Objetivo. Valorar el grado de incumplimiento inicial del tratamiento en atención primaria.
Diseño. Estudio observacional, comparando las prescripciones hechas en el Centro de Salud de Siruela (Badajoz) con aquellas dispensadas en la única oficina de farmacia de la población, y entrevista a los pacientes.
Resultados. Se realizaron un total de 8.100 prescripciones para una población atendida de 3.100 personas. 218 (2,7%) no fueron retiradas de la oficina de farmacia. El grado de incumplimiento fue significativamente mayor en los trabajadores activos (4%) que en los pensionistas (2%) (Z= 5,3, p< 0,001). El incumplimiento también fue mayor cuando las recetas fueron hechas por médicos sustitutos, en fin de semana o festivos (8,6%) que cuando lo fueron por el médico habitual (2,2%) (Z= 9,8, p< 0,001). El 50,9% de prescripciones no retiradas fueron hechas a pensionistas de la Seguridad Social y el 49,1% a activos. Las causas señaladas por los pacientes para el incumplimiento fueron: medicamento poco efectivo (33%), elevado precio del medicamento (28,4%) y especialidad no financiada por el Sistema Nacional de Salud (26,6%). Fueron seguidos el 32,6% de los casos de incumplimiento, y la mayoría (64,8%) volvieron de nuevo a la consulta.
Conclusiones. Una mejor información a los pacientes sobre sus patologías y tratamientos evitaría muchos casos de incumplimiento.
Objective. To assess the level of initial non-compliance with treatment.
Design. An observational study with interviews of patients, which compared prescriptions filled at the Siruela Health Centre (Badajoz) with those dispensed at the town's only pharmacy.
Setting. Primary Care; rural ambit.
Results. 8,100 prescriptions were filled for an attending population of 3,100 people. 218 (2.7%) were not collected at the pharmacy. Non-compliance was considerably greater among active workers (4%) than pensioners (2%) (Z = 5.3; p < 0.001). Non-compliance was also greater when prescriptions were written by locums at weekends or on bank holidays (8.6%) than when they were written by the normal doctor (2.2%) (Z = 9.8, p < 0.001). 50.9% of prescriptions not collected were for pensioners on Social Security and 49.1% for the active population. Causes of non-compliance indicated by the patients were: medicine had little effect (33%), high price (28.4%) and not financed by the National Health System (26.6%). 32.6% of the cases of non-compliance were followed up; 64.8% of them returned to the consultation.
Conclusions. Better information to patients on their pathologies and treatments would avoid many cases of non-compliance.
Introducción
El incumplimiento de la prescripción es un importante problema en la práctica clínica1-3. Diversos estudios señalan que un 6-20% de los pacientes a los que se les prescribe un medicamento en atención primaria no lo retiran de la farmacia4,5. Este incumplimiento es aún mayor en grupos específicos de población sometidos a tratamientos específicos6,7.
Los medicamentos prescritos en atención primaria son utilizados por pacientes ambulatorios que deciden cuándo, cómo y cuánto farmaco tomar; por tanto la percepción cultural que el usuario tiene de los medicamentos y en general de cualquier intervención terapéutica es un determinante crítico del efecto final del tratamiento8,9.
Los estudios de cumplimiento de la prescripción nos permiten obtener información para comparar la prescripción con el consumo real y establecer los factores de corrección en el estudio de la relación beneficio-riesgo de un tratamiento. También son indicadores del grado de información que el paciente tiene sobre su enfermedad y tratamiento y pueden servirnos de indicador indirecto para valorar la relación médico-paciente10.
A veces la baja efectividad de un tratamiento farmacológico se debe a una falta de colaboración por parte del paciente en su cumplimiento. Esta falta de colaboración puede tener distintos motivos que debemos conocer para poder actuar al respecto.
En este estudio tratamos de obtener los datos que nos permitan comparar las recetas que se prescribían en el centro de salud con las que en realidad llegaban a la oficina de farmacia y eran retiradas por los pacientes, es decir, valorar el grado de incumplimiento inicial del tratamiento. El control de las recetas nos permitirá conocer si existen medicamentos prescritos que no son dispensados por la farmacia, las características de los pacientes a quienes se les prescribieron y los medicamentos implicados, y, mediante entrevistas a los pacientes, determinaremos las causas y consecuencias de este comportamiento.
Material y método
Hemos estudiado las prescripciones realizadas a 3.100 personas que fueron atendidas en el Centro de Salud de Siruela (Badajoz), entre el 1 de noviembre de 1994 y el 31 de enero de 1995. El centro está dotado de consultas pediátricas y el desvío de pacientes al hospital está adecuadamente recogido en libros de registro. En Siruela existe una única oficina de farmacia que recoge por tanto la práctica totalidad de las recetas realizadas, ya que adquirirlas en otra farmacia supone un desplazamiento de varios kilómetros.
