Introducción
La prescripción farmacéutica es un acto libre y responsable del médico que conduce a la administración de medicamentos. Esta prescripción ocupa uno de los lugares más destacados entre los diversos actos médicos, lo que ha llevado a profesionales y pacientes a una cierta «farmacoidolatría»1-3. La prestación farmacéutica supone un 25% del gasto total en el conjunto del Sistema Nacional de Salud (SNS) y el 1% del Producto Interior Bruto. En el período 1995-1997, las cantidades presupuestadas en el Insalud para gasto en medicamentos y productos sanitarios se acercó al gasto real, pero en el año 1998 hubo un desfase alcista del 9,7%, y el fenómeno se ha repetido en 1999 en un 11,2%4,5. Dadas las magnitudes de estas cifras, se comprende que el coste del consumo de medicamentos sea una preocupación de gestores sanitarios, políticos y la sociedad en general. Desde los años noventa se han empezado a adoptar medidas para intentar detener la tendencia alcista del gasto2,6-8. La causa del crecimiento del gasto no es sólo el aumento del consumo de medicamentos sino, fundamentalmente, el aumento del precio medio de las recetas. En el período 1989-1996, el número de recetas prescritas creció un 14,4%, mientras que el importe en el precio de venta al público (PVP) medio por receta lo hizo en un 89,5%3,4,7. En este trabajo se analizan las diferencias en el coste de los tratamientos de varios grupos terapéuticos de mayor consumo, estimándose el ahorro potencial que supondría la utilización de la especialidad farmacéutica (EF) con menor coste en la atención primaria de la provincia de Toledo.
Material y métodos
Se ha realizado un estudio farmacoepidemiológico de utilización de medicamentos y un análisis farmacoeconómico de minimización de costes9-12. Los datos de prescripción utilizados han sido ofrecidos por la Subdirección General de Planificación Farmacéutica del Ministerio de Sanidad y Consumo para el año 1998 en toda la provincia de Toledo y dispensados mediante la receta oficial del SNS. Estos datos ofrecen el número de envases vendidos y el importe de cada una de las diferentes EF en PVP. Se han utilizado los 10 grupos de mayor gasto farmacéutico, que supusieron el 44% de éste en 199713,14. Se trata, en general, de tratamientos crónicos y de larga duración que han sido recogidos mediante la Clasificación Anatómica de Medicamentos Oficial de España (A02B: antiúlcera péptica; B04: hipolipemiantes; C01D2: antagonistas del calcio; C02: hipotensores; C04: vasodilatadores periféricos; J01F: macrólidos; M01A: antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos (AINE); N06A: antidepresivos; R03A: broncodilatadores)15. Además de estos grupos se han analizado en mayor profundidad y detalle los principios activos con un mayor uso y gasto13,14.
Se han utilizado para el análisis las dosis diarias definidas (DDD). El cálculo de las DDD consumidas se obtiene del total de principio activo prescrito en el período de 1998 (número de envases * número de comprimidos * número de miligramos) dividido por la DDD estándar9,16.
El coste de tratamiento al día (CTD) es el importe en PVP en euros (¤) de una DDD. Para cada presentación, definida como el conjunto de EF con el mismo principio activo, dosificación, número de unidades posológicas y vía de administración, se ha calculado el CTD mínimo (CTDmín) y CTD máximo (CTDmáx). También se han calculado estos CTD para el conjunto de EF con el mismo principio activo y se han estandarizado mediante las DDD correspondientes a cada una de las presentaciones y vías de administración. El ahorro pontencial (AP) se calcula: AP = PVP (número DDD * CTDmín)13.
Resultados
El consumo total para los grupos terapéuticos considerados en la provincia de Toledo en 1998 supuso casi 37 millones de euros (6.200 millones de ptas.) mediante la venta de casi 2 millones y medio de envases (tabla 1). Los grupos de los que más envases se han vendido son los AINE (M01A1) y el C02E (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA]), que suponen un 20 y un 11%, respectivamente. Los que más gasto farmacéutico han generado son el C02E (IECA) con un 13,5%, y el A02B2 (antiulcerosos inhibidores de la bomba de protones), que con el 6,77% de los envases vendidos suponen el 12,11% del gasto farmacéutico. Los principios activos estudiados de los subgrupos seleccionados han supuesto 2 millones de envases, con un importe de 34,5 millones de euros (5.700 millones de ptas.; tabla 2 y versión completa en el anexo 1 disponible en Internet). El ahorro pontencial obtenido si se hubiese consumido el principio activo más barato o con el CTDmín, es decir, aplicando medidas de minimización de costes en los 20 principios activos de más gasto, es de 5.783.041 euros (1.400 millones de ptas.), lo que supone el 25% del importe total del gasto farmacéutico (tabla 2). En cuanto al potencial de ahorro o porcentaje de variación (% VAR) entre el importe del gasto farmacéutico y el ahorro potencial, estos tres principios activos, omeprazol, ranitidina y enalapril, suponen el 48,68, el 46,02 y el 28,91%, respectivamente. Los principios activos con un mayor porcentaje de variación y, por tanto, de capacidad de ahorro han sido fenofibrato (99,8%), ketoprofeno (80,58%) y ergocristina (67,6%). Sin embargo, suponen menos del 1% del total de envases vendidos y del gasto farmacéutico. Los principios activos con un ahorro nulo han sido aquellos con escaso número de EF o de reciente incorporación al mercado farmacéutico (nedocromilo, fosinopril con tiazidas, espirapril, lercanidipino y acemetacina). El análisis de minimización de costes por EF más vendidas se expone en el anexo 2 (disponible en la versión de Internet) con los CTDmín y CTDmáx, los costes reales producidos y el ahorro potencial. Estas 23 EF suponen el 50% del gasto farmacéutico de la provincia de Toledo en 1998, con 19.357.534,41 e (3.200 millones de ptas.) y un millón de envases vendidos. Si se hubiese utilizado la presentación farmacéutica más barata, el gasto real hubiera sido de 14.759.335 e, es decir, un 23,75% más barato, con lo que en la provincia de Toledo se hubiesen ahorrado 4,6 millones de euros. Las presentaciones con un mayor porcentaje de ahorro son nimodipino y nicardipino, con un 82 y un 54%, respectivamente, y las de menor ahorro son la fluoxetina, la claritromicina y la pravastatina. Sobre el ahorro total, el omeprazol y el enalapril suponen el 39,42 y el 13,32%, respectivamente.
