Objetivo. Analizar el perfil de prescripción de medicamentos y los hábitos de prescripción en las patologías más frecuentes, en un distrito de atención primaria de salud.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Distrito de Atención Primaria de Salud Algeciras-La Línea (Cádiz).
Mediciones y resultados principales. Se seleccionó una muestra aleatoria de historias clínicas estratificadas por meses, correspondiendo 338 casos a pediatría (<8 años) y 665 casos a medicina general (>8 años). Los grupos terapéuticos más prescritos en los niños fueron R (45,7%) y J (27,1%). En adultos, los grupos terapéuticos más usados fueron C (17,9%), R (14,8%), N (14,7%) y A (14,3%). La HTA fue la patología crónica de presentación más frecuente en este grupo (8,9%); en su tratamiento los IECA fueron los fármacos más utilizados (44,9%).
Conclusiones. 1) En nuestro medio, el tipo de patología de mayor incidencia determinó el mayor consumo de determinados grupos terapéuticos. 2) El análisis indicación-prescripción detectó hábitos de prescripción que deben ser objeto de atención: el uso de antibióticos y expectorantes/mucolíticos en IRA y el uso de asociaciones a dosis fijas de difícil justificación. Los hábitos de prescripción en el tratamiento de HTA o hiperlipemias merecen también un análisis de consenso.
Objective. To analyse the profile of medical prescription and prescription habits in the most common illnesses in a Primary Health Care district.
Design. Descriptive crossover study.
Setting. Algeciras-La Línea (Cádiz) Primary Care district.
Measurements and main results. A randomised sample of clinical histories stratified by months was selected. This included 338 Paediatrics cases (<8 years old) and 665 general medical cases (>8). The therapeutic groups most commonly prescribed for the children were R (45.7%) and J (27.1%) The therapeutic groups most used among the >8 group were C (17.9%), R (14.8%), N (14.7%) and A (14.3%). Hypertension was the most common chronic pathology in this group (8.9%), treated most often by ACEIs (44.9%).
Conclusions. 1) In our ambit, the most widespread pathology signified the greatest consumption of therapeutic groups. 2) The indication-prescription analysis detected prescription habits that need to be watched: the use of antibiotics and expectorants/mucolytics in ARI and the use of fixed-dose combinations which are hard to justify. Prescription habits in Hypertension treatment and Hyperlipidaemia also merit a consensus analysis.
Introducción
El uso racional de los medicamentos es un pilar básico para valorar la calidad de la atención sanitaria y su importancia ha sido repetidamente destacada por la OMS. Los estudios de utilización de medicamentos (EUM) constituyen una herramienta muy útil para conocer en qué medida se ha alcanzado tal racionalidad, a través de un análisis cuantitativo y cualitativo del consumo de medicamentos1.
Dentro de los diversos tipos de EUM, los estudios de indicación-prescripción, en los cuales se describen los fármacos o grupos de fármacos que se utilizan en una determinada indicación o grupo de indicaciones, son de especial interés. No cabe duda de que, en la cadena del uso del medicamento, el acto de la prescripción médica constituye un pilar fundamental para la racionalidad de la terapéutica y, por lo tanto, el estudio de los hábitos de prescripción proporciona una información muy próxima a la realidad del uso del medicamento. A diferencia de otros tipos de EUM, en los que sólo se conoce qué medicamentos se consumen, los estudios de indicación-prescripción permiten encuadrar a los medicamentos dentro del acto médico, conociendo qué fármacos se utilizan en situaciones o patologías concretas, lo cual tiene una relevancia mayor que el mero aspecto cuantitativo2. Así, será posible no sólo cuantificar y clasificar el consumo medicamentoso según sus indicaciones, sino cualificarlo, identificando problemas que no pueden detectarse mediante otro tipo de estudios. Por lo tanto, los estudios de indicación-prescripción son de enorme interés en la valoración de la calidad terapéutica. A pesar de estas indudables ventajas, son pocos los estudios de este tipo realizados en nuestro país, posiblemente por la dificultad de su realización, especialmente en el campo de la atención primaria de salud.
