participantes, como se ha observado en trabajos similares18,19.
En relación con los requerimientos teóricos, la población que hemos entrevistado realiza una dieta ligeramente hipercalórica. Aunque en valores absolutos los varones de todos los grupos de edad consumen más calorías que las mujeres, la diferencia entre el consumo y las necesidades es, también en todas las edades, mayor en las mujeres. Esta circunstancia llevaría, en teoría, a que las mujeres de nuestra muestra presentaran un colesterol plasmático más elevado que los varones (como demostró un estudio posterior, cuyos resultados serán objeto de otra publicación), ya que el contenido calórico de la dieta influye directamente sobre la tasa de lípidos circulantes5.
En cuanto a la distribución de las calorías entre los distintos principios inmediatos, según la dieta mediterránea, y de forma muy particular en España, debido al amplio uso del aceite de oliva, con efectos beneficiosos probados7, hasta el 35% de las calorías de la dieta debieran ser aportadas por las grasas (un 7% poliinsaturadas, menos del 10% saturadas y el 15-20% monoinsaturadas). De las calorías restantes, un 12-16% ha de proceder de las proteínas y un 45-50% de los hidratos de carbono. Se recomienda, además, que la cantidad de colesterol consumido sea inferior a 300 mg/día y que la de fibra no sea inferior a 35 g/día5,7.
La distribución de las calorías en la población estudiada es típicamente occidental. La cantidad aportada por las proteínas (un 15,12%) se ajusta a las recomendaciones internacionales. Sin embargo, los hidratos de carbono deberían suponer la principal fuente de energía; en nuestra muestra, las grasas aportan más del 45% de las calorías. Estudios realizados en otras comunidades españolas no obtienen como resultados dietas tan aterogénicas8,20.
La distribución de los distintos tipos de ácidos grasos tampoco se ajusta a lo recomendado. Se consumen como ácidos poliinsaturados el 7,66% de las calorías, que según la Sociedad Española de Arteriosclerosis5 se sitúa en el límite superior de lo aceptable. Aunque el consumo de los ácidos grasos monoinsaturados está también en el extremo superior, representando el 21,47% del total, en lo que respecta al consumo de grasas saturadas se superan los límites considerados como saludables, al suponer un 13% del total.
En cuanto al aporte de colesterol en la dieta, esta población sobrepasa lo recomendable. Si el límite saludable se sitúa por debajo de 300 mg/día5, el consumo medio diario en nuestra población era de 475 mg, siendo muy superior en los varones respecto a las mujeres. Esta cantidad es sobrepasada en todos los grupos de edad y en los dos sexos, excepto en las mujeres de más de 60 años.
El ICS, basado en una modificación de la ecuación de regresión obtenida en estudios metabólicos, es una forma de cuantificar el potencial aterogénico de los alimentos12. Cuanto más bajo sea, menor es el poder aterogénico de la dieta consumida. Calculado por 1.000 calorías, se correlaciona muy bien (r = 0,78) con la mortalidad por cardiopatía isquémica21. En España, el ICS de la dieta se estima en torno a 16. El ICS de 22,5 que encontramos en nuestro estudio, además de resultar claramente más elevado, situaría a nuestra población a la altura de la de Canadá o Suiza, y próxima a la de los EE.UU.21. El hecho de que exista un lapso importante entre la publicación del estudio de la OMS y la realización del nuestro, así como la característica urbana de la población analizada en el presente trabajo, podría explicar en parte la magnitud de la diferencia obtenida. En nuestro estudio hemos podido constatar que el ICS por 1.000 calorías es mayor en las mujeres de nuestra muestra que en los varones.
En cuanto a las recomendaciones sobre la ingesta de fibra, se ha encontrado una relación inversa entre la cantidad ingerida y la incidencia de infarto de miocardio en varones22. Se recomienda una ingesta diaria de 20-30 g de fibra dietética23. La población estudiada en este trabajo consume 18,6 g/día de fibra, por debajo de lo aconsejado. Nuevamente aquí aparecen diferencias significativas entre los dos sexos, que indican que la dieta que realizan las mujeres es, en este sentido, menos saludable. Otros estudios realizados en la población española han descrito un patrón alimentario en mujeres completamente diferente, más ajustado a la dieta mediterránea7,8.
Es de destacar que, en las mujeres de nuestra población, el consumo de grasas, tanto saturadas como monoinsaturadas, es significativamente mayor que en los varones.
El hecho de que las mujeres realicen una dieta menos saludable que los varones (más hipercalórica, más rica en grasas, sobre todo saturadas, con un ICS/kcal superior y más pobre en fibra) tiene importantes implicaciones ya que, hoy por hoy, la mujer sigue siendo la encargada de la dieta del resto de la familia. Por ello, es importante plantear la realización de una labor de educación sanitaria en este campo, ofreciendo la alimentación mediterránea tradicional como la alternativa más saludable, al ser una dieta baja en grasas saturadas y colesterol, la mayoría procedente de ácidos grasos monoinsaturados, con beneficios probados sobre el metabolismo hidrocarbonado y la presión arterial, superando a las dietas ricas en hidratos de carbono, que producen mayores concentraciones basales de glucosa, ácidos grasos libres e insulina19. Existen numerosas evidencias epidemiológicas que apuntan el notable beneficio del consumo habitual de alimentos básicos de la dieta mediterránea2,5,19.
En nuestro país, las investigaciones futuras en materia de dieta y riesgo vascular deben tener muy presentes las cambios que se han producido en nuestro patrón alimentario en los últimos años. El empleo de cuestionarios de probada validez y precisión permitiría la comparación de los resultados obtenidos en diferentes poblaciones y en distintos períodos temporales.
En conclusión, la dieta consumida por la población adulta de nuestra zona básica se asemeja a la típica y poco saludable dieta occidental: es hipercalórica, rica en grasas saturadas y colesterol y pobre en fibra, si bien aún conserva la elevada ingesta de ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados de la alimentación mediterránea tradicional. La dieta realizada por las mujeres es potencialmente más aterogénica que la de los varones, aunque es de destacar en éstos el elevado consumo de alimentos ricos en colesterol. Por tanto, nuestros esfuerzos en materia de educación sanitaria deben tener como objetivo modificar aquellos hábitos alimentarios perjudiciales detectados, especialmente en la población femenina.
Correspondencia: Pablo Iglesias Bonilla. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Edificio de Gobierno. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. España. Correo electrónico: pib71@supercable.es
Este trabajo ha sido financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
Manuscrito recibido el 17 de julio de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 4 de diciembre de 2002.
