Objetivo. Conocer si existen diferencias en diagnósticos crónicos, tratamientos asociados y coste en medicamentos para tratamientos crónicos entre los activos, los pensionistas menores de 65 y los pensionistas ancianos.
Diseño. Estudio descriptivo transversal, realizado en 1995.
Emplazamiento. Centro de salud urbano.
Pacientes y participantes. Participantes son los habitantes >= de 14 años adscritos al centro (12.605), incluidos en un registro informatizado y pacientes los que tenían al menos uno de los diagnósticos crónicos elegibles.
Mediciones y resultados principales. Los participantes tenían una ficha abierta en una base de datos desde 1993. Los participantes se distribuyeron en 3 grupos según tramos de edad y farmacia gratuita: A (73,6%), participantes de 14-64 años activos; B (8,4%), 14-64 años con farmacia gratuita, y C (18%), >= 65 años y farmacia gratuita.
Conclusiones. Los participantes de 14-64 años con farmacia gratuita se comportan como un grupo diferenciado con relación a diagnósticos crónicos, número de medicamentos para tratamiento crónico e importe anual de la medicación crónica, y deberían tenerse en cuenta como grupo independiente, dentro de los pensionistas, en la asignación de recursos a los centros de salud.
Objective. To find out if there are differences between inhabitants ages 14-64 with prescription charge (group A), pensioners ages 14-64 without prescription charge (group B), and pensioners aged over 64 without prescription charge (group C), related with chronic morbidity, associated treatment and costs data.
Design. A crossover descriptive study (1995).
Setting. Urban primary health care centre.
Patients and other participants. Participants are inhabitants 14 and over assigned to this health centre (12,605), included in a data bank register, patients are participants with at least a chronic diagnostic (7,007).
Measurements and main results. Participants data were transferred to a practice computer system. Three groups (above) were stablished according to age band and prescription charge status: group A (73.6% participants), B (8.4%), and C (18%).
Conclusions. Inhabitants ages 14-64 without prescription charge were a differentiated group related with number of chronic diagnoses, number of items to chronic treatment prescribed, and annual average chronically drug costs. So they are intented for use in the future in allocation of budgets to primary health care centres.
Introducción
El incremento exagerado del gasto farmacéutico es una preocupación constante de los Servicios Nacionales de Salud o de Seguridad Social europeos, introduciéndose numerosas medidas para moderar estos incrementos. En España el porcentaje de cambio en gasto farmacéutico en el Sistema Nacional de Salud en atención primaria pasa de un incremento interanual medio del 9,1% en 1983-1986 a un 17,6% en 1987-1992; sin embargo, en el período 1993-1994 disminuye (6,8%) pero en 1995 hubo nuevamente un incremento elevado (11,5%), a pesar de las numerosas medidas introducidas por la Administración para moderarlo1.
Estos incrementos interanuales elevados se han justificado, desde distintos ámbitos, por el envejecimiento de la población, por la introducción de nuevos medicamentos mucho más caros, por la presión de los pacientes, por la prescripción inducida de los especialistas, por la poliprescripción a los ancianos y por la presión promocional de la industria farmacéutica, entre otros2-7.
En la reforma del National Health Service de 1991, para corregir los costes crecientes de prescripción, se introdujeron dos iniciativas: presupuesto indicativo de gasto de prescripción para grupos de médicos (practices) que no se constituían en gestores de su gasto (non-fundholding) y presupuestos de prescripción para los que sí lo gestionaban (fundholding). El presupuesto indicativo se basaba en costes históricos de prescripción ajustados por la elevación de precios y cambios en un mix de productos, cambios esperados en el número de pacientes, cambios en la cifra de pacientes que requerían medicamentos caros y cantidad media gastada en grupos comparativos8.
En España se han empezado a aplicar métodos parecidos; así la descentralización de la gestión en atención primaria del INSALUD a las áreas sanitarias y de éstas a los centros de salud (CS), ha conllevado en 1995 la asignación de presupuestos de farmacia. Se tenía en cuenta, por una parte, la población del censo de 1991 y por otra la población pensionista, obtenida de la tarjeta sanitaria, dándole a los activos un peso uno y a los pensionistas un peso de 8,41, en gasto. Por tanto se ha considerado a toda la población pensionista como un grupo homogéneo.