Para controlar las recetas en el centro de salud, en las consultas habituales de días ordinarios y festivos, se colocaron unas hojas autocopiativas en todos los talonarios en uso. En el caso de las consultas a domicilio se realizaban copias manuales de las prescripciones.
Los datos se recogieron y ordenaron en fichas para cada paciente, con el fin de controlar de manera fiable cuáles eran los medicamentos que se les prescribían y, sobre todo, las fechas de las consultas, para detectar los casos de pacientes que acudieran reiteradamente a la consulta médica, y si se trataba de la misma patología, así como el resultado de la nueva consulta. Con esto sería posible conocer si alguno de los pacientes repetía el incumplimiento.
Al mismo tiempo, en la farmacia se rellenaron unos cuestionarios para completar los datos sobre el resultado de la prescripción (se retira o no, y las razones), las características de la prescripción no retirada (fecha, médico prescriptor, consulta habitual/ urgencia, patologia), características del paciente (sexo, edad, régimen de la Seguridad Social) y características del medicamento (tipo, si está o no financiado por el Sistema Nacional de Salud (SNS)).
Los datos fueron procesados y tabulados. Realizamos un estudio descriptivo y las diferencias estadísticas entre los grupos fueron calculadas mediante la prueba Z para comparación de proporciones.
Consideramos que son casos de incumplimiento de la prescripción aquellos pacientes que en un período de 10 días, desde que tenemos constancia que se realizó la prescripción (según los datos de la copia de la receta), no se les ha dispensado en la oficina de farmacia. Ya que después de este período de tiempo la receta no podrá ser dispensada aunque se presentara en aquélla
Resultados
Se realizaron un total de 8.100 prescripciones para una población atendida de 3.100 personas; por tanto, la media de recetas por persona fue de 2,6. En un 92% de los casos fueron hechas en el centro en días de consulta habitual, el 8% restantes fueron realizadas en consultas de urgencia en días festivos.
Teniendo en cuenta el régimen de la Seguridad Social del paciente, un 66,7% de las prescripciones fueron realizadas a pensionistas, un 32,1% para activos y un 1,2% de seguros particulares. Las patologías para las que fueron realizadas las prescripciones, según el diagnóstico, fueron procesos respiratorios (47%), enfermedad cerebrovascular (27%), hipertensión (6%), procesos cardíacos (5,2%) y enfermedades musculosqueléticas (4,9%).
En 218 casos no se retiraron los medicamentos de la oficina de farmacia, aunque se habían realizado las prescripciones. Esto supone que un 2,7% de las prescripciones realizadas no se dispensaron a los pacientes. Según el régimen de la Seguridad Social, un 2% de las prescripciones hechas a los pensionistas no fueron retiradas, y el porcentaje se duplica para los activos, 4%. Estas diferencias son estadísticamente significativas, Z= 5,3, p< 0,001.
Teniendo en cuenta el médico prescriptor, un 2,2% de las prescripciones realizadas en consulta habitual, por tanto por el médico habitual, no fueron retiradas de la farmacia, y tampoco lo fueron el 8,6% de las realizadas por médicos sustitutos, en consultas de urgencias en días festivos. La diferencia es estadísticamente significativa, Z= 9,8, p< 0,001.
De las 218 prescripciones no retiradas, el 50,9% pertenecían al régimen de Pensionistas de la Seguridad Social y el 49,1% Activos.
La tabla 1 muestra las prescripciones no retiradas según las características de edad y sexo de los pacientes a quienes se les habían prescrito, existiendo diferencias significativas respecto al sexo en el grupo de edad 35-45 años (Z= 2,2, p< 0,01) y en los menores de 14 años (Z= 2,97, p< 0,01).
En la distribución de los casos de incumplimiento de la prescripción según el proceso patológico a que se destinaban los medicamentos, los más frecuentes fueron procesos del aparato respiratorio (50%), anorexia (10,6%) y distensiones musculares (10,1%) (fig. 1).
Los grupos terapéuticos a que pertenecen los medicamentos relacionados en los casos de incumplimiento de la prescripción, según la clasificación ATC (anatómico-terapéutico-química)11, recogidos en la tabla 2, fueron antigripales-antitusígenos (24,3%), antibióticos orales (22,5%), complejos vitamínicos (10,5%) y antiiflamatorios tópicos (10,1%).
Las causas señaladas por los pacientes para el incumplimiento de las prescripciones médicas se recogen en la tabla 3 y la evolución de los casos de incumplimiento, es decir, las consecuencias, que se estudiaron en el 32,6% de los casos, en la tabla 4.
