Sres. Directores: La ticlopidina es un antiagregante plaquetario utilizado en Europa desde 1978 y en Estados Unidos desde 1991. En 4 grandes ensayos clínicos, en los que se incluyeron cerca de 2.000 pacientes, se detectó una incidencia baja (0-4%) de alteración de las pruebas hepáticas, siendo los casos descritos de hepatitis colestásica por ticlopidina escasos en la literatura científica1-3. Consideramos de interés presentar un nuevo caso de hepatitis colestásica por ticlopidina, que fue manejado de forma ambulatoria sin precisar ingreso hospitalario.
Mujer de 69 años con antecedentes personales de ictus isquémico carotídeo izquierdo, infarto agudo de miocardio y dislipemia. En tratamiento farmacológico con enalapril, 20 mg/día; furosemida xantinol, 77,6 mg/día; triamtereno, 25 mg/día; ácido acetilsalicílico, 200 mg/día, y simvastatina, 20 mg/día. La paciente experimentó un nuevo accidente isquémico transitorio y por este motivo se retiró del tratamiento el ácido acetilsalicílico y se introdujo la ticlopidina en dosis de 250 mg/12 h. En los dos primeros controles clínicos y analíticos realizados, a los 15 días y al mes de iniciado dicho tratamiento, la paciente estaba asintomática, siendo el hemograma y la analítica hepática normales. Posteriormente comenzó con malestar general, náuseas y vómitos ocasionales. La analítica en este momento reveló unas cifras de AST, 44 U/l; ALT, 220 U/l; gamma-GT, 371 U/l; fosfatasa alcalina, 399 mg/dl, y bilirrubina total, 0,3 mg/dl. El hemograma fue normal. Las determinaciones de HBsAg, anti-HBc IgM, anti-VHA IgM, anti-VHC, ANA, AML y anti-LKM fueron negativas. Ante el cuadro clínico y analítico se sospechó hepatoxicidad por ticlopidina y se suspendió dicho tratamiento. La paciente mejoró progresivamente de su sintomatología hasta quedar asintomática al mes de suspender dicho fármaco. Las trasaminasas y la fosfatasa alcalina se normalizaron a los 15 días, manteniendo discretamente elevada la gamma-GT hasta una total normalización a los 2 meses de seguimiento.
El seguimiento clínico y analítico, para detectar posibles reacciones adversas de los pacientes que inician un tratamiento farmacológico con ticlopidina, recae muchas veces en los médicos de atención primaria. Las recomendaciones actuales de la Comisión Nacional de Farmacovigilancia son realizar controles clínicos y analíticos (hemograma) al inicio y cada 15 días durante los tres primeros meses de iniciado el tratamiento, ya que hay una elevada incidencia de reacciones hematológicas graves (agranulocitosis, anemia aplásica y púrpura trombocitopénica trombótica) asociadas a la toma de ticlopidina4. Estas reacciones ocurren mayoritariamente durante los tres primeros meses de tratamiento. La hepatitis colestásica por ticlopidina es una reacción adversa rara de acuerdo con los casos publicados hasta el momento actual. En el caso descrito, gracias a la monitorización quincenal de las pruebas de función hepática, se pudo objetivar la existencia de un fenómeno de probable hepatoxicidad relacionada en el tiempo con la toma de ticlopidina, permitiendo de este modo suspender el tratamiento, descartar otras causas de hepatitis aguda y vigilar la evolución hasta la resolución del daño hepático. Por tanto, creemos que la monitorización de las pruebas de función hepática permitiría el diagnóstico precoz de la hepatotoxicidad por ticlopidina, pudiendo evitar de esta manera exámenes invasivos innecesarios, al comprobar la regresión de las manifestaciones clínico-biológicas al suspenderse el tratamiento con dicho fármaco.
