(IC del 95%, 41-82%) y un NNT de 10 (IC del 95%, 6-20). Conclusiones. Facilitar un folleto explicativo junto con instrucciones verbales sobre las normas higiénicas de recogida de la orina disminuye la contaminación de las muestras.
Introducción
La disuria es un importante motivo de consulta y la cistitis es uno de los diagnósticos más frecuentes en atención primaria, y se calcula que entre un 20 y un 40% de las mujeres padecerán una infección del tracto urinario (ITU) a lo largo de su vida1 ocasionando un importante coste anual al sistema sanitario. En mujeres universitarias sexualmente activas, la incidencia de ITU fue de 0,7 por persona/año2, hallándose una fuerte asociación con la práctica reciente del coito y con una historia previa de ITU recurrentes. Aunque en pacientes con disuria y alteraciones del sedimento urinario suele pautarse tratamiento empírico, el urocultivo puede modificar la actitud terapéutica3.
La contaminación de las muestras supone un problema en nuestro medio que obliga a la repetición de los urocultivos y, ocasionalmente, a instaurar tratamientos de forma inadecuada.
Para minimizar la contaminación del colon y del área perineal se utilizó de forma sistemática la cateterización uretral hasta 1958; desde entonces, varios artículos4,5 mostraron que no hay diferencias con la recogida limpia de la mitad de la micción (RLMM), que incluye el lavado del perineo con una solución salina o bactericida separando los labios, desechando la primera orina y recogiendo la muestra en un recipiente estéril. La RLMM puede ser difícil de enseñar, y los médicos y el personal de enfermería o bien no lo explicamos por falta de tiempo y sobrecarga de nuestras consultas o pensamos que es una técnica ya conocida y practicada por nuestras pacientes, por lo que el valor de esta técnica de recogida de la muestra no es bien conocida.
En 3 estudios realizados en mujeres asintomáticas no se ha observado que la técnica de recogida de la muestra disminuya el número de orinas contaminadas6,7. En otro estudio no se encontraron diferencias entre las muestras obtenidas mediante cateterización y las conseguidas sin ninguna precaución utilizando un recipiente no estéril8. En los estudios con mujeres sintomáticas tampoco se observaron diferencias en las tasas de contaminación de la orina en mujeres que siguieron el método de RLMM y en aquellas a las que no se dio ninguna instrucción9,10.
¿Es útil la recogida limpia a mitad de la micción para evitar la contaminación? El objetivo del presente estudio es comparar la recogida de la orina sin dar ningún tipo de explicación a la paciente con la recogida según la RLMM y facilitando a la paciente instrucciones verbales y por escrito por parte de personal entrenado.
Material y métodos
Calculamos el tamaño muestral asumiendo una frecuencia de contaminación de la orina del 20% para detectar una disminución de hasta el 10% de especímenes contaminados con la técnica RLMM (con un nivel de confianza del 95%), precisando una muestra de al menos 219 individuos en ambos grupos, intervención y control (total, 438).
Se incluyó en el estudio a 515 mujeres de 15 a 65 años procedentes de un muestreo consecutivo de las mujeres que acudieron por cualquier motivo a la consulta a demanda de 4 médicos de los centros de salud del Barranquet (Castellón) y Almazora, con una población mayoritariamente obrera, con un bajo nivel económico y de instrucción, durante los meses de marzo y abril de 2002.
Los criterios de exclusión fueron la existencia de anomalías del aparato genitourinario, ser portadoras de sondaje uretral permanente, incapacidad para comprender las instrucciones verbales y el seguimiento de tratamiento antibiótico en los 7 días previos.
