Introducción
La incontinencia urinaria (IU) es un problema de salud que afecta al 15-30% de las personas menores de 65 años y entre el 30-55% de las de 65 o más años. La prevalencia aumenta con la edad y es mayor en la mujer que en el varón1-3.
A pesar de que la incontinencia tiene en los afectados un importante impacto físico, psíquico y social, permanece con frecuencia como un problema oculto, ya que sólo un tercio de los que la sufren busca ayuda profesional4,5. Además, la IU produce sobrecarga en los familiares y cuidadores y genera un elevado coste económico para el sistema sanitario público6.
Actualmente, con las diferentes opciones terapéuticas (procedimientos quirúrgicos, farmacológicos, conductuales y dispositivos) se consiguen tasas de curación de la incontinencia próximas al 40-50% y de mejoría de hasta un 75-80% de los casos. En el restante 20-25% de los casos no se consigue mejoría o curación de la incontinencia y las medidas terapéuticas, fundamentalmente paliativas, se dirigen a mejorar la comodidad del paciente y su entorno7-9.
La mayoría de los expertos sostiene que, dada la alta prevalencia de IU en la población general, y especialmente en las mujeres, no es posible limitar a los especialistas (urólogos y ginecólogos) su diagnóstico y tratamiento, por lo que los sanitarios de atención primaria deben estar capacitados para realizar una valoración básica de este remediable problema. Tras esta valoración, en un elevado número de casos (pacientes con IU de esfuerzo, de urgencia o mixta, con residuo vesical posmiccional normal y hallazgos clínicos no complicados) se podrá establecer un diagnóstico y el tratamiento correspondiente. En otros casos habrá que derivar a los pacientes a otro nivel asistencial para una valoración más exhaustiva y tratamiento7,10-16.
Objetivo
El día 1 de marzo de 2001 se puso en marcha, en el Centro de Salud de Cabra, un programa en incontinencia urinaria. El presente trabajo tiene por objeto analizar los resultados conseguidos un año después de la implantación de dicho programa (1 de marzo de 2001 a 28 de febrero de 2002) en relación con:
1. Cobertura del programa.
2. Delimitación de los tipos de incontinencia diagnosticados.
3. Personas sometidas a las diferentes modalidades de tratamiento.
4. Resultados:
Impacto pre y postratamiento.
Cambios en la gravedad
Uso de elementos de protección.
Cambios en el estado afectivo.
Deseo de someterse a intervención quirúrgica.
Opinión del paciente y del médico.
5. Derivaciones realizadas al segundo nivel.
6. Rendimiento del programa (número de sesiones realizadas por médico y enfermera y tiempo consumido).
Programa
El programa en incontinencia urinaria se define funcionalmente como una secuencia de actividades destinadas a proporcionar a personas con pérdida involuntaria de orina por la uretra (ya sea por la comunicación del paciente o su cuidador, respuesta afirmativa a preguntas de detección del problema o por la demostración clínica o urodinámica de la pérdida), procedentes de cualquier nivel asistencial, un estudio completo de su problema, una información adecuada a las diferentes posibilidades terapéuticas, un tratamiento integral (medidas generales, tratamiento conductual, farmacológico, quirúrgico y medidas paliativas) y un seguimiento adecuado hasta la confirmación de la curación, mejoría o agotamiento de las posibilidades de tratamiento del problema.
Se excluyen de este proceso la hiperplasia benigna de próstata, la enuresis en menores de 14 años y la pérdida de orina por otro sitio diferente de la uretra (incontinencia urinaria extrauretral).
La previsión de incontinencia urinaria en la población de Cabra es de 3.237 personas. Si de toda la IU prevista sólo se comunica a los profesionales un 32% de los casos5, tendríamos más de 1.036 casos en una población de 20.000 habitantes.
El programa es llevado a cabo en dispensario por un médico y una enfermera de la plantilla del centro de salud. Consta de las siguientes actividades:
Detección de incontinencia urinaria
Realizada por el médico y la enfermera en la consulta de atención primaria (AP) y en cualquier momento del contacto con el paciente. Ante la presencia de factores de riesgo, formulaban preguntas del tipo: ¿Tiene problemas con la vejiga de la orina?, ¿Se le escapa la orina de forma involuntaria e inesperada sin que sea capaz de evitarlo? Se consideran factores de riesgo de desarrollo de incontinencia urinaria: inmovilidad, enfermedad crónica degenerativa, deterioro cognitivo, depleción estrogénica, diabetes, ictus, delirio, uso de fármacos, obesidad mórbida, debilidad de la musculatura pélvica, multiparidad, impacto fecal, barreras ambientales y actividad física de alto impacto. Además, se colocaron carteles en las salas de espera del centro de salud con estas preguntas para estimular a los pacientes a consultar con su médico en caso de respuesta afirmativa a dichas preguntas. Las personas que consultaban a su médico o su enfermera eran derivadas al médico responsable del programa en IU en el centro de salud. A continuación se describe la secuencia de visitas del programa.
