Objetivos. Conocer la actuación clínica tras el diagnóstico de hipertensión de bata blanca (HBB) por monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Atención primaria. Centro de Salud La Orden. Huelva.
Pacientes. Todos los individuos diagnosticados durante 1995-1996-1997 de HBB (más de 3 mediciones clínicas de presión arterial (PAC) superiores a 140 y/o 90 mmHg y cifras medias tras MAPA inferiores a 135 y 85 mmHg para PAS y PAD diurna, respectivamente).
Mediciones y resultados principales. Se realizó una MAPA inicial (Spacelabs 90207) y auditoría de historias clínicas tras el seguimiento. Se calcularon las medias de PAC y de PAS, PAD y PAM mediante MAPA. La actuación clínica se valoró considerando 4 variables: a) consejos sobre estilos de vida; b) control periódico de PAC; c) manejo correcto de MAPA, y d) indicación correcta de tratamiento farmacológico. Se utilizaron test estadísticos. Se incluyeron 110 individuos diagnosticados de HBB (49,14±10 años). El consejo sobre estilo de vida fue del 41%, el control periódico de PAC se realizó en el 50% y el manejo correcto de la MAPA en el 31,8%. Se inició tratamiento farmacológico en un 30,9%, siendo su indicación correcta en un 47,1% de los mismos.
Conclusiones. El consejo sobre estilo de vida, control periódico de PAC y manejo correcto de MAPA fue escaso (41, 50 y 31%, respectivamente), diagnosticándose como hipertensos un tercio de ellos e indicándose tratamiento farmacológico sin criterio correcto en la mitad de éstos. El manejo clínico de la HBB no es homogéneo.
Objectives. To find the clinical performance after the diagnosis of White Coat Hypertension (WCH) by out-patient monitoring of blood pressure (OMBP).
Design. Descriptive, crossover study.
Setting. Primary Care. "La Orden" Health Centre, Huelva.
Patients. All the individuals diagnosed with WCH in 1995-6-7. WCH was defined as over 3 clinical measurements of blood pressure (BP) above 140 and/or 90 mmHg, and mean figures after OMBP below 135 and 85 mmHg for day-time systolic and diastolic pressure, respectively.
Measurements and main results. Initial OMBP was measured (Spacelabs 90207) and clinical histories were audited after monitoring. Means of clinical BP and systolic, diastolic and mean BP through OMBP were calculated. Clinical performance was assessed in four variables: 1) Counselling on life-style; 2) Periodic clinical BP controls; 3) Correct handling of OMBP; and 4) Correct indication of drug treatment. Statistical tests were used. 110 individuals diagnosed with WCH were included (49.14 _ 10 years). Counselling on life-style took place in 41%, periodic control of clinical BP in 50%, correct handling of OMBP in 31.8%. Drug treatment was begun in 30.9%, with its indication correct in 47.1% of them.
Conclusions. Life-style counselling, periodic control of clinical BP and correct handling of OMBP was scant (41, 50 and 31%), with a third of these diagnosed as hypertense and drug treatment without a correct criterion being indicated in half of the latter. Clinical treatment of WCH is not homogeneous.
Introducción
La hiperreactividad presora que puede producir la presencia del médico durante la toma de la presión arterial (PA) es a lo que se ha denominado comúnmente hipertensión de bata blanca (HBB)1, y viene definida por la presencia de cifras elevadas de PA en la consulta médica y una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) con cifras de PA inferiores a 135/85 mmHg2. Se estima que un 19,2-36,3% de los pacientes hipertensos, con cifras de PAD de 90-104 mmHg en la clínica, presentan HBB1,3-5.
Aunque existen numerosos interrogantes respecto a la benignidad de la HBB y a su pronóstico, diversos grupos de trabajo6 y diferentes autores7 dan consejos sobre la actuación clínica tras el diagnóstico de una HBB. Se postula que la HBB requiere cambios en los estilos de vida de los pacientes y un control regular de la presión arterial, obviando el tratamiento farmacológico para sus cifras de PA.