En el presente trabajo, analizamos el perfil de prescripción de medicamentos en un distrito de atención primaria, con inclusión tanto de médicos generalistas como pediatras, identificando los hábitos de prescripción en las patologías de presentación más frecuente (estudio indicación-prescripción). Desde el punto de vista cualitativo, se aplicaron dos indicadores genéricos de calidad3:
La utilización de principios activos en asociaciones a dosis fijas: se hizo una valoración especial de asociaciones irracionales o no justificadas por su valor terapéutico y cuyo uso no es una práctica aconsejable.
El análisis de la utilización de medicamentos con valor intrínseco no elevado (VINE). Se catalogan como VINE todos aquellos medicamentos cuya eficacia clínica no ha sido probada mediante ensayos clínicos o bien, teniendo eficacia clínica, la dosis o vía de administración no es adecuada. Un uso racional del medicamento supone la utilización de fármacos de valor intrínseco elevado frente a éstos.
Estos mismos indicadores fueron aplicados a las patologías más frecuentes a la vez que se analizó el tratamiento de las mismas.
Material y métodos
Se realizó un estudio prospectivo transversal del año 1995. Se incluyeron los centros de salud del Distrito de Atención Primaria de Salud Algeciras-La Línea en la provincia de Cádiz: Algeciras-Norte, Algeciras-Sur (Algeciras) y La Velada (La Línea de la Concepción). La red de centros de salud atiende a una población de 81.809 habitantes, siendo cubierta por 31 médicos generalistas y 9 pediatras.
Para la toma de datos se llevó a cabo un muestreo aleatorio estratificado por meses del año, a partir de las historias clínicas archivadas en los centros de salud mencionados. En cada historia se seleccionó un acto médico objeto de tratamiento farmacológico. Para la recolección de los datos se utilizó una hoja diseñada a tal efecto en el programa estadístico Epi-Info v5; en ella se recogían las siguientes variables: a) centro donde se produce la prescripción; b) iniciales, edad y sexo del paciente; c) número de historia; d) fecha de consulta; e) clave médica; f) motivo de consulta (síntomas, diagnóstico y clave del mismo); g) tratamiento prescrito (nombre comercial, nombre genérico y clasificación), y h) procedencia de la prescripción.
Las patologías diagnosticadas fueron clasificadas siguiendo la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades). Los medicamentos utilizados en su tratamiento fueron clasificados siguiendo la ATC (Clasificación Anatómico-Terapéutica-Química), sistema utilizado en los países nórdicos y recomendado por el Drug Utilization Research Group (DURG) de la OMS para los EUM3.
Se estudiaron independientemente las prescripciones en pediatría (edad<8 años) y en medicina general (edad>8 años). Del total de la prescripción en ambos grupos de edad, se estudió la distribución de medicamentos por grupos terapéuticos, así como el porcentaje de asociaciones a dosis fijas utilizado, de fármacos VINE (por ejemplo, vasodilatadores periféricos, expectorantes, mucolíticos, etc.) y de asociaciones no justificadas (ANJ) (por ejemplo, antibióticos asociados con mucolíticos, psicolépticos con psicoanalépticos, preparaciones combinadas anticatarrales, etc.). En las patologías de presentación más frecuente en cada grupo, se describieron y analizaron los medicamentos utilizados en su tratamiento e igualmente se aplicaron, en su caso, los indicadores de calidad.
El análisis estadístico, de tipo descriptivo, se realizó utilizando el programa Epi-Info v5. Los resultados se expresan como medias estadísticas ± desviación estándar o porcentajes.
Resultados
Dada las obvias diferencias entre la población pediátrica y la adulta, los resultados y su posterior discusión se presentarán manteniendo tal separación:
Muestra pediátrica
Resultados globales. Fueron analizados 338 casos, con una edad media de 2,8±2,2 años, cuya distribución por sexos fue 51% niñas y 49% niños. La muestra incluyó 510 medicamentos utilizados en 39 tipos de patologías diferentes. La cifra media de prescripciones por acto médico fue de 1,5±0,7. De estos medicamentos, un 30,2% fueron asociaciones a dosis fijas, pudiendo catalogarse como productos VINE un 10,8% de las prescripciones y ANJ un 9,8%.
Los medicamentos más utilizados han sido los correspondientes al grupo respiratorio (45,7%), seguidos por los antiinfecciosos de uso sistémico (27,1%). La distribución completa de la muestra puede apreciarse en la figura 1.
