Introducción
Diversos estudios han demostrado la alta prevalencia de trastornos del sueño en la población adolescente, especialmente los que afectan al ritmo vigilia-sueño1-5. Como causa de estos trastornos se incluyen factores psicológicos (estrés, trastornos afectivos), cambios hormonales6, cambios puberales7 y unos inadecuados hábitos de sueño8.
Durante la segunda infancia y la adolescencia se produce una disminución fisiológica del tiempo de sueño nocturno en la que también influyen factores externos, como el horario escolar y las salidas nocturnas del fin de semana, cada vez más frecuentes y en horas más tardías en nuestros adolescentes. Además, se produce un cambio en el ritmo circadiano con tendencia al retraso de fase (se retrasan tanto el inicio del sueño como la hora de despertar). Como consecuencia de la disminución del tiempo de sueño nocturno se produce un aumento de la somnolencia diurna.
La duración del sueño es la misma en los días lectivos que en los fines de semana hasta los 11 años. A partir de los 12 años es menor en los días de clase porque el horario de entrada se adelanta. En los primeros años de la adolescencia, esta «deuda de sueño» se puede recuperar durante el fin de semana. Cuando el adolescente comienza a salir por las noches, esta capacidad de recuperación desaparece. Así, hasta un 60% de adolescentes de 14 y 15 años se sienten cansados por falta de sueño y/o dificultad para dormir9. Una buena higiene del sueño que incluya horarios regulares ayuda a prevenir el desarrollo de trastornos del sueño que en la edad adulta pueden convertirse en crónicos10. La reducción del tiempo o la calidad de sueño por malos hábitos o por trastornos del sueño conduce con frecuencia a cansancio o excesiva somnolencia durante el día, y sin duda repercute en la calidad de vida, en el menor rendimiento y aprovechamiento general de los adolescentes11-14 y en el mayor riesgo de accidentes15.
En España se han realizado pocos trabajos que estudien los hábitos de sueño en este tramo de edad. Por ello, nos pareció interesante abordar este estudio en la población adolescente de nuestra ciudad con los siguientes objetivos: a) conocer la prevalencia de trastornos de sueño en la población adolescente de la ciudad de Cuenca; b) conocer los hábitos de sueño de los adolescentes y su relación con los trastornos del sueño, así como otros factores asociados (consumo de tóxicos y factores psicológicos), y c) conocer la relación entre los trastornos del sueño y/o hábitos de sueño inadecuados con el rendimiento escolar de los alumnos.
Sujetos y método
Se llevó a cabo un estudio epidemiológico observacional, descriptivo y transversal en el que se incluyó a todos los alumnos de primero y cuarto de enseñanza secundaria obligatoria (ESO) de los 9 institutos, públicos y privados concertados, de la ciudad de Cuenca. El trabajo de campo se llevó a cabo durante los meses de abril y mayo de 2002. El tamaño muestral para la estimación de una proporción en el peor de los supuestos (0,5), con una confianza del 95% y una precisión de 0,03, fue de 1.067 sujetos. Estimamos la falta de respuesta en torno a un 10%, por lo que el número mínimo de sujetos que debían ser incluidos en el estudio ascendía a 1.073.
Se utilizó un cuestionario estructurado, autoadministrado y anónimo con 24 preguntas abiertas y 58 cerradas, además de escalas de ansiedad (40 preguntas cerradas) y depresión (66 preguntas cerradas). Se incluyeron las siguientes variables:
Datos sociodemográficos (edad, sexo), antecedentes personales de enfermedad y consumo de fármacos.
Hábitos y consumo de tóxicos (alcohol, tabaco, café, etc.). Práctica deportiva y juegos de ordenador.
Hábitos de sueño (tiempo de sueño, hora de acostarse y levantarse, rutinas para dormir, cambios en el fin de semana).
Ítems para valorar el trastorno de sueño: dificultad de conciliación, despertar precoz, despertares nocturnos, queja de sueño, sueño no reparador, así como otros trastornos (ronquido, apneas, sueño inquieto) y parasomnias. También se interrogó acerca de los antecedentes familiares de trastornos de sueño.
El rendimiento escolar se midió mediante la proporción de asignaturas aprobadas en el último trimestre.