En estos individuos la ausencia de lesión de órganos diana o el aporte de cifras de PA normales medidas en lugar extramédico apoyarían el diagnóstico, y probablemente en ellos6 no debería iniciarse tratamiento antihipertensivo sin una MAPA patológica.
La verdadera actuación médica en atención primaria u hospitalaria tras el diagnóstico de una HBB es desconocida. Por ello el objetivo del estudio fue conocer la actuación clínica (tratamiento y seguimiento) en atención primaria de los individuos diagnosticados de HBB por MAPA.
Material y métodos
En el Centro de Salud La Orden de Huelva, que atiende a una población urbana de 22.000 habitantes, con una prevalencia de HTA del 21,3%8 y prevalencia de HBB entre los individuos hipertensos de nuevo diagnóstico que se realizan MAPA del 36,3%5, se diseñó un estudio descriptivo, transversal, para conocer la actuación clínica ante la HBB. El estudio se desarrolló durante el mes de julio de 1998.
A todos los individuos que durante los años 1995, 1996 y 1997 fueron diagnosticados de novo de HTA leve-moderada (criterios del JNC-V9), sin tratamiento para su HTA, en los cuales su médico de familia cree indicado el inicio de cualquier medida terapéutica, y una vez descartada una HTA secundaria, según protocolo de nuestro centro de salud, se les realizó una MAPA para confirmación del diagnóstico de HTA. A estos individuos se les citó para la MAPA en la consulta del programa de enfermedades crónicas, determinándose la PA en 2 ocasiones y comprobándose que la diferencia con la primera medida obtenida mediante el monitor no difería en 10 mmHg. La PA media de estas 2 medidas en consulta, previa a la MAPA, se definió como PA clínica, registrándose mediante el método auscultatorio, utilizando para ello un estetoscopio y un esfigmomanómetro de mercurio ajustado a 0 mmHg de la escala y se siguieron las recomendaciones de la American Heart Association10.
La MAPA se realizó en un día de actividad laboral y se aconsejó a los pacientes que realizasen sus actividades habituales. El manguito se colocó en el brazo no dominante, utilizándose manguitos para obesos cuando fue necesario. Recibieron una hoja explicativa de la monitorización, donde anotaron incidencias, toma de medicación y horas de sueño y vigilia. Fueron citados a las 24 horas para retirarles el monitor. Se les facilitó el informe de resultados que ofrece el programa informático del monitor Spacelabs, para su médico de familia, sin emitir juicios diagnósticos, actitudes a seguir o consejos terapéuticos.
La MAPA se realizó mediante el monitor automático Spacelabs 90207 (Ambulatory Blood Pressure Monitor Model 90207, Spacelabs Inc, USA), cuyas características fundamentales han sido publicadas anteriormente11,12. Este monitor ha sido validado por nuestro equipo12 y otros autores13, siguiendo las recomendaciones de la AAMI14 y la Sociedad Británica de Hipertensión15.
Se eliminaron las lecturas erróneas según los siguientes criterios: a) presión del pulso inferior a 20 o superior a 120 mmHg; b) PAS mayor de 270 mmHg o menor de 60; c) PAD mayor de 140 mmHg o menor de 40, y d) lectura mayor del doble de la anterior o posterior lectura. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que tras la MAPA no tuvieron una lectura tensional cada hora o que no completaron las 24 horas de registro. El monitor se programó en 2 períodos diferentes: el período diurno estaba comprendido entre las 7 h y las 24 h, con lecturas de PA y frecuencia cardíaca (FC) cada 15 minutos, y el período nocturno entre las 24.01 y las 6.59 h, efectuándose lecturas de PA y FC cada 30 minutos.
Se calcularon las PA medias clínicas y las obtenidas por MAPA, tanto del período de 24 horas como de los períodos diurno y nocturno, así como las cargas tensionales diurnas, nocturnas y el índice de desviación promedio (IDP)21.