Estudio de indicación-prescripción. El mayor número de casos de la muestra correspondió a niños afectados de infección respiratoria aguda de vías altas (44,1%), incluyéndose en este diagnóstico el catarro común y exceptuando los cuadros concretos como sinusitis, amigdalitis o laringitis agudas. Los medicamentos utilizados en el tratamiento de esta patología se distribuyeron según los grupos terapéuticos de la ATC en: respiratorio (68,4%), antiinfecciosos de uso sistémico (20,5%), analgésicos-antiinflamatorios (8,4%) y otros (1,9%). Se prescribió una media de 1,4±0,6 medicamentos por tratamiento, siendo un 36,7% asociaciones a dosis fijas.
En el tratamiento de la infección respiratoria aguda, destacó la utilización de antibióticos y mucolíticos-expectorantes solos o en asociación (fig. 2), apreciándose una importante utilización de compuestos en cuya composición figuran antibióticos y mucolíticos en asociación (16,1%).
Al aplicar los indicadores genéricos de calidad, se observó que un 22,1% de los tratamientos incluían medicamentos de VINE y un 18,8% de ANJ.
Muestra de adultos
Resultados globales. Se analizaron 665 casos (35,8% varones y 64,2% mujeres) con una edad media de 51,6±20,6 años. La muestra incluyó 1.038 medicamentos utilizados en 114 patologías, con una media de 1,6±0,7 medicamentos por tratamiento. El 19,3% de los medicamentos prescritos fueron asociaciones a dosis fijas; un 12,2% de los medicamentos utilizados se catalogaron como de VINE y 4,2% de ANJ.
Los medicamentos más utilizados por grupos terapéuticos de la ATC han sido los correspondientes al grupo cardiovascular (17,8%) y respiratorio (14,8%), coincidiendo con la mayor frecuencia en consultas de patologías que afectan al aparato cardiovascular (17,9%) y respiratorio (18,6%). La distribución de todos los medicamentos prescritos según grupos terapéuticos se observa en la figura 3.
Estudio de indicación-prescripción. Una vez detectadas las patologías más frecuentes, se procedió al análisis de los medicamentos prescritos en su tratamiento:
1. Infección respiratoria aguda de vías altas (9,6% del total de casos), para cuya selección se siguió idéntico criterio al mencionado en los casos pediátricos. Los medicamentos prescritos en el tratamiento de este cuadro pertenecían a los grupos terapéuticos respiratorio (47,95%), antiinfecciosos (27,6%), analgésicos-antiinflamatorios (23,6%) y otros (0,9%). La media de medicamentos prescritos por caso fue de 1,0±0,7, de los cuales un 26,8% eran asociaciones a dosis fijas.
La utilización de antibióticos y expectorantes-mucolíticos solos o en asociación queda representada en la figura 4. El 7,8% de los casos diagnosticados recibieron preparados con antibióticos y mucolíticos/expectorantes en asociación.
Al aplicar los indicadores de calidad se observó que un 34,4% de los tratamientos de esta patología incluyeron medicamentos VINE y un 7,8% de tales tratamientos llevaban ANJ.
2. Hipertensión arterial (8,9% de los casos), tratada con una media de 1,3±0,6 medicamentos, de los cuales un 20,5% constituyeron asociaciones a dosis fijas. No hubo fármacos VINE. Se estudió el uso de distintos fármacos antihipertensores de forma global (fig. 5), así como las pautas terapéuticas más utilizadas (fig. 6).
3. Hiperlipemias (4,7%): se usó una media de 1,06±0,25 medicamentos por tratamiento. En éste, destacó la utilización de inhibidores de la HMG-CoA reductasa o «estatinas» en un 45,5% de los casos, seguidos por los fibratos (30,3%) y probucol (24,3%). En ningún caso se emplearon asociaciones a dosis fijas y sólo recibieron 2 hipolipemiantes un 6,4% de los casos (50% fibrato+probucol y 50% fibrato+fibrato).
Discusión
El objetivo final de los EUM es conseguir una terapéutica farmacológica racional. Para ello debe seguirse una estrategia escalonada: a) descripción de las características del uso de medicamentos; b) valoración e identificación de los posibles problemas, y c) solución: plantear intervenciones que permitan solventarlos. Por ello, no basta con cuantificar el consumo, sino que es necesario cualificarlo, para lo cual se utilizan los indicadores de calidad, ampliamente debatidos4. Un indicador de calidad de prescripción es un instrumento de medida que nos permite valorar cualitativamente esta prescripción. Aunque hay otros, entre los más aceptados y clásicos figuran3:
1. La tasa de monocomponentes, es decir el uso de especialidades farmacéuticas con un solo principio activo (o a la inversa el uso de asociaciones a dosis fijas). Es preferible, en términos generales, la utilización de especialidades con un solo principio activo.