Evaluación básica, diagnóstico y plan de tratamiento
Son efectuadas por el médico en consulta programada, en dos visitas de 30 min cada una. En la visita 1 se realiza una historia clínica completa y se pide una analítica básica (glucosa, urea, creatinina, Na, K, Ca, P y urocultivo). La historia clínica recoge datos sociodemográficos, antecedentes generales y obstétrico-ginecológicos en relación con la IU. En la anamnesis se recopilan datos sobre las circunstancias en las que se pierde orina, las frecuencias miccionales nocturna y diurna y el uso de protección frente a la IU. El impacto psicosocial se valora mediante la versión validada en castellano del Cuestionario de Impacto de Incontinencia y, además, se hace una pregunta sobre la disposición del paciente a someterse a tratamiento quirúrgico. Para valorar la gravedad de la IU se utilizó la escala de Sandvik17, que se obtiene multiplicando la frecuencia registrada (1 = menos de una vez al mes; 2 = una o varias veces al mes; 3 = una o varias veces a la semana; 4 = cada día y/o cada noche) por el volumen (1 = gotas o poca cantidad; 2 = mucha cantidad) de las pérdidas de orina. El valor del índice resultante (de 1 a 8) permite clasificar posteriormente la IU en ligera (1-2), moderada (3-4) y severa (6-8). La gravedad se valora también al final de cada sesión de rehabilitación y de cada consulta de revisión postratamiento.
En la exploración física se recogen datos antropométricos y se realiza la prueba de esfuerzo (maniobra de Valsalva en decúbito supino, con la vejiga llena y las piernas flexionadas) y la maniobra de Bonney (elevación manual de la pared vaginal anterior incluyendo el cuello vesical con los dedos índice y medio) antes de que la paciente orine. Una vez que ha orinado se explora el abdomen y la sensibilidad perineal y se procede a la medición del residuo vesical posmiccional (RVP) mediante sondaje vesical. En la segunda visita (que tiene lugar 7-10 días después de la primera) se comunican al paciente los resultados analíticos y el diagnóstico y se consensúa el plan de tratamiento a seguir.
La secuencia del plan de tratamiento es la siguiente:
Modificaciones higiénico-dietéticas y tratamiento rehabilitador: ejercicios de suelo pélvico mediante biofeedback (consiste en enseñar a que el sujeto tome conciencia de los músculos que tiene que contraer, hacer que los contraiga y darle información de cómo está realizando la contracción). Se aplican en todos los casos, cualquiera que sea el tipo de IU.
Tratamiento farmacológico: estrógenos locales en caso de vaginitis atrófica y tolterodina, 2 mg/12 h, en caso de IU de urgencia o mixta.
Tratamiento rehabilitador (ejercicios de suelo pélvico mediante biofeedback): visitas 1-6
Es llevado a cabo por la enfermera, con un total de 6 sesiones con periodicidad semanal. En cada sesión, de 20 min de duración, la enfermera enseña al paciente, mediante un perineómetro, a contraer la musculatura del suelo pélvico sin usar los músculos agonistas (rectos del abdomen, aductores del muslo y glúteos) y registra en cmH2O los tonos basal y máximo conseguidos y las duraciones de las contracciones y el período de reposo entre ellas.
Derivación a atención especializada
El médico responsable del programa remite el paciente al urólogo o el ginecólogo ante uno o varios de los siguientes criterios: diagnóstico incierto, fracaso de ensayo terapéutico tras 8 semanas, necesidad de intervención quirúrgica, hematuria sin infección, residuo vesical posmiccional mayor de 100 ml, problemas neurológicos, sospecha de cáncer de próstata, evidencia de alteraciones anatómicas, obstrucción, incontinencia asociada con ITU sintomáticas recurrentes e historia de cirugía previa antiincontinencia o cirugía pélvica radical.
Los pacientes se derivan con un informe detallado junto con la historia clínica, las exploraciones complementarias, el juicio diagnóstico y el motivo de la derivación.
Las actuaciones en este nivel se describen a continuación.
Valoración exhaustiva
Se completa la historia del paciente con una exploración más exhaustiva (urografía, ecografía, urodinamia, otras) para a un diagnóstico más exacto.
Decisión clínica
Su problema es operable o no.
Si no es operable, se emite un informe de alta para el seguimiento por atención primaria. Si se decide realizar cirugía, se le pide consentimiento informado, se le incluye en la lista de espera y se le interviene quirúrgicamente. Tras ello se emite el alta con un informe para el seguimiento por la atención primaria.
Siguientes consultas: revisiones postratamiento rehabilitador y seguimiento
Son realizadas por el médico y la enfermera tras el tratamiento rehabilitador y tras el diagnóstico o tratamiento en el nivel especializado. La primera revisión se lleva a cabo al mes tras finalizar la rehabilitación y las siguientes revisiones serán cada 3 meses el primer año y cada 6 meses a partir del primer año. El médico hará la primera revisión tras la rehabilitación y una de las dos revisiones previstas a partir del primer año. Cada visita de seguimiento queda registrada en un modelo ad hoc. Si la IU se ha resuelto, se dará el alta definitiva. Se considera resolución de incontinencia urinaria la ausencia de escapes de orina, comprobada por métodos objetivos o subjetivos, mantenida durante 6 meses. El proceso descrito queda representado en la figura 1 utilizando metodología IDEF18.