Fue criterio de inclusión en el estudio el haber sido diagnosticado de HBB, considerándose ésta cuando presentaban por MAPA cifras de PAS media durante el período diurno inferiores a 135 y cifras de PAD medias inferiores a 85 mmHg2.
Se realizó una auditoria de historias clínicas de todos los incluidos, para conocer las actuaciones del médico de familia tras el diagnóstico. Se recogieron las siguientes variables registradas en las historias clínicas: datos demográficos; fecha de diagnóstico de la HBB y número de meses transcurridos desde su diagnóstico hasta el día de realización de este estudio; realización y fecha de otras MAPA, tiempo transcurrido entre ellas, número de MAPA realizados y resultados; consejos sobre estilo de vida; fecha de inicio de tratamiento con fármacos hipotensores e indicación correcta o no de su prescripción; diagnóstico de otras enfermedades crónicas y seguimiento clínico mediante mediciones de presiones arteriales y número de éstas efectuadas.
Para valorar la actuación clínica se consideraron 4 variables fundamentales: a) consejos sobre estilos de vida (se consideró correcta la actuación cuando el consejo se había anotado en la historia clínica); b) control periódico de la PA clínica (se consideró correcta la actuación cuando su medición se había efectuado al menos cada 6 meses); c) manejo correcto de nueva MAPA (se consideró correcta la actuación en dos situaciones, cuando se efectuaba tras más de 6 meses de seguimiento y las PA clínicas eran superiores a 140 y/o 90 mmHg, o cuando no era necesaria su realización por presentar cifras de PA clínicas inferiores), y d) indicación correcta de tratamiento farmacológico (se consideró correcta la indicación cuando se inició el tratamiento farmacológico y existía una segunda MAPA realizada, con cifras medias de PAS y PAD diurnas superiores a 135 y/o 85 mmHg, respectivamente).
Se utilizó el test de la t de Student y la ji-cuadrado para la comparación de variables cuantitativas y cualitativas, respectivamente. Se consideró significativa una p<0,05. El análisis de los datos se efectuó con la base de datos paradox 3.5 y un programa estadístico estándar.
Resultados
Durante los 3 años se realizaron MAPA a 324 individuos diagnosticados de novo de HTA para confirmación diagnóstica. Se excluyeron 15 individuos por errores técnicos de la MAPA, 6 por errores en el número de la historia clínica a pesar de presentar HBB y 193 por confirmación diagnóstica de HTA. Se incluyeron 110 individuos diagnosticados de HTA de bata blanca, de los cuales 34 eran varones (30,9%) y 76 mujeres (69,1%), con una edad media de 49,14±10 (p=NS por sexos).
Las medias de presiones arteriales clínicas, por MAPA y las cargas tensionales se muestran en la tabla 1.
El tiempo medio transcurrido desde el diagnóstico de HBB hasta la realización del estudio fue de 24,3±12 meses. En todas las historias clínicas constaba datos de la MAPA inicial.
El consejo sobre modificaciones del estilo de vida se indicó en un 41% (n=45) (IC, 31,8-50,1).
Se realizó un seguimiento clínico correcto de la presión arterial en el 50% (n=55) (IC, 40,6-59,3), con una media de 5,5±2 mediciones de presión arterial durante todo el período de seguimiento.
El manejo correcto de la MAPA se realizó en un 31,8% (n=35) (IC, 23,1-40,5). En 26 individuos se realizó correctamente por presentar cifras elevadas de PA clínicas en el seguimiento y en 9 individuos por normalización de su PA clínica, no siendo necesaria su realización. El 18,2% de los individuos (n=20) debería haberse realizado una MAPA de seguimiento por presentar PA clínicas elevadas, y no se les efectuó. No hay controles de PA clínicas de seguimiento en el 50% de los individuos, para establecer el manejo correcto de la MAPA. Se realizaron una nueva MAPA 26 individuos (23,63%), con una media de 13,8±9 meses desde el diagnóstico de HBB, siendo patológicos 16 (61,5%) y con una indicación correcta del 100%.