2. El valor intrínseco de los medicamentos, su aplicación pretende cuantificar el consumo de especialidades de valor intrínseco no elevado (VINE), es decir aquellas que de acuerdo con la bibliografía no poseen una eficacia terapéutica probada y cuyo empleo, por tanto, carece de justificación racional.
Una de las críticas a la aplicación de indicadores genéricos de calidad en los EUM es su escasa sensibilidad5 que pudiera hacer pasar inadvertidas muchas situaciones de prescripción irracional. De hecho, el valor intrínseco empleado para evaluar los datos de prescripción aislada pierde parte de su utilidad pues sólo se valora la selección del medicamento, pero no aquél que debe ser el factor más relevante en la elección terapéutica: la enfermedad a tratar. Sin embargo, estos problemas se reducen si los EUM tienen un enfoque específico sobre una patología concreta5. Precisamente este tipo de acercamientos se consiguen en los estudios de indicación-prescripción como el que hemos realizado con las patologías más frecuentes en el presente trabajo. Pensamos que este hecho presta una gran validez a los datos arrojados por nuestro estudio acerca de la calidad de la terapéutica empleada en las patologías seleccionadas. Así, se ha señalado que los estudios de indicación-prescripción permiten la obtención de indicadores de calidad de gran utilidad futura4.
Dado el creciente interés suscitado en torno a ellos, el número de EUM llevados a cabo en los últimos años es elevado; sin embargo, son pocos los estudios de indicación-prescripción en el medio extrahospitalario, a los cuales pretendemos acercarnos. En relación a las limitaciones metodológicas de este estudio, hay que tener en cuenta que se basa en la información recogida a partir de las historias clínicas, lo cual pudiera suponer un sesgo; por ello, en caso de inexactitud o insuficiencia en el registro algunas historias no han sido valoradas (aproximadamente un 2%).
A continuación discutimos los resultados obtenidos conforme al orden de exposición previo.
Población pediátrica
Prácticamente no hemos encontrado trabajos acerca de la utilización de medicamentos en la población infantil en nuestro medio, lo cual no nos permite establecer comparaciones al menos en lo referente a los datos globales. De forma lógica, encontramos una distribución por sexos casi equitativa en nuestra muestra. En cuanto a la distribución de todos los medicamentos prescritos, llama la atención la diferencia con la que el grupo respiratorio (R) (45,7%) se prescribe por encima de los demás grupos terapéuticos; de ellos sólo el grupo de antibióticos o antiinfecciosos de uso sistémico (J) alcanza también cifras notables de prescripción (27,1%). Esto es lógico si tenemos en cuenta que la gran mayoría de los casos acudieron a consulta por patología respiratoria (72,5%). Por ello, analizar estos resultados entra casi de lleno en el estudio de indicación-prescripción que llevamos a cabo sobre la patología más frecuentemente diagnosticada: la infección respiratoria aguda de vías altas.
Infección respiratoria aguda. En nuestro medio, las infecciones respiratorias son el primer motivo de consulta en atención primaria6; en un análisis de las consultas realizadas en nuestro país durante 19907, se observó un predominio de los procesos respiratorios agudos, sobre todo en la población infantil. Esto coincide por completo con nuestros resultados, con un 44,1% de los casos pediátricos de infección respiratoria aguda.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son procesos inflamatorios de las vías aéreas altas de etiología viral en más del 90% de los casos8, siendo un proceso autolimitado, con evolución de 2-14 días y tendencia a la autorresolución espontánea. Por ello, puede administrarse tratamiento sintomático, pero no está indicada la utilización de antibióticos, salvo complicación bacteriana6. La utilización, totalmente injustificada, de antibióticos en estos casos es posiblemente uno de los factores responsables del aumento de las resistencias bacterianas en nuestro país7,9. A pesar de ello, un 43,6% de los niños diagnosticados de IRA en nuestro estudio recibían antibióticos.
