La hiperplasia benigna de próstata (HBP), una de las enfermedades más frecuentes que aflige al varón de edad avanzada, presenta una prevalencia estimada del 60% en varones mayores de 70 años.
La actuación ante la HBP presenta una gran variabilidad en la práctica clínica, tanto diagnóstica como terapéutica, entre los profesionales y centros hospitalarios sobre la elección y el momento del abordaje quirúrgico.
En 1996, se atendieron 96.000 consultas extrahospitalarias en los servicios de urología del País Vasco, estimándose que un 40% de las mismas se debía a patología prostática. Durante el mismo año el gasto farmacéutico fue de 350 millones de pesetas y se intervino aproximadamente a 1.100 enfermos, con un coste global de 566 millones.
El informe elaborado por el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias recoge una selección de la bibliografía publicada que cumple con los criterios de calidad de la evidencia científica. El objetivo de este estudio ha sido realizar una revisión sistemática de la literatura científica sobre el diagnóstico y tratamiento de la HBP y aportar recomendaciones de práctica clínica al médico de familia, al especialista y al gestor.
Esta evaluación ha sido posible gracias a la colaboración de las sociedades científicas de urología y de medicina de familia y comunitaria del País Vasco, especialidades sobre las que recae el tratamiento de esta entidad clínica.
Metodología de esta revisión
El proceso seguido en la elaboración de este trabajo consistió en una revisión sistemática de la literatura científica disponible, seguido de una contextualización realizada tras un análisis de la información epidemiológica y utilización de servicios de salud en la HBP.
El punto de partida de este documento fueron las recomendaciones propuestas para el tratamiento de la HBP elaboradas por el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Osteba) en 19941, y los documentos que sobre esta problemática habían publicado otras agencias de evaluación como las agencias canadienses Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA)2 y British Columbia Office of Health Technology Assessment (BCOHTA)3, la Office of Technology Assessment (OTA)4 y la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)5 de Estados Unidos, la agencia australiana de evaluación Australian Health Technology Advisory Committee (AHTAC)6, la agencia sueca Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU)7 y la Agencia Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)8.
Posteriormente, y con el objetivo de complementar y actualizar la información proporcionada por los informes elaborados por las agencias de evaluación, se realizó una búsqueda bibliográfica de la información disponible sobre el tema en las bases de datos: Medline, HealthStar, COCHRANE Library, International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA), Health Care Standards (ECRI) de los estudios publicados desde 1994 hasta marzo de 1997. La estrategia de búsqueda se ha realizado mediante las siguientes palabras claves: prostate, hyperplasia, prostatectomy, diagnosis, effectiveness, cost, assessment. Una vez obtenidas las referencias, se han revisado los artículos en español, inglés y francés. Se seleccionaron aquellos estudios que presentaban mayor calidad de evidencia científica. Para ello, se utiliza la Escala de Evaluación de la Evidencia propuesta por Jovell y Navarro9, desechándose la información proveniente de artículos de opinión, conferencias de consenso y cartas al editor. Una vez que la información fue seleccionada, se elaboraron tablas de síntesis de evidencia científica con el fin de resumir la información.
Por otra parte, se estudió la demanda asistencial generada por esta entidad en la red sanitaria vasca (información proporcionada por la Subdirección de Calidad Asistencial del Servicio Vasco de Salud-Osakidetza). Para ello, se realizó un análisis de la demanda hospitalaria mediante la información proporcionada por el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)-registro de alta hospitalaria. Además, se analizaron los costes hospitalarios producidos por la HBP a través de la información facilitada por el registro Patient Management Cathegories (PMC).
Asimismo, gracias a de la información proporcionada por la Subdirección de Farmacia del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, se recogieron los datos del consumo farmacéutico generado por la HBP en los últimos 4 años.
Finalmente, se elaboró un algoritmo de ayuda a la decisión diagnóstica y terapéutica sobre la HBP.
Todo ello fue sometido a revisión externa (peer review) por expertos en urología y por las sociedades científicas de urología y de medicina de familia del País Vasco.
Resultados
Del análisis de la demanda generada por esta patología en 1996, a través del CMBD se deduce que el abordaje de la HBP presenta una importante variabilidad de práctica clínica entre los distintos hospitales de la red sanitaria vasca, que afecta tanto al tipo de intervención como a la estancia media y a los costes por proceso.
En la figura 1 se reflejan el número y tipo de intervenciones quirúrgicas practicadas durante 1996 en los hospitales públicos de la Comunidad Vasca. Puede apreciarse la importante variabilidad de abordaje entre los centros que realizan estas intervenciones. La resección transuretral (RTU) en un 47% y la prostatectomía retropúbica (PR) en un 41% son las dos alternativas preferentemente utilizadas en el tratamiento de la HBP. Dentro de una misma técnica quirúrgica se encuentran amplios márgenes de uso entre los diferentes centros hospitalarios que oscilan para la RTU en un 9,4-82,4% y para la PR en el 12,4-89,6%.