Tras la petición de la analítica urinaria por parte del médico que, además, rellenaba un cuestionario en el que se recogían variables demográficas (edad, nivel de instrucción), de enfermedades previas urológicas (cistitis-uretritis, pielonefritis, cólicos nefríticos, cirugía urológica), diabetes y sintomatología actual (disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico, exudado uretral), la paciente solicitaba la cita para la práctica de la analítica urinaria en el servicio de admisión, donde era asignada aleatoriamente (mediante la ayuda de un listado de número de aleatorios se habían confeccionado unos sobres que eran rasgados por el administrativo del centro y en un papel interior figuraba la adscripción del paciente a cada uno de los grupos) al grupo control (n = 236) o al grupo de intervención (n = 279), de manera que el médico desconocía a qué grupo había sido asignada cada paciente.
A las mujeres del grupo control se les facilitaba un recipiente estéril para depositar la orina y una cita para entregar la muestra, sin que se hiciera ningún comentario sobre el método de recogida de la orina. A las pacientes del grupo de intervención, una auxiliar de enfermería (siempre la misma) les explicaba el método de RLMM y les entregaba un folleto explicativo con las normas que ya había facilitado verbalmente y que incluía la toma de la primera orina de la mañana, lavarse las manos y posteriormente los genitales con agua y jabón, de delante hacia atrás, enjuagar con abundante agua tibia y secar con una toalla limpia. Abrir el recipiente estéril desenroscando la tapa sin tocar el interior de ésta ni del frasco y no dejándolo abierto más que el tiempo necesario para la recogida. Recoger la parte media de la micción desechando el primer chorro y cerrar el frasco (fig. 1); finalmente, se les daba el recipiente estéril para la recogida de la orina y una cita para entregar la muestra.
Las orinas se recogían el día concertado a las 8.30 de la mañana (las pacientes habían recogido la muestra en su domicilio) y en 30 minutos se enviaban las muestras al servicio de microbiología. Durante su transporte hasta el laboratorio éstas eran refrigeradas a 4 ºC. En el laboratorio de microbiología, donde no conocían el grupo al que cada paciente había sido asignada, se cultivaba la orina por el método de recuento (con asas calibradas de 0,01 ml se estría la superficie de cada agar por completo sobre todos sus cuadrantes) en placas con agar CLED, ya que permite el crecimiento de todos los patógenos urinarios tanto de bacterias gramnegativas como grampositivas y una buena diferenciación de éstos por las características de sus colonias. Las placas se incubaban a 37 ºC y se leían pasadas 24 h. En la lectura se anotaban el número de unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) y el número de distintas especies que crecían en la placa.
Establecimos los criterios de contaminación urinaria e infección (tabla 1).
El resultado principal que medimos fue la combinación de los niveles de contaminación e infección.
Realizamos un estudio descriptivo de las variables y un análisis bivariable con el test de la *2 y el test de la t de Student mediante el paquete estadístico SPSS-PC 10. Analizamos la relevancia clínica de los resultados calculando las reducciones del riesgo absoluto y relativo, así como el número necesario de pacientes a tratar11.
Se realizó un análisis por intención de tratar.
Resultados
La mayoría de las 515 pacientes incluidas en nuestro estudio era asintomática, con una edad media de 41 ± 14 años. Sólo el 6,4% tenía estudios universitarios y el 54% refería episodios previos de cistitis.
Los grupos de intervención y control resultaron similares en cuanto a la edad de las pacientes, existencia de enfermedad genitourinaria previa, diabetes, utilización de métodos anticonceptivos, cirugía urinaria previa y sintomatología presente en el momento de la consulta. En cuanto al nivel de instrucción, sólo se observaron diferencias en los estudios universitarios de las pacientes (tabla 2).
Se produjeron 53 pérdidas en el grupo de intervención y 40 en el grupo control (fig. 1).
Figura 1. Instrucciones para la recogida de orina en el grupo de intervención.
Los resultados se presentan en la tabla 3. La suma de todos los grados de contaminación e infección resultó en el grupo de intervención de 113 (41%) muestras alteradas frente a 133 (56%) en el grupo control, con una odds ratio de 0,72 (IC del 95%, 0,60-0,86), una reducción del riesgo relativo del 28% (IC del 95%, 14-40%) y un número necesario de pacientes a tratar de 6 (IC del 95%, 4-14). Si valorábamos sólo las muestras con contaminación grave o infección urinaria se obtenía una odds ratio de 0,33 (IC del 95%, 0,18-0,59), una reducción del riesgo relativo del 67% (IC del 95%, 41-82%) y un número necesario de pacientes a tratar de 10 (IC del 95%, 5-15).