Se valoraron los trastornos de ansiedad mediante el test STAI-C (cuestionario de ansiedad estado/rango en niños de 9-15 años) que contiene 40 ítems.
Valoración global y específica de la depresión en los niños a través de la 6.ª edición del Manual de la CDS (Children's Depression Scale) con 66 ítems.
Los datos relativos al sueño y los hábitos de vida en general se referían al mes anterior a la encuesta. Se realizó una encuesta piloto en un curso de primero y en uno de cuarto de la ESO del área rural de Cuenca para comprobar la comprensión de las distintas preguntas y el grado de dificultad para su cumplimentación, y también para estimar el tiempo necesario para su realización. A partir de la prueba piloto se modificó la redacción de 4 preguntas que ofrecían dificultades de comprensión.
Se recabó la autorización previa de la delegación de Educación y Cultura y del Consejo Escolar de cada instituto, a los que se facilitó la información completa de los objetivos y la metodología del estudio, así como a los tutores de cada curso. Los alumnos completaron el cuestionario en el aula. Se les explicó previamente el objetivo del estudio y las condiciones de voluntariedad y anonimato del cuestionario. Las posibles dudas sobre algunos de los términos del cuestionario se resolvieron antes de su cumplimentación. Los alumnos tardaron por término medio unos 50 minutos en completar la encuesta.
Los datos obtenidos se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS/PC+. Se realizó un estudio descriptivo de las variables en estudio y análisis bivariable mediante tests estadísticos: *2 en las variables cualitativas (diferencia de proporciones) y t de Student en las cuantitativas continuas (diferencia de medias).
Resultados
Datos sociodemográficos
Del total de 1.293 alumnos matriculados, completaron la encuesta 1.155, lo que proporciona una tasa de respuesta del 89,33%. De ellos, 537 eran chicos y 618 chicas, lo que supone un 46,5 y un 53,5% respectivamente, con una edad media de 14,03 ± 1,86 años (rango, 11-18 años). La distribución por edad se muestra en la figura 1. Un total de 603 alumnos (52,2%) cursa primero de ESO y 552 (47,8%), cuarto. Practica deporte el 78,4% de los adolescentes, de los cuales un 49,1% lo hace a diario, generalmente antes de las 20.00 (86,5%).
Fig. 1. Distribución de la muestra por edad.
Hábitos y consumo de tóxicos
En nuestra población se declara fumador el 19,9% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 17,5-22,2) y, de ellos, la mayoría fuma a diario (69,4%). El número de cigarrillos al día es de 8,9 de media y el porcentaje de los que fuman 20 cigarrillos o más es del 9,3%.
Consume bebidas alcohólicas un 38,5% (IC del 95%, 35,8-41,6), sobre todo los fines de semana (44,3%) y en alguna fiesta (52,6%); sólo el 3,1% lo hace a diario. El 60% (IC del 95%, 57-62,9) de los adolescentes consume bebidas excitantes, como té, café o cola, en horario de tarde.
Las diferencias en las proporciones de los principales hábitos de vida por sexo y curso se muestran en la tabla 1.
Hábitos de sueño
La mayoría de los adolescentes (57,4%; IC del 95%, 54,5-60,3) declara dormir entre 8 y 9 horas y el 31,3% (IC del 95%, 28,6-34,1) entre 6 y 7 horas. Los días de clase se acuestan de media a las 23.17 y los fines de semana retrasan la hora de acostarse hasta la una de la madrugada. Suelen salir por la noche los fines de semana (el 15,6% siempre y el 48,8% a veces), lo que motiva que el 45,4% duerma mal la noche del domingo al lunes (el 7,2% siempre y el 38,2% a veces).
La hora media de levantarse entre semana es a las 7.35 y los fines de semana cerca de las 11 (10.42). A un 55,1% (IC del 95%, 52,2-58) le cuesta levantarse por la mañana y el 42,9% (IC del 95%, 39,9-45,8) lo hace cansado. Más de una cuarta parte (39,9%) preferiría retrasar la hora de levantarse y de acostarse (29,6%).
Las cifras promedio de tiempo de sueño, la hora de acostarse y la de levantarse, tanto a diario como en fin de semana, por sexo y curso se muestran en la tabla 2.