En la tabla 1 se comparan las estancias medias (EM) y los costes por proceso de las distintas intervenciones quirúrgicas en los hospitales de la red sanitaria vasca. La estancia media varía para la RTU en 4,4-12 días y para la PR en 7-16,7.
También se observan diferencias en el coste por proceso. Para la RTU este coste varía en 402.754-675.170 pesetas y para la PR en 421.445-723.359, según los distintos hospitales.
En términos medios, para la RTU, aun presentando EM más cortas, su coste medio por proceso resulta más elevado que para la PR, 526.000 pesetas y 493.000, respectivamente.
En cuanto al consumo farmacéutico, los datos se presentan según el número de prescripciones y el coste económico del tratamiento de la HBP en los últimos 4 años en la Comunidad Autónoma Vasca.
Son tres los grupos de fármacos utilizados en el manejo del enfermo prostático: los inhibidores de la 5-alfa-reductasa, los bloqueadores alfa y los remedios de índole natural.
En la figura 2 se observa que en los últimos años se ha producido un incremento importante del número de prescripciones en el tratamiento de la HBP. Así, los inhibidores de la 5-alfa-reductasa han aumentado su consumo 27 veces desde 1993, momento en que surgen en el mercado; el consumo de bloqueadores alfa aumenta 32 veces, mientras se mantiene casi constante la administración de fármacos de índole natural.
En la figura 3 se refleja el coste farmacéutico en el tratamiento de la HBP. Éste se ha triplicado en los últimos 4 años, sobrepasando 350 millones de pesetas en 1996, lo que supuso un consumo del 0,83% sobre el gasto total farmacéutico en la Comunidad Autónoma Vasca en el último año.
Es de reseñar que la aparición de nuevas terapias y el incremento de su prescripción no ha producido un descenso de otras consideradas menos efectivas.
Comentarios
Los síntomas asociados al síndrome prostático no son específicos, y a menudo se presentan en otras entidades clínicas. Por ello, el manejo del enfermo prostático resulta en muchas ocasiones controvertido.
Diagnóstico
Probablemente, el método utilizado con mayor frecuencia en la valoración clínica del enfermo prostático es la escala sintomática de la Asociación Americana de Urología (AUA), que según la puntuación obtenida por un baremo establece niveles de sintomatología prostática de leve (0-7), moderada (8-19) y grave (20-35). Recientemente ha sido reconocido por la OMS como la escala de referencia con el nombre acrónimo de I-PSS (International Prostatic Symptom Score) (fig. 4). Vela Navarrete et al10 han procedido a la validación en castellano del baremo, ofreciendo un texto definitivo que ha de utilizarse en todas las valoraciones sintomáticas.
La evaluación inicial normal del enfermo prostático debe incluir una correcta historia clínica y exploración física, incluido un tacto rectal que, aunque presenta una sensibilidad y especificidad limitadas, permite descartar la presencia de un tumor rectal y conocer el tono esfinteriano. Además, se debe realizar una determinación de la creatinina sérica y un análisis de orina por tira reactiva.
A los pacientes con una puntuación mayor de 8 en la escala sintomática de la AUA se les practican otras exploraciones complementarias como la determinación del índice presión/flujo, la flujometría o la medición del volumen residual.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento de la HBP incluyen dos tipos principales de fármacos: los inhibidores de la 5-alfa-reductasa y los bloqueadores alfa, y un conjunto creciente de procedimientos invasivos, no existiendo un nivel específico de síntomas que nos lleve a tomar de forma absoluta una indicación electiva por algún tipo especial de tratamiento11. Por ello, debido a la naturaleza compleja del problema y a la variedad de alternativas terapéuticas y de sus efectos colaterales, cada día se hace más necesario informar e implicar a los pacientes en las decisiones en torno a su tratamiento12,13.
Tratamiento no invasivo
La vigilancia expectante puede ser la actitud más adecuada para aquellos pacientes cuya sintomatología no es más que una ligera molestia14.
Los bloqueadores alfa presentan un efecto inmediato que desaparece al suprimir el tratamiento. Según la revisión sistemática presentada en la publicación Effective Health Care, resultados de estudios controlados y aleatorizados que comparan el tratamiento con boqueadores alfa y placebo muestran una mejoría, más bien modesta, tanto en las escalas sintomáticas como en los datos objetivos15. Son fármacos particularmente útiles en varones hipertensos, ya que también reducen la presión arterial16.
