Uno de cada 6 varones desarrollará un cáncer invasivo de próstata durante su vida, lo que supone más del 15% de la población masculina. Esto, unido a su gravedad (sólo el cáncer de pulmón tiene mayor mortalidad que el de próstata), nos da una idea de la importancia de esta enfermedad. El abordaje más frecuente de la enfermedad metastásica combina un análogo de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) con un antiandrógeno. La flutamida es un antiandrógeno no esteroide utilizado desde hace años en el tratamiento del cáncer de próstata en combinación con los análogos de la LHRH o como agente único1. Sus efectos adversos más frecuentes son ginecomastia, fatiga, episodios de rubefacción y diarrea. La hepatotoxicidad es una complicación rara, pero la gravedad oscila desde cuadros subclínicos con hipertransaminasemia, con o sin colestasis, a cuadros de hepatitis fulminante.
Presentamos un caso de hepatitis toxica con colestasis por flutamida, dada la escasa bibliografía al respecto y el uso común del fármaco. Con frecuencia es el médico de atención primaria el primero que observa la clínica derivada de la hepatotoxicidad; la sospecha del cuadro y la retirada temprana del fármaco pueden evitar un desenlace fatal.
Caso clínico. Varón de 74 años, en tratamiento con flutamida y un análogo de la LHRH por adenocarcinoma de próstata con metástasis óseas. Consulta a su médico de cabecera 6 meses después de iniciado el tratamiento por astenia e ictericia mucosa. Se le practica analítica en la que destacaba bilirrubina total 11,1 mg/dl, bilirrubina directa 8,5 mg/dl, GOT 809 mU/ml, GPT 806 mU/ml, GGT 689 mU/ml, LDH 1356 mU/ml, índice de Quick 47%, por lo que se remite a urgencias para estudio. A su llegada a urgencias el paciente refería cuadro de 20 días de evolución de ictericia cutaneomucosa, coluria, hipocolia y astenia. En la exploración física, únicamente destacaba la ictericia cutaneomucosa, por lo que, junto con los hallazgos analíticos, se decide ingreso con sospecha de metástasis hepáticas por carcinoma de próstata. Tras la valoración al día siguiente del ingreso, se decide la suspensión de la flutamida ante la posibilidad de hepatotoxicidad por este fármaco. Se practicó ecografía, en la que se observaron el hígado y bazo aumentados de tamaño sin lesiones focales, siendo normales el resto de las estructuras abdominales. La serología de los virus hepatotropos resultó negativa. La evolución del paciente fue favorable tras la retirada del fármaco y evidenció, a los 4 meses, una mejoría de los parámetros analíticos: bilirrubina total 1,8 mg/dl, bilirrubina directa 0,9 mg/dl, GOT 186 mU/ml, GPT 138 mU/ml, GGT 186 mU/ml.
Discusión y conclusiones. La flutamida ocasiona hepatotoxicidad con una frecuencia que oscila entre el 0,362 y el 8,82%3 según diferentes autores. La gravedad oscila entre elevaciones asintomáticas de las transaminasas hasta hepatitis agudas graves que conducen a la muerte4,5. El mecanismo de toxicidad de la flutamida es desconocido, la mayoría de las características orienta hacia un mecanismo idiosincrásico causado directamente por el fármaco o a través de la formación de metabolitos mediada por el citocromo P4506.
En la práctica clínica, el diagnóstico de hepatotoxicidad por flutamida se basa en la exclusión de otras causas de hepatotoxicidad y en la relación temporal entre la administración del fármaco y el inicio de la sintomatología. Por este motivo, ante la sospecha de disfunción hepática, es muy importante realizar una minuciosa anamnesis que recoja el inicio de los síntomas, los fármacos que el paciente está tomando y desde cuándo. Debe sospecharse hepatotoxicidad en todo paciente que esté tomando flutamida y que presente un cuadro compatible.
Presentamos este caso para destacar la importancia de la sospecha diagnóstica de la hepatotoxicidad, dado que la retirada temprana del fármaco puede salvar la vida al paciente. En nuestro caso se produjo un retraso en el diagnóstico al pensarse en otras causas, incluso menos frecuentes, como las metástasis hepáticas por carcinoma de próstata.
Para concluir, recomendamos la realización de controles analíticos periódicos más frecuentes al inicio del tratamiento en los pacientes tratados con flutamida. El médico de atención primaria debe tener en cuenta esta posibilidad, dado que es en muchas ocasiones al primero que consulta el paciente.