Se diagnosticaron como hipertensos y se inició tratamiento farmacológico en 34 pacientes (30,9%), siendo su indicación correcta por presentar MAPA patológica en 16 individuos (14,5% de la muestra y 47,1% de los que recibieron tratamiento farmacológico) (IC, 8-21 y 37,8-56,4, respectivamente) (tabla 2).
Un 43,6% de los pacientes presentó enfermedades crónicas asociadas (n=48).
Al analizar la asociación entre las variables, enfermedad crónica asociada, sexo, edad y tiempo de seguimiento con la actuación clínica, se observa que la presencia de enfermedades crónicas se asocia a un mayor control periódico de la PA, manejo correcto de MAPA y tratamiento farmacológico correcto (p<0,001), la mayor edad con manejo correcto de MAPA (p<0,05) y sin diferencias estadísticamente significativas (p=NS) en el resto de variables (tabla 3).
Discusión
La MAPA es considerada actualmente como una excelente herramienta en la práctica clínica diaria para valorar con mayor certeza el diagnóstico de la HTA y la eficacia del tratamiento antihipertensivo16. La MAPA permite distinguir con mayor seguridad la verdadera HTA de la HBB. Diversos autores2,3,11 y el informe del JNC-VI definen la HBB como cifras elevadas de PA clínicas con PAS y PAD medias durante el período diurno inferiores a 135 y 85 mmHg, respectivamente. Sin embargo, existen propuestas para evitar errores en el reconocimiento de la HBB, indicándose que los límites superiores de PA tras una MAPA pueden ser de 119-126 y de 75-80 mmHg para la PAS y PAD de 24 horas, respectivamente17. El estudio PAMELA nos indica que una PAS y PAD clínicas de 140 y 90 mmHg se corresponden con una PA ambulatoria de 24 horas de 130 y 81 mmHg, respectivamente, y en el grupo de mayores de 65 años se corresponden con una PA ambulatoria de 24 horas de 120 y 76 mmHg, respectivamente18,19.
La HBB se asocia a una menor afección de órganos diana respecto a la HTA confirmada20,21. Pickering asevera que la HBB presenta un pronóstico benigno, es una condición de bajo riesgo, en comparación con la HTA, presenta menor asociación a daño orgánico y no se asocia con anormalidades metabólicas22.
Otros autores refieren que la HBB no es un proceso benigno23, ya que la afectación de órganos diana es superior a los individuos normotensos. Así, se han observado diferencias en la presentación de isquemia miocárdica silente24 o cambios en la estructura y función ventricular25,26. Glen27 y Ferrara28 refieren que estas alteraciones ceden con tratamiento hipotensor y postulan que la HBB podría ser un estadio precoz en la evolución de las alteraciones estructurales.
A pesar de las diferencias observadas entre normotensos, individuos con HBB e hipertensos confirmados, Verdecchia29, en un estudio de seguimiento, no observó diferencias en la morbimortalidad cardiovascular entre normotensos e individuos con HBB, mientras que sí había diferencias respecto a los individuos con HTA mantenida. Sin embargo, Bloch7 y Bidlingmeyer30 observaron que tras un seguimiento medio de 5,4 y 6 años, respectivamente, de 63 y 81 individuos con HBB, un 50 y 75% de los mismos se convertían en hipertensos y tomaban hipotensores. Todos estos hallazgos complican de forma importante la certera actuación clínica del médico ante el diagnóstico de una HBB.
Podríamos establecer unas líneas generales de seguimiento y tratamiento6-7, que deberían basarse en consejos higiénico-dietéticos cardiosaludables, abstención del tratamiento farmacológico antihipertensivo y no iniciarlo sin una MAPA patológica, controles trimestrales de la PA, y en caso de cifras de PA superiores a 140 y/o 90 mmHg realizar MAPA semestral-anual.