Figura 1. Arquitectura de procesos nivel 1: incontinencia urinaria.
Como medidas de resultados se utilizaron las siguientes: porcentaje de personas con valoración de IU en relación con el total de la población incontinente, tipo de IU identificada en relación con el total de diagnósticos de IU, número de personas sometidas a las diferentes modalidades de tratamiento (fármacos, rehabilitación, fármacos más rehabilitación, medidas paliativas, cirugía), sesiones (diagnósticas, rehabilitación y postratamiento) realizadas por el personal sanitario, severidad y uso de protección (en el momento del diagnóstico, al final de la rehabilitación del suelo pélvico y en la última revisión pasada), sentimientos en relación con la IU y disposición a operarse de sus escapes (en el momento del diagnóstico y en la última revisión pasada) y valoración del resultado por el propio paciente y por el profesional sanitario.
Los datos se recogieron en programa informático diseñado ad hoc en formato Access.
Los resultados obtenidos tras 12 meses de implantación del programa se exponen en las tablas 1-3.
Discusión
El programa descrito y los resultados obtenidos tras un año de su implantación en el Centro de Salud de Cabra representan el primer abordaje de la IU desde la atención primaria de salud (APS) llevado a cabo en nuestro país. En la última década hemos asistido, siguiendo el modelo anglosajón, a la creación de unidades especializadas en el abordaje de la IU dentro de los hospitales, pero no hemos encontrado datos sobre un programa similar realizado por APS. Las características de accesibilidad y longitudinalidad de los cuidados hacen de la APS el medio más adecuado para el abordaje de la IU. Aun a pesar de tratarse de un problema de salud sumergido, si todos los casos detectados en atención primaria fueran remitidos al segundo nivel, éste se bloquearía. Parece más lógico que la APS realice una valoración básica de todos los casos detectados, trate los casos no complicados y derive al segundo nivel los complicados7,10-16.
En cuanto a las características de los sujetos incluidos en el programa, destacan el largo tiempo de evolución de su incontinencia (7,4 años de media) hasta la consulta, la existencia de sobrepeso/obesidad en todos los casos, el importante porcentaje de casos de IU severa y el impacto psicosocial que produce el vivir día a día con los escapes de orina. Frente a la mayoría de los estudios en los que predomina la IU de esfuerzo seguida por la IU mixta1,19, nosotros encontramos un 51% de casos de IU mixta, seguida por la de esfuerzo (39%). Los casos derivados fueron 5 (12%), dos a petición del propio paciente y tres por hallazgos clínicos complicados. De los 9 sujetos que no recibieron tratamiento, tres fueron derivados al segundo nivel por hallazgos clínicos complicados y seis pospusieron el tratamiento o no acudieron para iniciar los ejercicios de suelo pélvico.
Aunque en los primeros casos estudiados utilizamos el test del pañal de 1 h como medida objetiva de resultados, abandonamos su realización por problemas de tiempo, por lo que los resultados han sido valorados por métodos subjetivos. El tratamiento consigue disminuir la severidad de las pérdidas de orina e incluso curar un importante porcentaje de casos, rebajar el consumo de elementos de protección, mejorar el estado afectivo y cambiar la intención de someterse a intervención quirúrgica, lo que tiene repercusiones sobre la disminución de listas de espera para este problema. Todos los sujetos en los que se pudo valorar el resultado del tratamiento consideraron que éste fue aceptable o un éxito. Estos resultados han sido conseguidos con adiestramiento del médico y de la enfermera responsables del programa, con un instrumental mínimo (un perineómetro) al alcance de cualquier centro de salud y con una inversión semanal de 1 y 3 h a la semana del médico y de la enfermera, respectivamente. Al haber conseguido ya la colaboración de todo el personal de enfermería del centro de salud esperamos ir aumentando de forma más rápida la cobertura del 4% lograda en el primer año.
Todos los resultados conseguidos hasta el momento indican una mejor relación de coste-efectividad de la APS (más cerca, más rápido, más barato) que la del segundo nivel para valorar y tratar los casos no complicados de IU. En los casos complicados, se precisa una adecuada coordinación primaria-especializada, aspecto en el que ahora estamos trabajando en nuestra área. Con este último aspecto se cerraría el círculo del proceso, con lo que se garantizaría a cualquier persona con IU la continuidad de su asistencia.
Aunque no considerada actualmente prioritaria por la Administración Sanitaria, la IU es un problema de salud de elevada prevalencia y oneroso para el individuo, su familia y el sistema sanitario. La elevación del nivel cultural y sanitario de la población y el deseo de una mayor calidad de vida aumentarán la consulta por este remediable problema hasta ahora sumergido. Y el sistema sanitario deberá dar una respuesta, sobre todo la atención primaria.
Correspondencia: Francisco Javier Gavira Iglesias. Urbanización Los Poleares, 23. 14900 Lucena. Córdoba. España. Correo electrónico: medo1549o@ya.com
Manuscrito recibido el 19 de junio de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 18 de septiembre de 2002.
