Introducción
En los países desarrollados de nuestro entorno se buscan y se realizan nuevas formas de organización de los servicios sanitarios con el objetivo de responder mejor a las expectativas y las necesidades de salud de la población y, al mismo tiempo, ser más efectivos y eficientes. Las actuales estrategias en Europa se inspiran en las políticas empresariales de gestión de la calidad. Con este objetivo surge la Clinical Governance, en el Reino Unido1-6, que se define como marco mediante el cual las organizaciones del National Health Service (NHS) se responsabilizan de mejorar de forma continuada la calidad de sus servicios y de garantizar unos elevados estándares de atención, donde florezca la excelencia de la práctica clínica.
En nuestro país se han propuesto una serie de valores esenciales que tendrían que tener los servicios sanitarios en atención primaria7. En Andalucía se han establecido las unidades clínicas de atención primaria8. En Cataluña, el Servicio Catalán de la Salud autorizó la primera entidad de base asociativa de España.
Actualmente, el Instituto Catalán de la Salud (ICS) está desarrollando la dirección clínica9 para avanzar en la mejora continua de sus servicios y en la aplicación práctica de las evidencias científicas. Es una estrategia que desarrolla para aumentar la orientación al cliente de la organización, la participación y la implicación profesional, la descentralización y la búsqueda de la excelencia asistencial.
El esquema de Dirección Clínica aporta importantes palancas que promueven el cambio de la organización:
En primer lugar, para los profesionales, ya que éstos recuperan su liderazgo al aumentar su capacidad de influencia al gestionar tanto los conocimientos científicos como la información sobre su actividad asistencial. El feedback de la información promueve cambios de conducta y permite identificar y copiar las mejores prácticas.
En segundo lugar, para los servicios de atención primaria, que han de mejorar sus recursos informáticos, mejorar sus registros para facilitar de forma continuada los indicadores de control de los procesos asistenciales. La dirección clínica ha de ser capaz de que los datos y la información que aporta se traduzcan en conocimiento10.
En tercer lugar, para el centro corporativo del ICS, que ha de ofrecer recomendaciones para la práctica clínica basadas en la evidencia científica. Se persigue maximizar el beneficio asistencial del presupuesto que gestiona.
El proyecto de Dirección Clínica del ICS fue acogido con mucho agrado por la Gerencia de Ámbito de Atención Primaria de Tarragona-Reus-Terres de l'Ebre, así como por los directores de los equipos de atención primaria, hecho que provocó que el 100% de los equipos de atención primaria del ámbito firmaran, desde el inicio del proyecto, un contrato de Dirección Clínica con sus respectivos servicios de atención primaria.
El objetivo del proyecto de Dirección Clínica es situar los procesos clave, básicamente los asistenciales, en el centro de la organización. Las personas que trabajen con este modelo lo deberían hacer por un objetivo último o misión, no sólo por un conjunto de actividades11. Para que esto sea posible es necesario un soporte de mejora de los sistemas de información y autoevaluación que facilite una mejora continua de la calidad asistencial. Con este objetivo se creó, dentro del ámbito y de sus servicios de atención primaria, un grupo de trabajo con el fin de facilitar de forma continuada los indicadores de control de los procesos asistenciales y, conjuntamente con el servicio de informática, se creó un modelo informático de control de estos indicadores. Se considera que la puesta en marcha de una dirección clínica debería comenzar por una evaluación de la situación basal de la organización12.
Actualmente, en España, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte para el conjunto de la población. En los últimos años, las tasas de morbilidad hospitalaria de las enfermedades cardiovasculares han sido de un constante incremento, tanto en varones como en mujeres. En estos años, la enfermedad isquémica del corazón ha aumentado más que la cerebrovascular. En España, los estudios que ofrecen datos sobre la incidencia de cardiopatía isquémica, son: el estudio MONICA-Cataluña13, el REGICOR (Registre Gironí de Coronariopaties)14 y, posteriormente, el estudio IBERICA (Identificación, Búsqueda Específica y Registro de Isquemia Coronaria Aguda)15.