El uso de mucolíticos es igualmente polémico en esta indicación, así como el de expectorantes, fármacos en continua discusión, aconsejándose en todo caso las medidas higiénico-dietéticas (hidratación abundante) como la actitud más correcta. Por ello, es de destacar que un 40,3% de los niños con IRA recibieran este tipo de compuestos.
Es poderosamente llamativo el uso en el tratamiento de IRA de preparados en cuya composición se combinan mucolíticos o expectorantes con antibióticos (R05C1), 16,1% en nuestro estudio. En este tipo de preparados se asocia un principio activo innecesario para el tratamiento de este tipo de infecciones como ya se ha señalado (un antibiótico), con otros de dudosa eficacia terapéutica particularmente en esta indicación (mucolíticos/expectorantes), en una asociación totalmente injustificada desde el punto de vista terapéutico. Este problema ha sido señalado previamente por Gómez-Ortiz (1986)10 en un estudio sobre el uso de antibióticos en asistencia pediátrica ambulatoria. El autor obtuvo cifras del 43,97% del total de prescripciones antibióticas con estas características, cifra muy elevada y difícilmente justificable.
Existen otras asociaciones medicamentosas de escaso valor terapéutico que también fueron utilizadas en esta indicación. Considerando todas en conjunto (incluyendo R05C1), un 18,8% de los tratamientos empleaban algunos de estos preparados medicamentosos, así como un 22,1% incluían fármacos VINE que se correspondieron en exclusiva con mucolíticos. Estos datos resultan muy llamativos, pues en todo caso constituyen ejemplos de irracionalidad en la terapéutica.
Muestra de adultos
En cuanto a los resultados globales de la muestra de adultos, observamos una aparente mayor frecuentación de mujeres (64,2%), lo cual coincide con una idea generalizada acerca del tema, que ha sido citado en algunos estudios11 y que cobra particular importancia en los grupos de mayor edad12, coincidiendo con la distribución de la curva poblacional. Posiblemente esta es la causa de la realización de EUM centrados en el colectivo adulto femenino13.
La media de medicamentos prescritos por diagnóstico, 1,6±0,7, se aproxima, en términos generales, a los resultados de otros estudios14,15. No obstante, en los realizados sobre tratamientos crónicos, las cifras suelen ser notablemente superiores15-18.
La distribución de los medicamentos prescritos en adultos coincide, en términos generales, con otros estudios13-16,19,20. De forma que la mayor utilización corresponde a determinados grupos terapéuticos: C (cardiovascular) 17,9%, R (respiratorio) 14,8%, N (nervioso) 14,7%, A (digestivo y metabolismo) 14,3%, M (osteomuscular) 11,6% y J (antiinfecciosos de uso sistémico) 10,7%.
Así, el grupo cardiovascular resulta igualmente el más utilizado (23,7%) en otros trabajos11,14,15,20. Entre ellos destacan los realizados en una zona básica de salud de Valladolid, en los que se valora el consumo medicamentoso a partir de datos proporcionados por el propio paciente14,19,20, encontrando un consumo del 39,6% del grupo C. Sin embargo, este mismo grupo de autores encuentran un uso algo menor del grupo respiratorio (14,8% de las prescripciones en nuestro trabajo, 12,3% en el de ellos), siendo sobrepasado en utilización por los grupos N (21,4%) y A (15,5%). En nuestro estudio estos 2 grupos resultan prescritos en proporciones similares, pero levemente menores al grupo R (14,7% y 14,3%, respectivamente). El grupo de Valladolid encuentra un consumo del grupo N muy elevado a expensas, sobre todo, del consumo de analgésicos; cabría considerar que en muchos casos estos medicamentos son utilizados por el paciente sin necesidad de prescripción, por lo cual éstos no serían detectados en nuestro estudio al basarse en una metodología diferente. Coincidimos, por el contrario, con otros autores que señalan al grupo R entre los más consumidos16.