Suele estudiar antes de ir a la cama el 59,7% y el 32,1% lee antes de iniciar el sueño; se levanta de madrugada para estudiar el 38,6%, con una mayor proporción de chicas (el 42,6 frente al 34,4%; p = 0,004).
La siesta la practica a veces el 47% (IC del 95%, 44,1-50) y siempre el 12,5% (IC del 95%, 10,6-14,5), con una duración de más de 1 h y 30 min (75,2 min). Los alumnos de cuarto duermen la siesta con alguna frecuencia en mayor proporción que los de primero (el 71,1 frente al 48,9%; p < 0,001), sin diferencias entre sexos.
El 78,9% (IC del 95%, 76,3-81,1) no refiere problemas con el sueño. La prevalencia de los distintos problemas relacionados con el sueño y las diferencias por sexo y curso se muestran en la tabla 3.
Entre los mecanismos de inducción al sueño, el 48% (IC del 95%, 45-51) refiere usar un truco para dormir, el 20,2% lee, el 20,8% come o bebe algo y el 25,6% escucha la radio o ve la televisión.
Hábitos de sueño y rendimiento escolar
En cuanto al rendimiento escolar, el 40,2% (IC del 95%, 37,3-43,1) aprobó todas las asignaturas del trimestre anterior, el 27,4% suspendió 1 o 2 asignaturas y el 32,4% suspendió 3 o más.
Los adolescentes que no presentan despertares nocturnos tienen mejor rendimiento escolar que los que sí se despiertan a media noche (43,5 frente a 35,6% de aprobados; p = 0,012). Igualmente, la proporción de aprobados es mayor entre los que no tienen somnolencia diurna que entre los que sí la tienen (44,3 frente a 37,1%; p = 0,016).
Los adolescentes con queja de sueño, los que se despiertan a media noche, los que se levantan cansados y los que tienen somnolencia durante el día muestran un peor rendimiento escolar, medido como el promedio de las asignaturas suspendidas en el último trimestre (tabla 4).
Aunque entre semana no hay diferencia en el tiempo de sueño entre los que aprueban todas las asignaturas y los que no, el fin de semana duermen significativamente más los que aprueban todo (9 h 55 min frente a 9 h 31 min; p < 0,001) porque se acuestan antes (0 h 40 min frente a 1 h 15 min; p < 0,001).
Discusión
Al igual que la mayoría de los estudios sobre hábitos y trastornos del sueño, en nuestro trabajo se utiliza como instrumento de medición un cuestionario autoadministrado. Por tanto, las respuestas obtenidas son subjetivas, lo que constituye un sesgo común a todos estos estudios. En la mayoría de ellos se observa que los datos autorreferidos, en relación con los proporcionados por los registros polisomnográficos, subestiman el tiempo total de sueño y la eficiencia de éste y sobrestiman el tiempo total de vigilia y latencia. Esto ocurre tanto en pacientes con trastornos de sueño16-18 como en voluntarios sanos19. Sin embargo, aunque la medida autorreferida de duración de tiempo de sueño no es tan fiable como los registros polisomnográficos, Tepas et al20 hallaron una alta correlación del tiempo de sueño autorreferido con los registros polisomnográficos en adultos. También Epstein et al21 observaron una alta correlación entre las respuestas de padres e hijos a cuestiones relacionadas con los hábitos y los tiempos de sueño. Por otra parte, Sadeh22 encontró en niños una correlación significativa entre una medida indirecta del tiempo de sueño, como es el registro del actígrafo, y el tiempo de sueño autorreferido, y ha validado un cuestionario breve sobre trastornos de sueño en niños23. Todas estas aportaciones refrendarían la utilidad de los cuestionarios sobre hábitos y trastornos de sueño en estudios poblacionales, aunque se deben tener presentes las limitaciones antes mencionadas respecto al registro polisomnográfico.
La alta tasa de respuesta, cercana al 90%, es fruto del trabajo previo con los profesores y el consejo escolar, y creemos que da una mayor validez a los resultados.