Los factores de riesgo cardiovascular modificables más importantes son16: consumo de tabaco, hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Además, se pueden considerar factores como diabetes, obesidad, sedentarismo y consumo excesivo de alcohol. Los factores de riesgo cardiovascular se presentan frecuentemente asociados, por lo que la atención preventiva más correcta en enfermedad cardiovascular requiere una valoración conjunta de los factores de riesgo por medio del cálculo de riesgo cardiovascular. El riesgo cardiovascular establece la probabilidad de presentar un episodio cardiovascular en un determinado período, generalmente 5-10 años. Las tablas que se suele utilizar para su medida son la de Framingham17 y recientemente la ecuación de Framingham calibrada para la población española18.
Un instrumento para proveer a los profesionales de unas pautas de actuación son las guías de práctica clínica19. El ICS ha constituido grupos multidisciplinarios para la elaboración de guías de práctica clínica basadas en la evidencia y la metodología de su implantación prevé la revisión e incorporación continua de nuevos conocimientos.
El propósito del presente estudio es evaluar los resultados obtenidos en salud cardiovascular que, como se ha indicado anteriormente, es el principal problema de salud y de magnitud considerable entre la población, tras la implantación del contrato de Dirección Clínica en el ámbito de atención primaria en la provincia de Tarragona. Para ello se medirá una serie de indicadores de proceso y resultados al inicio del estudio y al final de éste, una vez implementados todos los contratos de Dirección Clínica (se empiezan a implementar a partir de enero del 2002).
Objetivos
Generales
Determinar la mejora en salud cardiovascular de una población tras la implantación del contrato de Dirección Clínica en los profesionales de los equipos de atención primaria de Tarragona-Reus y Terres de l'Ebre (provincia de Tarragona), valorando el riesgo cardiovascular y los eventos cardiovasculares antes y después.
Secundarios
Identificar los factores predictivos que determinan una mejor salud cardiovascular tras la implantación del contrato de Dirección Clínica:
Características del centro: ámbito rural o urbano, número de profesionales, titulación, formación posgraduada, cargas de trabajo por equipo, población total y proporción de > 65 años.
Intensidad del feedback asistencial: entendido como la reinformación a los profesionales de los resultados de los indicadores de proceso y resultado.
Valoración de la prevalencia de los distintos factores de riesgo cardiovascular, de su cribado y control. Los factores estudiados son: hipertensión arterial, diabetes mellitus, hábito tabáquico y dislipemia.
Pacientes y método
Diseño del estudio
Se trata de un estudio antes-después y multicéntrico.
Emplazamiento
Atención primaria de salud.
Participantes
La población que atiende el ámbito de atención primaria de Tarragona-Reus-Terres de l'Ebre es de 612.086 personas. Esta población está atendida en 30 centros de salud (9 en el servicio de atención primaria Terres de l'Ebre, 10 en el de Reus-Altebrat y 11 en el de Tarragona-Valls).
Criterios de inclusión y exclusión
Se incluye a los pacientes de 30-74 años.
Método de selección de los sujetos
Se realiza de forma aleatoria.
Cálculo del tamaño de la muestra
Se realizará de acuerdo con los siguientes parámetros: prevalencia esperada de personas con riesgo cardiovascular del 50%, un error alfa del 5%, un error beta del 80% y una precisión del 1,8% en un contraste bilateral. Se precisa de una muestra aleatoria poblacional de 3.000 sujetos, se realizará una estratificación por centro de 100 personas.
Intervenciones
Diferentes grados de feedback asistencial.
Definiciones y métodos de medida de las variables principales y variables de características de los centros (estructura)
Número de habitantes, medio rural o urbano, número de profesionales, número de especialistas en MFyC, formación de posgrado (sí o no), cargas de trabajo (población asignada por profesional), población total por centro y porcentaje de > 65 años.
Variables de proceso
Indicadores de buena calidad asistencial
Hipertensión arterial (HTA): cribado de la presión arterial (PA); buen control de la PA en hipertensos.