Estudiando las causas y las consecuencias del incumplimiento de la prescripción según las patologías, observamos que para enfermedades del aparato respiratorio, los medicamentos antigripales-antitusígenos no retirados lo fueron en el 70,6% de los casos, porque se consideraron de poca eficacia y en el 29,4% por estar excluidos de la financiación por el SNS. Consecuencia de ello fue que el 38,64% de los casos en que se había prescrito un antigripal-antitusígeno, realizaron una nueva consulta, en la que al 53% se les prescribió un nuevo medicamento y al 47% una medicación similar. Optaron por comprar una especialidad farmacéutica publicitaria (EFP) el 13,7% de los pacientes que no retiraron los antigripales-antitusígenos.
Todos los antibióticos orales no retirados (J01C, J01F, J01D) lo fueron por precio elevado. El 63,26% de estos casos acudieron a una nueva consulta, donde al 64,5% de ellos se les prescribió un nuevo medicamento, al 6,5% se les prescribió una medicación similar y en el resto de los casos no se tuvo constancia del resultado de las consultas posteriores. El 9,68% de los pacientes que no retiraron los antibióticos orales optó por una EFP.
En cuanto a los complejos vitamínicos prescritos y no retirados, en el 60,9% fue porque estaban excluidos de la financiación del SNS y en el 30,4% por supuesta ineficacia del medicamento.
Los casos de incumplimiento por presentación de reacciones adversas a los medicamentos (RAM) fueron un 8,3%, distribuidos como sigue: el 44,4% presentaron reacciones alérgicas a antibióticos de administración parenteral (J01) y el 22,2% al subgrupo terapéutico de las cefalosporinas con mucolítico (cefalexina + bromohexina) (R05C1E).
De las prescripciones realizadas y que fueron dispensadas a los pacientes en la oficina de farmacia no se realizó ningún análisis.
Discusión
Desde el punto de vista de la salud del enfermo, el incumplimiento no tiene consecuencias graves cuando la historia natural de la enfermedad tiende a su curación. Sin embargo, sí puede causar graves concecuencias en las enfermedades crónicas y en las patologías agudas que no evolucionan por sí mismas a la desaparición, ya que se produciría un agravamiento de las mismas7,12-14.
Diversas causas pueden llevar al incumplimiento de los tratamientos, entre ellas la escasa información al paciente, razones económicas, desconfianza en el medicamento y/o en el médico prescriptor y reacciones adversas15-17.
En nuestro estudio fueron prescritas 2,6 recetas por persona. Este valor es inferior al expresado en otros estudios18, que indican 4,5 para mujeres y 4 para varones, aunque las diferentes características y tamaño de la muestra de personas atendidas podrían justificar la variación.
El número de prescripciones hechas a pacientes que pertenecen al régimen de Pensionistas (66,7%) fue mayor que el de las realizadas a los Activos (32,1%), como sucede en otros estudios19. Los procesos del aparato respiratorio fueron la principal causa de las prescripciones (47%), debido al período del año en que se realizó el estudio (noviembre-enero). Hipertensión y problemas musculosqueléticos, otras de las más importantes causas, siguen la frecuencia señalada en otros estudios de atención primaria20.
Como hemos indicado, 218 prescripciones no fueron dispensadas; el grado de incumplimiento inicial es por tanto del 2,7%, valor inferior al de algunos estudios consultados, que van desde el 5,2% hasta el 20%5,18, y superior al de otros, 9/1.00017. Aunque estos datos difieren entre sí, dadas las distintas características y tamaño de la poblaciones estudiadas, todos ponen de manifiesto la existencia de un cierto grado de incumplimiento inical de los tratamientos farmacológicos.
El grado de incumplimiento es distinto según el régimen de la Seguridad Social al que pertenece el paciente, 2% para los Pensionistas y 4% para los Activos. Esto pone de manifiesto cómo la aportación económica de los medicamentos influye en el incumplimiento del tratamiento, también indicado por otros autores fuera de nuestro país17,18.
Según la edad y el sexo de los pacientes, no nos es posible determinar el grado de incumplimiento por no disponer de los datos de edad y sexo de las prescripciones totales realizadas. Pero estas características son indicadas como determinantes del incumplimiento por otros autores18, siendo las mujeres las que no retiran con más frecuencia los medicamentos, aunque de forma especial en determinados tratamientos6,7. En nuestro estudio un 55% de las prescripciones no retiradas corresponden a mujeres y el 45% a varones. Estas diferencias son significativas en los grupos de 35-45 años y menores de 14. Pero debemos señalar que la mayoría de las recetas pediátricas se contabilizaron como del sexo femenino por ser la madre quien decide sobre el cumplimiento.