Es necesario subrayar que la mayoría de trabajos que hemos encontrado realizados en nuestro medio se centran en el estudio de patologías y tratamientos crónicos, por lo cual sus resultados podrían diferir levemente de los nuestros. A pesar de ello, la coincidencia es bastante alta. Así, Mata et al (1990)15 encontraron entre los subgrupos terapéuticos más prescritos de forma crónica a los fármacos cardíacos (12,3%) y analgésicos (9,9%), dada la alta frecuencia de diagnóstico de HTA (17,6%) y osteoartritis (13,6%). De igual forma, Castillo et al (1996)11 comunicaron un 37% de prescripciones crónicas correspondientes a grupo cardiovascular y Torranzo et al (1987)16, a partir de datos proporcionados por el paciente, señalaron como grupos de mayor consumo crónico N (20,3%), C (20,1%), A (13,9%), R (12,6%) y M (10,7%).
En general, el J ha sido señalado como uno de los grupos terapéuticos de mayor consumo en nuestro país21; sin embargo, en nuestra muestra no representa un porcentaje demasiado elevado de prescripciones, sólo el 10,7%, datos similares a los de otros estudios22,23. Recientemente, en un estudio realizado también en la provincia de Cádiz24, se ha señalado que un 12,3% de los envases prescritos en 1995, el mismo año del presente estudio, se corresponden con antibióticos sistémicos. Esta cifra ligeramente superior puede justificarse por: a) la diferente metodología empleada, pues se estudia la totalidad de prescripciones, abarcando por tanto también a la población infantil; b) la inclusión bajo el epígrafe «antibióticos» no sólo de los medicamentos clasificados en el grupo J, como en el presente trabajo, sino de otros que también poseen dichas propiedades, pero que se clasifican en otros grupos de la ATC.
Al aplicar los indicadores de calidad genéricos seleccionados para nuestro estudio, obtuvimos un porcentaje del 12,1% para medicamentos VINE, cifra menor a trabajos previos14,16,19,20,25-28 y algo superior a la detectada recientemente por el grupo de Castillo, 11,4%11. Se observa, pues, una evolución temporal tendente a una disminución en el uso de este tipo de compuestos, que alcanza cifras menores en los trabajos más recientes, y una mayor racionalidad en la terapéutica.
Las asociaciones a dosis fijas supusieron un 19,3% de las prescripciones, cifra también menor a otras previas14,19,20, pero idéntica a la del grupo de Mata a principios de la década27.
IRA. Todos los comentarios realizados respecto a frecuencia de presentación y a la pertinencia del tratamiento de esta patología en pediatría son igualmente válidos en adultos. Una gran mayoría de pacientes recibió antibióticos (60,9%), cifra superior a la detectada en un trabajo previo centrado en esta patología29. Solsona et al (1994)30 encuentran que, entre las infecciones (18,8%) motivo de consulta en adultos, destacaban las del tracto respiratorio superior (46,4%), pero apenas detectaron un uso inadecuado de antibióticos; sólo un 5,5% de los casos sin indicación de su muestra recibieron antibioterapia. Al igual que en niños, a gran parte de los pacientes se les prescribió mucolíticos-expectorantes (40,6%). El uso de R05C1 no es tan relevante como en edades pediátricas, aunque previamente se ha evidenciado un uso excesivo de estas asociaciones25. También en el trabajo de García-Lirola et al (1997)24, un 12,2% de antibióticos prescritos en 1995 estaban incluidos en esta asociación (15,8% en 1994).
Hipertensión arterial. Con el aumento de la esperanza de vida de la población se observa un incremento de la prevalencia de patologías crónicas, y entre ellas destaca la HTA. Según estimaciones mundiales, un 8-18% de los adultos son hipertensos31. Este hecho queda reflejado en diversos EUM realizados en adultos que detectan a la HTA como una de las patologías de más frecuente diagnóstico12,13, como ocurre en nuestro estudio. Una patología crónica supone un aumento del número de enfermos con uso continuado de medicamentos, máxime cuando el tratamiento medicamentoso de la HTA está internacionalmente aceptado y recomendado31,32, siendo uno de los objetivos básicos de salud la prevención de la morbimortalidad por HTA. El tratamiento con antihipertensivos ha probado sobradamente conseguir una reducción de la mortalidad global y cardio o cerebrovascular y de la morbilidad33,34. Por ello, no es de extrañar que estos medicamentos presenten cifras de prescripción y consumo muy elevadas en EUM11,13,15,16.
Respecto a los tratamientos empleados frente a la HTA, los inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina (IECA) fueron los fármacos más prescritos (44,9%), coincidiendo con datos comunicados recientemente tanto fuera de España35 como en nuestro país13,36. En este último estudio, al evaluar el uso de antihipertensivos en nuestro país entre 1990-1993, se detecta una evolución con incremento en el consumo de IECA paralelo al de antagonistas del calcio y disminución de diuréticos y bloqueadores beta36.
