Introducción
La alimentación es uno de los principales factores exógenos que influyen sobre el crecimiento y el desarrollo. Una alimentación saludable puede contribuir a disminuir la frecuencia de enfermedades crónicas evitables e, incluso, a mejorar la calidad de vida de las personas al llegar a la edad avanzada1. Se han destacado los aspectos negativos como factores de riesgo, pero en otros muchos casos también se ha puesto de manifiesto el papel protector que desempeñan algunos elementos de la dieta2. Hoy día sabemos que algunos factores de riesgo se establecen desde etapas muy tempranas de la vida3 y que los hábitos alimentarios adquiridos durante la etapa escolar perduran en el tiempo e influyen en los hábitos de épocas posteriores4-7.
Desde el punto de vista de la salud pública, la restauración colectiva social ha adquirido una gran importancia en todos los países desarrollados en las últimas décadas. Durante los últimos años, la demanda del servicio de comedor escolar ha crecido de manera sostenida, impulsada por nuevas realidades sociales. Datos recientes sugieren que en España más del 20% de la población escolarizada realiza la comida principal en su centro de enseñanza8. Esta situación supone la ingesta del 30-35% del aporte energético diario y el aporte de un volumen considerable de nutrientes durante al menos 9 meses al año, a lo largo de la vida escolar del niño y del joven9.
A esta dimensión nutricional de la restauración colectiva escolar cabría añadir el impacto cultural, gastronómico, educativo y la experiencia de socialización que induce la participación del individuo en el hecho alimentario institucional.
La restauración colectiva social en el marco de los centros de enseñanza ha cumplido a lo largo del tiempo una doble función: aportar la comida principal a los alumnos pertenecientes a familias con escasos recursos económicos y ofertar también esta prestación a los alumnos cuyo domicilio quedaba alejado del centro docente. Sobre la base de esta premisa general se han ido introduciendo progresivamente algunas matizaciones en las características de los usuarios de comedores escolares, en función de connotaciones de comodidad, incorporación de la mujer al trabajo extradoméstico, utilidad de este marco para el aprendizaje social de buenas maneras y aceptación de unos aportes culinarios variados7.
Aunque existen interesantes trabajos de ámbito autonómico y local9-12 sobre los aportes alimentarios en comedores escolares, era necesaria una visión más multicéntrica sobre la situación de la oferta nutricional en el medio escolar y su impacto en la dieta diaria.
El objetivo de este trabajo es analizar los hábitos alimentarios diarios de la población escolar usuaria del servicio de comedor y evaluar la calidad percibida de este servicio.
Material y métodos
El proyecto Dime Cómo Comes (DCC) es un estudio epidemiológico descriptivo, de diseño transversal, realizado sobre una muestra representativa de base poblacional. La población muestral quedó configurada por todos los individuos usuarios de los servicios de comedor en los centros docentes que presentaban la característica común de que su servicio de cocina y/o comedor era atendido por la empresa de restauración colectiva Sodexho, con edades comprendidas entre 3 y 16 años en el ámbito de todo el Estado. Cada unidad de producción de la empresa tenía autonomía de gestión de menús y la oferta se adaptaba específicamente a las preferencias de los usuarios y al perfil alimentario característico de cada zona.
El tamaño de la muestra teórica se estimó en 335 individuos escolarizados en 12 centros docentes, de manera que permitiera realizar estimaciones con un nivel de confianza del 95%.
La selección de la muestra se llevó a cabo por un procedimiento aleatorio polietápico, por conglomerados de los centros docentes, estratificado por área geográfica (este, centro, norte y sur). Se seleccionaron los centros docentes de manera aleatoria a partir de los listados disponibles por Sodexho en cada región geográfica y, dentro de cada centro docente, se seleccionó por un procedimiento sistemático a los individuos que participarían en el estudio.
Con anterioridad al inicio del estudio se solicitó la autorización de la dirección y consejo escolar de cada uno de los centros seleccionados. También se comunicó oportunamente a los padres de los alumnos participantes.