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2): cribado de DM2, óptimo control de la DM2, exploración anual de pies, determinación anual de microalbuminuria.
Dislipemia: cribado de dislipemia, buen control de la dislipemia en pacientes con alto riesgo cardiovascular en prevención primaria. Alcanzar el objetivo terapéutico de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) en la prevención secundaria.
Hábito tabáquico: cribado, intervenciones efectuadas para que el paciente deje de fumar. Visitas de ayuda intensiva efectuadas para que el paciente deje de fumar. Personas que han dejado de fumar un mínimo de 6 meses.
Indicadores complementarios a las guías de práctica clínica de medicina basada en la evidencia: porcentaje de utilización de ácido acetilsalicílico en pacientes con alto riesgo cardiovascular (> 20% en 10 años). Porcentaje de utilización de anticoagulantes orales en pacientes diagnosticados de fibrilación auricular no valvular.
Cálculo de riesgo cardiovascular
Cálculo del riesgo cardiovascular en pacientes con HTA, DM, dislipemia y fumadores. Definimos cálculo de riesgo cardiovascular como el porcentaje de riesgo de presentar un evento cardiovascular mayor en 10 años, según la tabla de predicción de riesgo cardiovascular (preferentemente con la tabla del estudio Framingham).
Aplicación de las guías de práctica clínica
En el ámbito de estudio hay 5 guías de práctica clínica: HTA, diabetes, dislipemia, tabaco y una de riesgo cardiovascular. Número de profesionales que disponen de las guías. Número de sesiones de difusión de las guías. Presencia de la unidad didáctica de la guía de práctica clínica en el centro.
Estándar de calidad en prescripción farmacéutica
Antihipertensivos (AHT): 5 (diuréticos + bloqueadores beta)/AHT, porcentaje dihidropiridinas/AHT, porcentaje fármacos recomendados/AHT.
Hipolipemiantes (HIPO): porcentaje de fármacos recomendados/HIPO.
Antidiabéticos orales (DIABO): porcentaje de fármacos recomendados/DIABO.
En la Unidad de Farmacia del ICS se constituyó un grupo de trabajo que elaboró una serie de principios activos recomendados para las principales enfermedades prevalentes en atención primaria tras una revisión de las evidencias científicas sobre el uso de principios activos atendiendo en primer término a la disminución de la morbimortalidad, y éstos son:
HTA: atenolol, bisoprolol, metoprolol, hidroclorotizida, amilorida, cloratildona, captopril, enalapril, lisinopril, diltiazem y verapamilo.
Dislipemia: colestiramina, gemfibrozilo, simvastatina, pravastatina y lovastatina.
DM2: blibenclamida, glicazida y metformina.
Método de la información asistencial facilitada (feedback)
Dentro del ámbito hay en estos momentos varios sistemas de registro de datos y de la historia clínica de atención primaria (HCAP): unos centros siguen con registro de HCAP en papel y otros tienen el programa informático SIAP-WIN. Esta variable también será registrada y evaluada por tener consecuencias en la reinformación anual, semestral o trimestral según las características de los indicadores. La información está al alcance de los profesionales de los distintos equipos en Intranet corporativa y formato de papel.
Variables de resultado
1. Número de visitas de atención continuada por angina, infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV).
2. Número de ingresos hospitalarios por angina, IAM o ACV.
3. Número de urgencias hospitalarias por angina, IAM o ACV.
4. Número de defunciones por angina, IAM o ACV.
5. Nivel de riesgo cardiovascular al finalizar el estudio.
Estrategia de análisis
Para el tratamiento de los datos, éstos se analizarán mediante el paquete estadístico SPSS versión 11 para Windows. En cuanto al análisis estadístico, se realizará un análisis univariable con obtención y redacción de la estadística descriptiva: tabulación y graficación; se efectuará un análisis bivariable (comparación de proporciones o test de la *2 para variables cualitativas y cuantitativas, comparación de medias o test de la t de Student si las variables son cuantitativas y se realizará, al mismo tiempo, un análisis multivariable mediante análisis de regresión logística incondicional para valorar qué factores predicen unos mejores resultados en cuanto a los indicadores de proceso y resultados de salud cardiovascular tras la implantación de la Dirección Clínica).