Discusión
Hace más de 40 años se estableció que recuentos superiores a 100.000 UFC/ml indicaban bacteriuria significativa y, por consiguiente, infección urinaria. Sin embargo, una orina obtenida por micción espontánea en la mujer es indicativa de infección sólo en el 80% de los casos, y en el 20% restante son meras contaminaciones, por lo que en la actualidad los recuentos necesarios para considerar infección son 102 UFC/ml en caso de cistitis simple o recurrente y 103 UFC/ml en caso de clínica de pielonefritis, manteniendo la significación de 105 UFC/ml para las bacteriurias asintomáticas, complicadas o en pacientes sondados. Estas conclusiones repercuten en los microbiólogos, que deben expresar siempre el microorganismo aislado y el número de UFC/ml (por debajo de 100.000)10,12,13.
Por todo lo anterior establecimos para nuestro estudio el criterio de infección urinaria cuando existían más de 2.000 UFC/ml de una especie o > 100.000 UFC/ml de 2 especies. Si se cumplían estos criterios, se realizaba la identificación y antibiograma del o de los gérmenes (máximo, 2 especies distintas) por el sistema automatizado VITEK (bioMerieux Vitek Inc., Hazelwood MO).
Dado que la orina es un líquido estéril, cualquier crecimiento de colonias hace que la consideremos contaminada.
Los niveles de contaminación de las muestras de orina, aunque difieren (tanto en su definición como en su frecuencia) en los distintos estudios, son siempre elevados, y oscilan entre el 20 y el 70%.
Sólo en dos de los estudios analizados hubo una asignación aleatoria de las mujeres participantes a los grupos de intervención o control7,10, mientras que en los otros trabajos se recogían las muestras de las mismas mujeres, antes y después de la RLMM.
Baerheim et al13 estudiaron por separado los tres componentes de la RLMM: separación de los labios mayores y menores de la vulva, lavado de delante atrás y recogida de la mitad de la micción, y observaron unos menores niveles de contaminación cuando la separación de los labios se combinaba con la recogida de la mitad de la micción. No obstante, se trataba también de jóvenes estudiantes universitarias de ciencias de la salud que recogieron más de 8 muestras cada una en siete condiciones distintas (los tres componentes de la técnica y sus combinaciones).
Lifshitz et al10 compararon, tras la asignación aleatoria de las mujeres, tres métodos de recogida de la orina: la recogida de orina a mitad de micción utilizando solución bactericida, recogida de orina a mitad de micción utilizando solución bactericida y con inserción previa de un tampón vaginal (para evitar la contaminación de la muestra por gérmenes procedentes de la vagina) y un tercer grupo en el que no se tomó ninguna de las precauciones anteriores (sin lavado y sin tampón); las tasas de contaminación resultaron similares en los tres grupos10.
Nuestro estudio fue realizado entre pacientes de mayor edad (41 ± 14 años) con un nivel de instrucción medio-bajo: el 79,8% sólo tenía estudios primarios, a diferencia de otros trabajos realizados con mujeres estudiantes universitarias10 o, incluso, trabajadoras sanitarias6, que probablemente conocían perfectamente la técnica de RLMM, lo que quizá podría explicar las diferencias entre los resultados obtenidos en nuestro estudio.
Con estos resultados en atención primaria y en población general es conveniente explicar a nuestras pacientes la técnica de RLMM e, incluso, facilitar las instrucciones por escrito.
La utilización de esta y otras medidas educativas puede ser muy útil y se necesita un tiempo relativamente breve para su explicación, por lo que su eficacia debe y puede ser valorada desde la atención primaria.