El protocolo y diseño del estudio cumple las normas de investigación del acuerdo de Helsinki13.
El equipo investigador ha tenido absoluta independencia en el diseño, desarrollo, ejecución y expresión de resultados del estudio, que la empresa colaboradora ha utilizado como mecanismo de control de calidad y referente para la adecuación futura de su oferta alimentaria.
El protocolo contemplaba datos socioeconómicos, hábitos alimentarios de los niños y jóvenes recogidos mediante un cuestionario con respuestas de opción múltiple y un cuestionario de frecuencia de consumo alimentario semicuantitativo. Se contempló información sobre la práctica habitual de actividad física.
Se realizaron en Barcelona y en Madrid, en marzo de 2001, dos talleres de formación para las personas responsables de realizar el trabajo de campo en las distintas comunidades autónomas.
La información se recogió mediante dos cuestionarios: uno que completaban los niños seleccionados en el colegio mediante entrevista personal y un segundo cuestionario completado por los padres o tutores del niño en su casa. La información referente a los niños menores de 8 años se recogió mediante entrevista personal con los padres/madres/tutores, en presencia del niño.
Los cuestionarios fueron validados previamente en cuanto a su reproducibilidad (test-retest), precisión y consistencia interna.
El trabajo de campo se realizó entre los meses de abril y junio de 2001.
El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS versión 9.014. Se ha procedido a realizar un análisis descriptivo de las diferentes variables. Para la comparación de medias entre grupos se utilizó la prueba de la t de Student y el análisis de la varianza. La comparación de proporciones se realizó mediante la prueba de la *2. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
Resultados
Tasa de participación
Se obtuvieron respuestas válidas de 322 niños y 212 familias, ubicados en 12 colegios de distintas comunidades autónomas, lo que representa una tasa de participación del 96,1% de los alumnos y del 63,3% de las familias seleccionadas. Las familias con niños escolarizados de 7-11 años participaron con mayor frecuencia en el estudio, alcanzando el 72% de participación. En la tabla 1 se expresa la distribución del colectivo muestral por grupos de edad, sexo y zona geográfica.
Composición de las raciones consumidas durante el día
Características del desayuno. Las familias referían que el 91% de los niños desayunaba habitualmente en casa, aunque sólo el 88% de los niños manifestaba un consumo diario. El porcentaje de consumidores usuales de esta ración fue significativamente más elevado en la zona centro (92%; p < 0,05) en relación con otras zonas geográficas. El perfil más frecuente de composición del desayuno consistía en una bebida caliente acompañada de algún alimento sólido: un vaso de leche (91%) con cacao (58%), galletas (36%), cereales de desayuno (35%) o pan (35%). Tan sólo el 33% consumía una ración adecuada con el desayuno (completo): lácteos + cereales + fruta. En la zona sur se observó el porcentaje más bajo de desayunos completos (21%).
La mayor parte de los alumnos (44%) dedicaba entre 10 y 20 minutos al consumo del desayuno, aunque también se ha puesto de manifiesto que el 35% dedicaba menos de 10 minutos.
Consumo de alimentos a media mañana. El 45% de los alumnos estudiados consumía algún alimento complementario a media mañana. Este hábito fue más frecuente en la nona noreste (65%) y menos frecuente en la zona norte (28%) (p < 0,01). Esta ración consistía con más frecuencia en un bocadillo de embutido (29%), bollería (27%) o galletas (15%) (tabla 2). El bocadillo de embutido era más frecuente en la zona noreste (60%), la bollería en la zona norte (56%) y las galletas en las zonas norte y centro (23%).
La ración de la comida. La comida suministrada en el comedor escolar merecía, desde un punto de vista cuantitativo, la calificación predominante de suficiente (65%) o abundante (18%), aunque en opinión del 10% podía mejorarse la cantidad suministrada, especialmente en
el colectivo de varones entre 12 y 16 años (20%) (p < 0,05).