Los inhibidores de la enzima 5-alfa-reductasa, como el finasteride, ocasionan una disminución del volumen prostático, pero requieren un mínimo de 6-12 meses para que pueda percibirse el efecto terapéutico. Los efectos secundarios incluyen descenso de la libido, disfunción eyaculatoria e impotencia. En un estudio multicéntrico, en el que se trataron 707 pacientes con afectación moderada por HBP a dosis de 5 mg/día de finasteride, se observaron reducciones estadísticamente significativas en la escala sintomática; este resultado se obtuvo después de varios meses de tratamiento, pero se mantuvo a lo largo de los 2 años de duración del estudio17.
Además, hay en el mercado multitud de productos que son ampliamente consumidos, caso de los fármacos fitoterápicos y los remedios de índole natural. No disponemos de evidencia científica convincente acerca de la efectividad de la mayoría de ellos, aunque parecen producir una reducción subjetiva de la sintomatología18. En términos de consumo, suponen el mayor número de prescripciones relacionadas con el tratamiento de la HBP.
Tratamiento invasivo
A los pacientes con afectación moderada-severa se les puede ofrecer una variedad creciente de procedimientos invasivos.
Resección transuretral
La RTU se puede considerar la piedra angular en el tratamiento de la HBP. Con la excepción de la disfunción eréctil, la incontinencia y las estenosis uretrales, la mayoría de los efectos adversos de la RTU son de corta duración. En la tabla 2 se recogen las tasas de incidencia de complicaciones y mortalidad producidas por esta intervención.
Según un estudio realizado en los hospitales de la región norte de Inglaterra19, la tasa de mortalidad para los pacientes que se someten a una RTU oscila entre el 0,3% a los 30 días de la intervención y el 1,7% a los 90. La tasa de reintervención tras la RTU aumenta progresivamente con el tiempo transcurrido desde la primera intervención. Alrededor de un 9% de los pacientes sufre un segunda intervención en un plazo de 5 años20.
En un trabajo multicéntrico de Estados Unidos21 se evaluó la RTU en comparación con la vigilancia expectante. De 280 varones sometidos a tratamiento quirúrgico, en 249 de ellos se realizó RTU con un seguimiento de casi 3 años. La probabilidad de beneficiarse del tratamiento variaba según la severidad sintomática inicial; así, un 91% de los pacientes que sufría un prostatismo moderado-severo presentó mejoría en comparación con sólo el 62% de aquellos enfermos que presentaban sintomatología leve antes de la intervención.
La oficina canadiense de evaluación de tecnologías sanitarias (CCOHTA)2 publicó un análisis comparando RTU, finasteride y vigilancia expectante. Se realizó un análisis coste-utilidad y coste-efectividad de las 3 alternativas en función del horizonte temporal. Así, en un enfermo con sintomatología moderada y un horizonte temporal menor de 4 años, el finasteride es la alternativa de elección, mientras que en el caso de un enfermo con una sintomatología severa y un horizonte temporal mayor de 14 años el finasteride es la alternativa menos indicada. El análisis canadiense indica que para síntomas moderados la vigilancia expectante, seguida de la RTU si los síntomas se vuelven menos tolerados, es una opción más adecuada que instaurar RTU desde el principio. Sin embargo, la cirugía ofrece un claro beneficio para aquellos pacientes con sintomatología severa.
Adenomectomía
Es el procedimiento utilizado para próstatas de tamaño superior a 70-80 g1. El tiempo medio de hospitalización es mayor que en otros procedimientos quirúrgicos, oscilando en 7-16,7 días en la prostatectomía retropúbica (tabla 1). Esta técnica quirúrgica presenta unas tasas de mejoría superiores a la RTU y con niveles de reintervención bastante más bajos22. Sin embargo, las complicaciones inmediatas fundamentalmente infecciones y hemorragias se manifiestan con mayor frecuencia después de una adenomectomía que tras una RTU23.
Otras alternativas quirúrgicas
En el informe editado por Osteba en 19941, se evaluaron otras alternativas quirúrgicas, como la laserificación prostática, el tratamiento con microondas, los ultrasonidos de alta intensidad o la dilatación con balón. Sobre la base de la información disponible en la actualidad, estas opciones no pueden ser recomendadas.
Las prótesis intraprostáticas1 pueden ser una alternativa a la sonda permanente, que puede considerarse una opción terapéutica en pacientes que precisan tratamiento quirúrgico, pero con alto riesgo operatorio.
Diagnóstico diferencial
Los síntomas que se presentan en el síndrome prostático no son característicos de la HBP y pueden surgir en otras entidades clínicas, como el cáncer prostático o la estenosis uretral.