Discusión
Limitaciones del estudio
En el estudio se pone más énfasis en los indicadores del proceso, ya que tiene una duración de 3 años y para valorar aspectos como la mortalidad y algunos indicadores de resultados es necesario un seguimiento más prolongado. El hecho de determinar si ha habido una disminución en el riesgo cardiovascular nos puede indicar indirectamente que puede haber una mejora de la salud cardiovascular.
Utilidad práctica
Atendiendo que la Dirección Clínica pretende ser un motor para el cambio a que los profesionales lideren la gestión asistencial y que mediante el control de indicadores y la retroalimentación de estos resultados a los profesionales se mejore la calidad asistencial, es oportuno y pertinente la realización de este estudio. Con este trabajo se pretende demostrar que una estrategia de gestión puede mejorar la salud cardiovascular de la población. La originalidad de este proyecto se basa en el desarrollo de una nueva herramienta de evaluación basada en una novedosa estrategia de gestión para medir resultados en salud cardiovascular.
Investigadores del grupo de estudio Dirección Clínica y Enfermedad Cardiovascular (GEDCECV):
Jordi Bladé (coordinador); Ignacio Pascual; Albert Gomez; Jordi Daniel; Josep Lluís Piñol; Josep Basora; Xavier Ansa; Francisco Martin; Javier Blasco, Pilar Espelt, Inma Ferre, Núria Adell; Asun Pous, Carina Aguilar; Rosa Dalmau; Jordi Valldosera; Pilar Llobet; M. Teresa Vidal; Marta Piqueras; Dolores Coll; Pierre Arcelin; Ferran Bejarano, Josep M. Pepió, Carles Llor, Marta Baldrich. SAP Tarragona-Valls: ABS Alt Camp Est: Luis Comino, Anna Prats. ABS Constanti: Rosa M. Masdeu, Carmen Lucena. ABS Montblanc: Jaume Ferre, Anna Ribé. ABS Morell: Francisco Ester. ABS Tarragona-1: Núria Sarra, Merce Fortin. ABS Tarragona-2: Neus Saun, M. del Puy Munianin. ABS Tarragona-3: Manuel Perez Bauer, Gurutze Aguirre. ABS Tarragona-5: Josep Balsells, Filomena Calamote. ABS Tarragona-6: Francesc Bobe, Amalia Morro. ABS Tarragona-7: Isabel Noguera, Walesca Badia. ABS Salou: Laura Palacios, Núria Hernández. ABS Valls: Mercedes Alvarez, Isabel Sales. SAP Reus-Altebrat: ABS Borges del Camp: Carles Garcia, Toni Garcia. ABS Cornudella: Mónica Vila, Anna Sabate. ABS Falset: Rosa Subirats, M. Lluisa Pellejà. ABS Montroig: M. Dolores Gil, Dolors Jovani. ABS Reus-1: Joan Frigola, Emilia Marti. ABS Reus-2: Anna Isaac, Julia Sanz. ABS Reus-3: M. Isabel Sánchez-Oro, Carme Anguera; ABS Reus-4: Teresa Basora, Roser Pedret. SAP Terres de l'Ebre: ABS Aldea-Camarles-Ampolla: Pilar Minue, Rosa Izuel. ABS Ametlla: Asunción Nadal, Ester Cano. ABS Amposta: Jordi Masque, Adrià Sancho. ABS Deltebre: Judith Marin, M. Jose Romero. ABS Flix: Maria Ferre, Rosa M. Sabate. ABS Mora: Fernando Tiñena, Asunción Serna. ABS Sant Carles de la Ràpita-Alcanar: Ferran Franquet i Cinta Villó. ABS Tortosa Oest: Joan Enric Vidal, Amparo Segura. ABS Terra Alta: Jesús Comino, Anna Gimeno. ABS Tortosa Est: Josep Lluís Clua, Núria Beguer. ABS Ulldecona: Inma Carles.