El menú ofertado en el comedor escolar consistía en primer y segundo plato, y postre. Como primer plato la oferta consistía como perfil medio en pasta una vez/semana; preparaciones a base de patatas una vez/semana; arroz una vez/semana; legumbres una vez/semana y preparaciones a base de verduras una vez/semana. En la composición del segundo plato se alternaron como ingrediente principal carnes, pescados, fritos (croquetas, empanadillas, etc.) y huevos. Los platos a base de carne de aves (pollo, pavo) estuvieron presentes 2 veces/semana y diferentes preparaciones de pescado una vez/semana. Como acompañamiento o guarnición del segundo plato se ofertaron patatas fritas 1-2 veces/semana; ensalada 2 veces/semana y salsa de tomate una vez/semana (tabla 3).
Como postre se ofertó principalmente fruta (3 veces/semana); yogur (una vez/semana) u otro producto lácteo: queso en porciones, flan, etc. (una vez/semana).
El colectivo entre 3 y 6 años consumía la práctica totalidad de la ración servida en el 80% de los casos. Este porcentaje era del 35% en el colectivo entre 12 y 16 años (p < 0,01). En este colectivo de edad, el 45% refería consumir tan sólo la mitad de la ración y el 10% de las mujeres entre 12 y 16 años manifestaba consumir sólo una pequeña fracción de la cantidad servida.
El motivo de rechazo aducido con mayor frecuencia por los comensales estaba relacionado con la percepción del sabor y cualidades organolépticas de la preparación culinaria percibidas como no agradables (50%), aunque en un 11% de los casos también manifestaban percibir la comida como «fría».
La merienda. El 81% de los niños refería consumir habitualmente algún tipo de alimento a media tarde como ración de merienda. Este hábito fue más frecuente en los niños y niñas menores de 12 años (85%; p < 0,01) en relación con el grupo de edad entre 12 y 16 años (70%). El consumo de la ración de la merienda fue más frecuente en la zona sur (85%).
La merienda se componía fundamentalmente de bocadillo (65%), bollería (20%), pan con chocolate (20%), yogur y fruta (20%) (tabla 4).
La cena. La composición de la cena presentaba distintas variantes. La cena completa compuesta de dos platos y postre se observó con más frecuencia en los niños menores de 12 años. En los adolescentes fue frecuente el consumo de un solo plato a base de carne, pescado o huevos (13%), un bocadillo (6%) o lácteos con el complemento de cereales (9%).
Recena. El consumo de alimentos después de cenar fue más frecuente en el colectivo entre 3 y 6 años y consistía fundamentalmente en leche o algún producto lácteo (30%). Su consumo era más frecuente en la zona norte.
Perfil de consumo alimentario
En la tabla 5 se expone el perfil de consumo alimentario expresado como población consumidora, frecuencia de consumo diario por sexo para cada grupo alimentario y raciones diarias recomendadas de acuerdo con las guías alimentarias para la población española15. El análisis de la alimentación completa diaria de los alumnos, considerando los alimentos consumidos en el comedor escolar y los alimentos consumidos en el ámbito familiar o entre horas, describía un perfil de consumo alimentario medio caracterizado por el consumo de carne y embutidos, con un 98% de consumidores que realizaban una ingesta media de 1,42 raciones/día; pescado, con un 93,75% de consumidores que realizaba una ingesta media de 0,4 raciones al día. Los huevos, consumidos por el 92,8%, con un consumo de 0,38 huevos/día. Estos tres grupos alimentarios representaron la mayor fuente de aporte proteínico y suministraban en total 2,3 raciones/día, siendo la frecuencia de consumo recomendada 2 raciones al día.
La leche y los lácteos eran consumidos por el 99% que realizaba un consumo medio de 2,6 raciones al día, con una recomendación de consumo de 3 raciones/per capita/día.