Diversos factores, entre los que pueden señalarse su eficacia antihipertensiva así como su facilidad de manejo, con escasos efectos indeseables, han sido los principales aliados de los IECA, recientemente introducidos en el mercado farmacéutico. Sin embargo, no han demostrado una eficacia mayor que los antihipertensivos clásicos en la prevención de la morbimortalidad cardiovascular32.
El debate en torno a la elección del antihipertensivo se ve influido por muchos factores, que abarcan desde el propio enfermo (posibles patologías concomitantes, intolerancia a efectos secundarios...) al conocimiento y manejo del fármaco por el propio médico. En muchos ámbitos, sobre todo de la Administración, aún se considera que, en el tratamiento escalonado de la HTA, diuréticos y bloqueadores beta son de primera intención o primer escalón y los IECA suponen un segundo escalón.
A pesar de que el Informe de la OMS sobre las Complicaciones Cardiovasculares en las Personas de Edad31 no se pronuncia acerca de la influencia sobre la morbimortalidad de los IECA o los antagonistas del calcio, no considerándolos aún como fármacos de primera intención, la propia Organización Internacional reconoce en su Informe Técnico n.º 86232 que diuréticos, bloqueadores beta, IECA, antagonistas del calcio y bloqueadores alfa, se consideran todos de primera intención en el tratamiento de la HTA. No obstante, aún no se ha confirmado por ensayos aleatorizados controlados que todos los tratamientos antihipertensivos tengan idéntico efecto sobre la disminución de los accidentes cerebrovasculares, siendo los diuréticos los medicamentos que ofrecen mejor relación coste-eficacia.
En cuanto a las pautas terapéuticas más utilizadas (fig. 6), con mayor frecuencia se usaron monoterapias, destacando el uso de los IECA y representando las combinaciones de diversos antihipertensivos un 33,9%. De hecho, se tiende a usar un solo principio activo, que en caso de fracaso o intolerancia a los efectos indeseables se sustituye por otro, admitiéndose diversas pautas de tratamiento aditivo si no se obtiene descenso de las cifras tensionales32.
Dislipemias. Las alteraciones del metabolismo lipídico y su tratamiento representaron un 4,7% de los casos de nuestra muestra, siguiendo el patrón occidental de aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas con el envejecimiento de la población, igualmente comentado en otros EUM12,13. El tratamiento medicamentoso de la hiperlipemia es un tema controvertido; parece claro que sólo debe instaurarse tras fracaso de las medidas higienicodietéticas31 y siempre con precaución, sobre todo en pacientes de bajo riesgo. Estas consideraciones permiten ahorrar al paciente un tratamiento innecesario, prolongado y costoso. En cuanto el tipo de fármaco a elegir, una vez considerado el tipo de trastorno lipídico, se dispone de diversas alternativas con una relación coste-beneficio diferente, pues la diferencia económica entre fibratos y estatinas es grande13. En nuestro estudio se observa una tendencia al uso de estas últimas moléculas (45,5% de los casos). La mayor parte de los enfermos recibieron un solo hipolipemiante (93,5%), siendo irracional aunque afortunadamente escaso (3,2%) el uso simultáneo de dos especialidades con fibratos.
Conclusiones
La prescripción pediátrica se realiza casi completamente a expensas de medicamentos de los grupos respiratorio y antiinfeccioso, condicionada por la elevada incidencia de la patología respiratoria, sobre todo en forma de IRA.
En adultos, la prevalencia de enfermedades crónicas se suma a la presentación de IRA, provocando una mayor prescripción de fármacos de los grupos cardiovascular y respiratorio entre otros.
En el análisis indicación-prescripción se han detectado hábitos de prescripción incorrectos que deben ser modificados; así:
En el tratamiento de IRA, a todas las edades, se detectan diversos problemas, particularmente el uso excesivo de antibióticos y expectorantes/mucolíticos, así como sus asociaciones, que hacen necesario establecer programas de intervención.
En las patologías crónicas, fármacos de reciente introducción en el mercado han desplazado a fármacos más clásicos considerados primer escalón de las respectivas terapéuticas.