Los medicamentos implicados con más frecuencia en el incumplimiento han sido antigripales-antitusígenos y antibióticos orales (tabla 2). Esto concuerda con lo que señalan otros estudios que, como nosotros, analizan de forma general el grado de incumplimiento17, pero difiere de lo que señalan Beardon et al18, que son los medicamentos para enfermedades de garganta, nariz y oídos y musculosqueléticos los implicados en el incumplimiento en varones; y los medicamentos ginecológicos los más implicados en el incumplimiento en mujeres. También Hammond6 pone de manifiesto el alto grado de incumplimiento de las mujeres en dichos tratamientos, alcanzando valores de hasta el 70% de mujeres que en algún grado incumplen el tratamiento.
Los antibióticos orales no dispensados son especialidades farmacéuticas con amoxicilina y claritromicina, que se repiten en las prescripciones. La única causa de la no retirada es su elevado precio, coincidiendo que todos los pacientes que rechazaron esta medicación pertenecen al régimen de Activos de la Seguridad Social y tienen aportación económica. Esta razón ha sido también puesta de manifiesto por los pacientes en otros estudios17.
La subjetividad del paciente en el caso de considerar los medicamentos como poco eficaces causa la no retirada en el 70,1% de antigripales-antitusígenos, y tiene especial importancia cuando el paciente vuelve a la consulta para que se le prescriba un nuevo medicamento. Esta actitud retrasa la curación del paciente y produce un incremento del gasto sanitario. A veces, la presión del paciente sobre el médico y el escaso tiempo que se dedica a la consulta médica, en definitiva la poca relación médico-paciente, no permite que el paciente reciba la adecuada información, que evitaría estos casos8,15,16,21.
El incumplimiento de la prescripción porque no son medicamentos financiados por el SNS, y por tanto se debería abonar su importe íntegro, pone de manifiesto cómo el establecimiento de listas negativas22 modifica los perfiles de prescripción médica.
Respecto a las prescripciones no dispensadas y que habían sido prescritas para trastornos del apetito y anorexias (10,5%), la razón dada por los pacientes fue distinta según fueran pensionistas, que no retiraron los medicamentos por no estar incluidos en el SNS, o activos, que no lo hicieron porque los consideraban poco eficaces, refiriéndose a las mismas especialidades farmacéuticas. Se pone de nuevo de manifiesto la subjetividad del paciente en el incumplimiento de un tratamiento y la poca información que recibe en la consulta médica16,21,23.
Las reacciones adversas tienen especial importancia como causa del incumplimiento de los tratamientos, aunque suelen ser leves y desaparecen al suspender el tratamiento. Si el paciente informa al médico o farmacéutico de ellas se establecerá otro tratamiento u otra posología según su criterio23,24. Sin embargo, y como se ha visto en este estudio, a veces el paciente no dice nada al médico sobre efectos adversos sufridos con anterioridad, sobre todo si fueron leves, y al recibir una prescripción de esos medicamentos no la retira de la farmacia. Por tanto, es importante informar al paciente sobre los posibles efectos adversos de su tratamiento y la importancia de notificarlos.
El médico prescriptor está claramente señalado en el estudio de Beardon et al18 como un factor determinante del cumplimiento del tratamiento, señalando que el incumplimiento es mayor en las prescripciones realizadas por médicos en formación. En nuestro trabajo el incumplimiento es mayor en las prescripciones realizadas por médicos sustitutos (8,6%) que por el médico habitual (2,2%); indicaría la falta de confianza del paciente en el médico que considera que tiene menos experiencia y menos conocimiento de su historial médico.
Los pacientes que en nuestro estudio optaron por una EFP, cuando no retiraron la prescripción fueron menos de los que señalan estudios hechos fuera de nuestro país18, donde los medicamentos OTC (over the counter), publicitarios y no financiados por el SNS, se adquieren fuera de las oficinas de farmacia.
Este estudio puede dar una idea de lo que sucede en atención primaria en el medio rural, respecto al incumplimiento de los tratamientos aunque ha sido realizado en un único centro de salud y durante un período de tiempo relativamente corto.
Para concluir, debemos decir que numerosos factores condicionan el incumplimiento de la prescripción: edad, sexo, régimen de la Seguridad Social, financiación o no por el SNS, médico habitual o no, todos relacionados entre sí. Se hace necesario informar adecuadamente a los pacientes sobre su enfermedad y los tratamientos, de forma especial el médico prescriptor, que debe tener también en cuenta el precio de los medicamentos. Perfeccionando la calidad de la relación médico-paciente y mejorando la información que se proporciona en la farmacia durante la dispensación se pueden disminuir los casos de incumplimiento de los tratamientos y evitar también el gasto sanitario que conlleva.