Las legumbres eran consumidas habitualmente por el 86% del colectivo, con una frecuencia de consumo de 0,33 raciones diarias, porcentaje cercano a las recomendaciones (0,35 raciones diarias).
Los cereales y las patatas eran consumidos por más del 99% del colectivo, con un consumo medio de 4,63 raciones al día, frecuencia por debajo de la recomendada (5-6 raciones al día).
Las verduras y hortalizas eran consumidas por el 87% del colectivo, con una frecuencia de consumo de 1,16 raciones/día, alejada de la recomendada para este grupo, que es de 2 raciones al día.
El 97% del colectivo consumía habitualmente fruta, con un consumo medio estimado de 1,06 piezas al día, cifra muy alejada de las 3 piezas recomendadas al día.
En el perfil general de preferencias alimentarias destacaron la pasta y el arroz, y los alimentos más rechazados las verduras, los pescados y las legumbres.
El 25% de los alumnos declararon masticar rápido o muy rápido los bocados de comida que ingerían, lo que influye en que la duración media de la ingesta del menú escolar no supere los 15 minutos. La tipificación de la actividad física del colectivo se caracterizó por un predominio de las actividades sedentarias o de intensidad ligera, y sólo el 35% refería participar en las actividades de deporte extraescolar.
Discusión
La configuración de los hábitos alimentarios en la edad infantil y juvenil responde a una estructura compleja en la que interactúan múltiples factores. Sin duda, la familia y el medio escolar son dos elementos clave en este sentido16.
En España, los estudios de ámbito estatal que han analizado los hábitos alimentarios de la población infantil y juvenil en el medio escolar son limitados. El estudio Paidos, realizado en 198417, y más recientemente el estudio enKid (1998-2000) han aportado una visión global del estado nutricional de este colectivo en sus distintas vertientes de interés18. En el marco del comedor escolar se han llevado a cabo algunos trabajos que han evaluado los aportes realizados en el comedor escolar en el ámbito local19, aunque carecíamos de información respecto al impacto de estos aportes en el perfil de la dieta diaria media. El proyecto DCC asume el interrogante para este grupo de población en un colectivo más amplio desde el punto de vista de la dispersión geográfica e intervalo de edad.
El proyecto Dime Cómo Comes se ha realizado sobre una muestra aleatoria de niños y jóvenes usuarios del comedor escolar distribuidos por toda la geografía española. Aunque presenta la limitación de tratarse de comedores atendidos por una única empresa de restauración colectiva, ésta tiene la peculiaridad de que cada centro de distribución adapta la oferta alimentaria a la demanda de sus clientes, sobre el principio de diversidad y adaptación al medio. También contamos con la aleatoriedad del consumo de origen doméstico y de su interrelación con la oferta del comedor escolar. Estos dos factores y el propio diseño metodológico del estudio permiten asumir que los resultados de este trabajo son compatibles con el perfil general de la situación alimentaria de los alumnos usuarios de comedores escolares.
Se han contemplado centros de titularidad pública y privada en todas las regiones; por tanto, los centros corresponden a diferentes ámbitos y entornos socioeconómicos. El colectivo de estudio tiene una importante presencia en la Comunidad de Madrid y en Cataluña, dos de las comunidades autónomas con mayor oferta de comedores en centros de enseñanza, según datos recientes del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte (MEC)8.
El número de centros docentes que ofertan el servicio de comedor ha experimentado un crecimiento progresivo en los últimos años. En el curso 2002-2003, según el departamento de estadística del MEC, el 22% de los 19.510 centros de enseñanza de educación infantil, primaria y secundaria obligatoria censados oferta los servicios de comedor escolar, destacando por su mayor proporción la Comunidad de Madrid (35%), el País Vasco (34%) y Cataluña (20%). Llama la atención la oferta diferencial del servicio en Cataluña, claramente polarizado hacia los centros de titularidad privada8. También en la Comunidad de Madrid este servicio es más frecuente en los centros privados y concertados. Por el contrario, en el País Vasco, el servicio de comedor escolar se distribuye en similares proporciones, tanto en los centros públicos como en los privados; incluso es ligeramente más frecuente en los centros de enseñanza primaria de titularidad pública (45%) frente a los privados y/o concertados (40%). En el conjunto del Estado, el servicio de comedor es más frecuente en los centros de educación infantil y primaria de titularidad privada en relación con los centros de enseñanza pública.