El promedio de tiempo de sueño referido por nuestros adolescentes es similar al encontrado por Cañellas et al24 en Mallorca y algo inferior al del trabajo de Valdizán et al25 en Zaragoza, aunque estos últimos estudiaron a niños más pequeños. Sin embargo, en la Comunidad Valenciana, Domínguez et al26 encontraron un menor tiempo de sueño en los adolescentes, con una media de edad superior a la de nuestra muestra. En el ámbito internacional, nuestros datos coinciden con los de Iglowstein et al27. Aunque el tiempo de sueño de nuestros adolescentes se sitúa entre los de mayor duración de los referidos en la bibliografía (más de 8 h entre semana y más de 9 h el fin de semana), el hecho de que duerman más el fin de semana da a entender que el horario escolar produce un déficit de sueño en los escolares que deben recuperar durante el fin de semana. Así, Szymczak et al28 encontraron que esta diferencia en el tiempo de sueño entre semana y el fin de semana desaparece durante el período vacacional. Al igual que en la mayoría de los estudios, en nuestro caso el tiempo de sueño disminuye con la edad25,29.
La influencia del horario escolar en los adolescentes es notoria, ya que más de la mitad refiere problemas para levantarse por las mañanas, cifra algo superior a la de Meijer et al30.
Aunque no hemos encontrado diferencias en el tiempo de sueño entre sexos durante los días laborables, llama la atención que durante el fin de semana duerman más las chicas31.
Es difícil comparar las horas de acostarse y levantarse de nuestros adolescentes con las de otras investigaciones ya que, paradójicamente, y a diferencia de nuestro estudio, en ellas no se diferencia entre los días de clase y el fin de semana. Sólo en el trabajo de Domínguez et al26 se hace esta distinción, pero se trata de adolescentes mayores, por lo que los resultados son difícilmente comparables. En cualquier caso, llama la atención la gran diferencia en la hora de acostarse durante el fin de semana (a la 1 en el estudio de Cuenca y a las 3.43 en el de Valencia).
Al igual que Abad et al5, encontramos que los chicos trasnochan más que las chicas durante el fin de semana. Como además también se levantan antes, resulta que duermen de media casi 40 min menos que las chicas. En relación con eso, casi la mitad de nuestros adolescentes duerme mal la noche del domingo al lunes. Es necesario fomentar hábitos de vida saludables en nuestros jóvenes poniendo énfasis en la corrección de hábitos muy arraigados en nuestro país, como las salidas nocturnas de los adolescentes que con frecuencia se acompañan del consumo de tabaco, alcohol y otras drogas.
Aunque los criterios para valorar la queja subjetiva de sueño son distintos en los diferentes estudios y, por tanto, difícilmente comparables, nuestra cifra (21,1%) es algo superior a la encontrada por Abad et al5 (19%) y Meijer et al30 (15%).
En todos los estudios, y el nuestro no es una excepción, los problemas relacionados con el sueño son más frecuentes en las chicas8,32 y aumentan con la edad.
Hay muy pocos estudios en la bibliografía en los que se relacionen los trastornos del sueño con el rendimiento escolar y, además, la forma de medir esta variable es diferente en cada caso.
Los adolescentes de nuestro estudio con trastornos del sueño tienen peores resultados escolares, tanto si éstos se miden como la proporción de alumnos que aprueba todas las asignaturas como cuando se considera la media de asignaturas suspendidas. Como cabría esperar, los escolares con mayor cansancio al despertar y somnolencia diurna obtienen un peor rendimiento escolar30,33,34, un «mal funcionamiento» general35 y una peor adaptación al medio escolar36. Algunos autores han relacionado este menor rendimiento con un cierto deterioro cognitivo o motor debido a la falta de sueño37.
Por tanto, podemos concluir que los hábitos de sueño de los adolescentes están muy condicionados por el horario escolar y producen un déficit relativo de sueño que se recupera parcialmente el fin de semana. Conforme va aumentando la edad, se retrasa la hora de acostarse durante el fin de semana y el déficit de sueño se acumula. Estos problemas de sueño se relacionan con un peor rendimiento escolar, lo que da una idea de la importancia de inculcar unos hábitos de sueño adecuados en los adolescentes, tarea en la que deben implicarse padres y profesores. Así, los primeros deben ser conscientes de la importancia de las horas de sueño de sus hijos, y los segundos deben adaptar en lo posible el horario escolar a las necesidades de los adolescentes (retrasar la hora de inicio de las clases, distribuir racionalmente las actividades a lo largo del día, etc.).