El cáncer prostático se ha convertido en la neoplasia maligna más frecuente que afecta al varón adulto, habiéndose incrementado espectacularmente la tasa de diagnóstico en los últimos años24. El aumento de los casos diagnosticados refleja los esfuerzos realizados para lograr una detección precoz. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la mayoría de los pacientes cuyo cáncer prostático se descubre mediante cribado posiblemente nunca habrían presentado los efectos nocivos por su enfermedad, falleciendo al final por alguna otra causa colateral25.
Mientras que la Asociación Americana del Cáncer y la Asociación Americana de Urología recomiendan realizar un PSA y un tacto rectal anual a todos los varones mayores de 45 años con el propósito de detectar de forma precoz el cáncer prostático26, otras entidades como la U.S. Preventive Task Forces y la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination señalan que carecemos de evidencia científica que apoye el beneficio de una recomendación como la de la AUA27.
Según la Agencia de Evaluación del Congreso Americano OTA4, entre los efectos adversos que pueden manifestarse en los enfermos que participan en un programa de cribado con PSA y a quienes se les practica una prostatectomía radical por cáncer de próstata localizado están: en uno de cada 333 (0,3%) de los enfermos habrá incontinencia; uno de cada 62-71 (1,4-1,6%) de los varones presentará impotencia; uno de cada 200-250 sufrirá de impotencia e incontinencia, y uno de cada 5.000 enfermos puede morir por complicaciones secundarias a la biopsia o el tratamiento.
La agencia americana de evaluación AHCPR5 recoge 3 investigaciones recientes que comparan el valor de PSA en varones con HBP y con cáncer de próstata localizado (tabla 3). Los datos recogidos de estos estudios ponen de manifiesto que en un 43% de los pacientes con cáncer prostático localizado el valor del PSA se encuentra identificado clínicamente en el rango normal: 0-4 ng/ml, mientras que de los varones con HBP el 25% tiene un valor de PSA por encima de 4 ng/ml. Estos datos indican que el PSA no tiene ni la sensibilidad ni la especificidad que se requieren para ser un marcador ideal.
Por ello, cualquier programa de cribado que prevea realizar un PSA y tacto rectal a un colectivo de varones asintomáticos, con biopsia prostática si alguno de los dos se encuentra alterado, produce de manera inevitable una cadena de procedimientos cada vez más invasivos y con alto grado de efectos secundarios, que quizás culminará en una prostatectomía radical en varones, cuya supervivencia no se verá alargada a la luz de los datos disponibles en la actualidad.
Para facilitar el manejo del enfermo prostático se presenta un algoritmo diagnóstico y de tratamiento (fig. 5).
Conclusiones
En la evaluación del paciente prostático debe seguirse un criterio estandarizado y realizar a todos los enfermos las pruebas recomendadas. Las opcionales se practicarán solamente cuando sean necesarias según las características del paciente.
En cuanto a las alternativas terapéuticas, la vigilancia expectante es probablemente la opción de tratamiento más coste-efectiva y está indicada para la mayoría de los varones con síntomas leves o moderados que no requieren más que un control periódico por parte de su médico de familia. Hay que tener en cuenta que el tratamiento quirúrgico es probablemente la opción más indicada en los enfermos con sintomatología grave.
El tratamiento médico, aunque evidentemente menos efectivo que el quirúrgico, puede ser útil en determinadas personas, fundamentalmente en aquéllas que no deseen o no puedan someterse a un riesgo quirúrgico. Sin embargo, el papel del tratamiento farmacológico en la HBP todavía no ha sido enteramente determinado y sus principales inconvenientes son la escasa mejoría sintomática, los efectos secundarios asociados y que un alto porcentaje de pacientes finalmente necesitarán tratamiento quirúrgico.
De los estudios consultados se deduce que una pauta de vigilancia expectante seguida de tratamiento quirúrgico, si es necesario, presenta una mejor relación coste-efectividad que otras alternativas que incluyan tratamiento médico.
La detección precoz del cáncer prostático en la población no es recomendable como pauta de seguimiento de los servicios de salud. El PSA tiene un valor muy controvertido en la detección del cáncer prostático en estadio precoz y su determinación en el paciente prostático es opcional. No existe evidencia científica disponible que apoye que la determinación del PSA en una población asintomática mayor de 50 años reduzca la mortalidad específica del cáncer prostático.
La decisión clínica debe apoyarse en la información sobre la razón de coste-efectividad de las alternativas disponibles y, debido a la compleja naturaleza del problema, a la variedad de alternativas terapéuticas y a los efectos colaterales de las mismas. Cada día se hace más necesario implicar al paciente en la decisión de elección de su propio tratamiento, tras una adecuada información sobre las posibles alternativas terapéuticas.