En nuestro entorno social y cultural, la comida del mediodía es la comida principal del día9,20. Los aportes realizados en el comedor escolar, por tanto, son especialmente importantes desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo21. El perfil general de consumo alimentario observado en el colectivo motivo de estudio expresa un consumo elevado para el conjunto carnes y huevos, y un consumo ajustado de lácteos; es necesario mejorar el aporte en el grupo de pan, cereales y patatas, así como el de los pescados. El consumo de frutas y verduras es claramente insuficiente. Por el contrario, los aportes de dulces y golosinas son elevados.
En el perfil global del día llama la atención el claro predominio de los alimentos proteínicos de origen animal y el bajo consumo de frutas y verduras en el colectivo. Es evidente que los niños realizan una de las comidas diarias la más importante en el centro escolar, mientras que el desayuno, la merienda, la cena y las tomas entre horas son raciones aportadas en el medio familiar o bien alimentos que el niño/joven selecciona individualmente.
Los comedores de centros docentes y la restauración colectiva dirigida a estudiantes tienen una especial importancia desde el punto de vista de la salud pública, puesto que se trata de comedores sociales utilizados por un grupo de población tipificado como colectivo vulnerable21. Los aportes alimentarios en este marco deben ser adecuados cuantitativamente para satisfacer las necesidades de energía y nutrientes; su estructura cualitativa debe estar en sintonía con las actuales orientaciones y guías dietéticas para la promoción de la salud, como quedó recogido en la Conferencia sobre Políticas Nutricionales celebrada en La Haya en 199222 y también en el proyecto Eurodiet12. Para asegurar la oferta continuada de una alimentación variada, educativa y saludable que incorpore en su gestión, compra, procesos culinarios y atención personalizada la normativa de buenas prácticas de higiene y seguridad alimentaria, es imprescindible la incorporación de un profesional de la dietética y nutrición a las labores de diseño y control de los menús escolares.
El estudio de evaluación del programa de comidas escolares del Departamento de Agricultura de Estados Unidos puso de manifiesto que los colegios integrantes del programa que ofertan menús de bajo contenido graso presentan con mayor frecuencia en sus menús carnes de pollo y pavo en lugar de otras carnes de mayor contenido graso23-25. Estos centros también sirven con mayor frecuencia legumbres y platos de pasta sin queso y no ofertan bollería y/o pastelería como postre. Por el contrario, los centros en los que se estimó un mayor aporte de grasas con la comida escolar servían con frecuencia preparaciones de carnes y pescados rebozados, así como fritos, que acompañaban con patatas fritas al menos una vez por semana. En la evaluación de los comedores escolares de Bilbao se obtuvieron datos similares9.
La familia debe conocer la composición de los menús ofertados en el comedor escolar para que pueda complementar adecuadamente estas raciones con la oferta doméstica20. Los resultados de este estudio han puesto de manifiesto que, en la mayor parte del colectivo, la ración del desayuno, consumida mayoritariamente en casa, es una ración incompleta e insuficiente. Otros estudios poblacionales que han evaluado el consumo alimentario con métodos cuantitativos también han obtenido resultados similares26. Sería deseable recuperar las raciones tradicionales entre horas consistentes principalmente en un bocadillo preparado en casa y una pieza de fruta. Sin duda, esta medida contribuiría a mejorar el patrón de la dieta media diaria27.
El perfil de preferencias alimentarias ha puesto de manifiesto la mayor apetencia de este colectivo por los alimentos feculentos (pasta, arroz, patatas) y su rechazo hacia el grupo de las verduras, las legumbres y los pescados. Estos datos están en consonancia con observaciones realizadas en otros estudios llevados a cabo en este grupo de población9,28.