Discusión
Todos los principios activos seleccionados en este trabajo tienen un gran impacto en el consumo farmacéutico14. Hay grandes diferencias en el precio de EF con composición idéntica en la mayoría de los casos, y las EF más caras son grosso modo las que más se consumieron. De todo ello se deriva la existencia de un gran potencial de ahorro si se elige la EF con menor CTD (CTDmín)13. En el caso del omeprazol, al hecho de que sea el de mayor consumo (el 40% de todos los antiulcerosos) se suma el que tenga una de las mayores diferencias de precio, por lo que su ahorro potencial es muy superior al resto17. En el extremo opuesto se encuentran los hipolipemiantes y los macrólidos, debido a que las diferencias de precios entre EF son casi nulas. Parece existir una tendencia entre los médicos de atención primaria a infravalorar los precios de los medicamentos. En una encuesta de ámbito nacional se preguntaba a los médicos el precio de ciertos medicamentos, observándose que un 38,1% eran subestimaciones18. Este tipo de estudio es de utilidad para la identificación de los principios activos que pueden generar un mayor ahorro potencial, de manera que la actividad informativa y formativa sobre los prescriptores pueda centrarse en ellos. No se ha de sobrevalorar el aspecto económico de la prescripción. Se debe tener presente que el ahorro en sí no lleva necesariamente a la eficiencia, por lo que se deben diferenciar bien las mejoras en eficiencia de las intervenciones de recortes de gastos1,8. Prescribir menos no implica necesariamente prescribir mejor; una reducción del número de recetas o del precio medio por receta no implica una mejora en la calidad de la prescripción7,8. La alternativa de prescripción de la EF más barata tiene un potencial importante para el ahorro en el gasto farmacéutico12,13. Los resultados obtenidos coinciden con los de otros estudios sobre la necesidad y conveniencia de la sustitución de especialidades por respectivas EF más baratas, con ahorros similares17. Es obvio que la implantación de una política de prescripción requiere de intervenciones y, salvo que se tratara de una medida legal que obligara al médico a prescribir lo más barato, se debe convencer y estimular al médico para que prescriba lo más barato, así como al paciente para que elija el medicamento más barato entre los ofrecidos; ello generaría el consumo de unos recursos que en este trabajo no se han tenido en cuenta12,19. Sin embargo, esta minimización de costes puede ser útil para valorar los beneficios que generaría y contrapesarlos con los costes de su puesta en marcha1,8,12. La estrategia de implantación de una medida de este tipo pasa por asegurar la equivalencia en seguridad y efectividad entre las diferentes EF disponibles en el mercado y que está garantizada por la Agencia Española del Medicamento8,12,13. La información facilitada por el Ministerio de Sanidad y Consumo no incluye las prescripciones realizadas para los beneficiarios de las mutuas ISFAS o MUFACE, ni datos sobre la venta directa o sin receta médica. Tampoco se incluye el consumo en el medio hospitalario, aunque si el paciente sigue recibiendo tratamiento fuera del hospital, genera lo que se denomina una prescripción inducida. El consumo obtenido por esta fuente es habitualmente considerado como una aproximación aceptable del consumo real20,21. El Real Decreto 1.663/1998 por el que se excluía de la financiación a determinados grupos de utilidad terapéutica baja a partir del 1 de septiembre de 1998 puede haber tenido una ligera repercusión, con un posible desplazamiento hacia la utilización de algunos de los principios activos del estudio, además de reducir el número de recetas que se prescriben, con el consiguiente incremento de su precio medio22. Los gestores y planificadores sanitarios deberían incluir información sobre las diferencias de precios entre medicamentos similares o idénticos, al menos de los que concentran una parte importante del gasto farmacéutico, además de proporcionar la información sobre las prescripciones que se realizan. Las diferencias deben hacer reflexionar a los profesionales sanitarios a la hora de prescribir y decidir sin interferir innecesariamente en la práctica clínica, a la propia administración sanitaria en el momento de decidir qué medicamentos generalmente ofertados por la industria financia con cargo a los presupuestos del SNS y a los propios usuarios que son los beneficiarios de todo el sistema a fin de contener los costes de farmacia sin renunciar por ello a la accesibilidad.