En nuestro estudio se ha observado cómo aproximadamente un 30% de los individuos que se realizan una MAPA de confirmación tras el diagnóstico de HTA leve-moderada presentan una HBB, similar a lo observado en otros estudios4. Tras 2 años de seguimiento medio los consejos higiénico-dietéticos se realizaron en el 41% de los individuos, el control periódico de la PA en el 50%, manejo correcto de la MAPA en un 31,8% y tratamiento farmacológico correcto en el 14,5%. Aunque se trata de datos obtenidos de una auditoría clínica y los datos sobre consejos higiénico-dietéticos y control regular de la PA podrían estar infraestimados, es evidente que, de forma general, la actuación clínica tras el diagnóstico de una HBB no sigue una conducta general protocolizada. Probablemente, en otros centros sanitarios donde no exista un programa de enfermedades crónicas y una línea de investigación en el área cardiovascular, estos porcentajes puedan ser inferiores. Posiblemente debe protocolizarse en todos los centros que dispongan de MAPA la actuación clínica ante la HBB.
Se observa en el estudio cómo un elevado porcentaje (30,9%) de los individuos fueron diagnosticados de HTA y tratados farmacológicamente, porcentajes inferiores a los observados por otros autores7-30, aunque tan sólo en el 47,1% se indicó correctamente tras una MAPA previa. Por consiguiente, un porcentaje apreciable de individuos con HBB podría haber sido diagnosticado y tratado, con posterioridad a su diagnóstico, de forma innecesaria.
Destaca cómo de los 26 individuos (23,6%) que se practicaron una segunda MAPA tras el diagnóstico de HBB, 16 (61,5% de ellos) fueron patológicos. Aunque la realización de una segunda MAPA se asocia a una mayor edad y enfermedades crónicas presentadas, variables que podrían influir en la aparición de una HTA, el porcentaje de transformación en 2 años en verdaderos hipertensos es muy elevado. La evolución de la HBB con el transcurso del tiempo no está bien definida, y posiblemente deberíamos compararla con un grupo de normotensos para conocer la incidencia de HTA y así poder establecer estrategias adecuadas de seguimiento y tratamiento. Podríamos interrogarnos por qué un porcentaje importante de estos individuos se transforman en verdaderos hipertensos, mientras que otros continúan presentando una HBB. Queda por definir qué ocurre verdaderamente con estos pacientes en cuanto a su presión arterial ambulatoria. Se podría hipotetizar que, posiblemente, sean aquellos pacientes con unos intervalos de presiones arteriales ambulatorias inferiores los que no se conviertan en hipertensos con el transcurso del tiempo.
La ausencia de comentarios por parte del equipo que realizó la MAPA, en el informe de resultados de ésta, evitó un posible sesgo en el estudio. Si se hubiera ofrecido cualquier comentario, tanto en el informe como en la historia clínica de los pacientes, posiblemente se reflejaría en unos mejores resultados. Todos los profesionales del centro sabían interpretar los resultados de la MAPA, ya que anualmente se consensuan en sesión clínica y en el protocolo de nuestro centro, aunque no se especifican en éste la actitud a seguir tras el diagnóstico de HBB. Tras este estudio, se ha modificado el protocolo, se hacen comentarios diagnósticos en el informe de resultados de la MAPA y se cita a todos estos individuos a los 6 meses para nueva MAPA.
Podría ser interesante comparar estos individuos con HBB con los 193 diagnosticados de HTA por MAPA durante el período analizado. Sin embargo, los diferentes criterios de adecuada actuación clínica utilizados en los hipertensos y el alto porcentaje de éstos, incluidos en diferentes estudios de investigación, que han supuesto diversas actuaciones y que mejoran los resultados en este grupo, nos ha hecho desistir de esta comparación.
Creemos que la muestra utilizada es suficiente para dar validez a nuestros resultados y proponemos como futura línea de investigación estudios que valoren si la HBB es un estado prehipertensivo, mediante seguimientos a largo plazo de estos individuos en comparación con normotensos.