El comedor escolar constituye una excelente oportunidad para ampliar el repertorio de alimentos introducidos en la alimentación y configurar una dieta variada, cuidando su presentación y textura, adaptada a las preferencias de los alumnos, lo que favorece la aceptación de nuevos platos. Sin embargo, los resultados de este estudio también ponen de manifiesto que un porcentaje no desdeñable de los usuarios refiere consumir una proporción reducida de la cantidad servida, principalmente por el sabor, la textura y las cualidades organolépticas de las preparaciones culinarias. Estudios de evaluación de la calidad percibida del servicio de comedor escolar en Estados Unidos han puesto de manifiesto que las variables que presentaban una elevada correlación con un mayor índice de satisfacción global fueron la variedad de los platos servidos, el aroma y un aspecto atractivo de los platos, un personal de comedor amable y cordial con los alumnos, la calidad de los alimentos ofertados y la oferta de platos en consonancia con las preferencias culturales29-31. La mejor variable predictiva fue la variedad de los alimentos servidos. Otros trabajos también han resaltado la temperatura a la que se sirven los platos calientes, el tiempo disponible para comer32 o que los niños tengan un tiempo de recreo y descanso33 antes de acudir al comedor.
En el mencionado estudio de evaluación de los comedores escolares de colegios públicos de Bilbao se puso de manifiesto también que el acondicionamiento del marco físico en el que se ubican en cuanto a luminosidad, ruido y adecuación del mobiliario son los aspectos que obtienen una peor valoración por parte de los usuarios y responsables. Un entorno físico agradable, una dinámica de servicio amable y el cuidado en las formas de preparación y presentación de los platos son medidas que favorecen la aceptación de los platos y que contribuyen al refuerzo positivo20,29,30.
Los datos de que disponemos en la actualidad ponen de manifiesto en muchos casos que el servicio de comedor se configura como la oferta obligada de comida para su consumo en un tiempo mínimo a veces en torno a 10-15 min en un local destinado a múltiples usos sucesivos en muchos casos a veces incluso sin tiempo suficiente de aireación intermedia, en un ambiente bullicioso, con una dinámica de servicio estresante y con preparaciones que hasta en un 45% de los casos los comensales refieren como «no agradables», según los resultados del proyecto Dime Cómo Comes.
Una buena gestión y la organización del comedor escolar son fundamentales para poder ofertar un servicio de calidad34,35.
Las nuevas normativas reguladoras del funcionamiento de los comedores de centros docentes prestan especial atención a los aspectos relacionados con la gestión administrativa. Recientemente, estas normativas se han actualizado, desarrollando con mayor detalle el sistema de control higiénico sanitario de estos establecimientos y de la oferta alimentaria36,37. Sin embargo, queda todavía un largo camino por recorrer en la adecuación de los recintos y en la formación y sensibilización del personal responsable del servicio.
Las recomendaciones generales sobre el funcionamiento de los comedores escolares deberían integrar los aspectos administrativos, la calidad de la oferta alimentaria y la dimensión educativa20, aspectos coordinados a través de la figura de un profesional cualificado. Esta dimensión docente hace necesario que los comedores escolares no sean locales autónomos e independientes en el marco del centro educativo, sino que se configuren como un elemento integrado, tanto desde el punto de vista organizativo como académico y educativo.
Agradecimiento
Nuestro agradecimiento a los gerentes de zona y técnicos de la empresa Sodexho por su ayuda en la realización de este estudio y especialmente al Sr. Cyril Moulin, responsable del Segmento de Enseñanza, al Dr. Enric Domingo, director de la División de Educación, y a la dietista Sra. Begoña Gorricho, responsable del Servicio de Dietética. Nuestra gratitud también a los centros de enseñanza, profesores, padres y alumnos por su amable colaboración.