Según el INSALUD la pensionista en 1995 fue un 24,7% de la población9. Por otra parte, la población de 65 y más años se estima en un 14% (censo 1991, 13,8%) de los españoles, por tanto habría un 10% de los pensionistas con menos de 65 años. La existencia de este 10% medio (razonablemente con una gran desviación estándar) de usuarios que siendo menores de 65 años son pensionistas condiciona la equidad de la asignación de presupuestos, ya que este grupo de usuarios se comporta de forma diferente a los activos, por su mayor edad media y tener farmacia gratuita, y a los pensionistas, por su menor edad media.
El objetivo de este estudio es demostrar que en un registro poblacional el subgrupo de pensionistas menores de 65 años es diferente de los pensionistas-ancianos y de los activos en la distribución de diagnósticos crónicos, medicación crónica e indicadores cuantitativos de prescripción farmacéutica.
Sujetos y método
El estudio se realizó en un centro de salud (CS) urbano con 8 consultas de medicina general. Los sujetos de estudio fueron los 12.605 habitantes (hab) >=14 años adscritos al CS (censo 1991).
Se definió como pensionista a aquel paciente que por ser titular o beneficiario de pensionista no paga aportación económica (independientemente de su edad) cuando obtiene los medicamentos de la farmacia a través de la receta del Sistema Nacional de Salud. Los demás (activos) pagan aportación.
Todos los individuos adscritos al CS, tuvieran o no patología crónica, tenían ficha abierta en un sistema informatizado de registro desde 199310, con los siguientes datos: edad, sexo, activo/ pensionista, diagnósticos y tratamientos crónicos.
La población se distribuyó en 3 grupos según edad y régimen activo o pensionista: grupo A, 8.675 individuos de 14-64 años activos; grupo B, 1.224 de 14-64 años pensionistas (pensionistas < de 65 años), y grupo C, 2.576 >= de 65 años (pensionistas-ancianos). Se realizó un análisis comparativo transversal de indicadores cuantitativos y cualitativos de la prescripción farmacéutica en dichos grupos, con los datos registrados a 28 de junio de 1995.
El fichero de diagnósticos crónicos, que contiene 129 diagnósticos sigue la Clasificación CIPSAP-2-DEFINIDA11. El de medicamentos, con 336 principios activos, sigue la Clasificación Anatómica vigente12, añadiéndole 3 dígitos, a un máximo de cinco de la misma, para identificar cada presentación comercial.
Se ha definido como paciente a aquellos individuos que tenían al menos uno de los diagnósticos crónicos elegibles. Los pacientes podían o no recibir medicación, por lo que se establecieron 3 indicadores: medicamentos / individuo / día, medicamentos / paciente / día y medicamentos / paciente con medicación / día. En este caso medicamentos / día son el número total de presentaciones farmacéuticas comerciales que tenían prescritos cada uno de los grupos de pacientes A,B y C, el día 28 de junio 1995.
Se definió unidad de medicamento (UM) como la forma farmacéutica en la que el paciente podía obtener la mínima cantidad de principio activo de cada presentación farmacéutica comercial: cápsula, sobre, comprimido, 5 ml de solución, unidad de insulina, gota de colirio, gramo de pomada, inhalación. El importe de cada UM se obtuvo dividiendo el precio de venta al público (PVP) a fecha del estudio por el número de UM que contenía cada presentación comercial.
La identificación de cada presentación farmacéutica comercial, con su precio de venta al público (PVP) e importe de cada UM, permitió calcular el importe en medicación por habitante y por paciente y día en pesetas. Además, el sistema permitía asignar el tratamiento a un diagnóstico en concreto y así poder calcular el importe diario en medicación de cada diagnóstico. Para ello el médico registraba cuantas unidades de medicamento/día recibía cada paciente para cada diagnóstico.
Se extrapoló el importe diario a importe anual de los medicamentos prescritos, a partir del importe correspondiente al día 28 de junio indicado. Con el fin de comprobar la solidez de este dato, se comprobó con el importe de diferentes días a lo largo del año, no encontrándose diferencias significativas, siendo reflejo de que se trataba de una base de datos de diagnóstico y tratamiento crónicos y por tanto con estabilidad en el registro.
Las variables de estudio han sido edad, activo/pensionista, diagnósticos (número y tipo), medicamentos (número y tipo), e importe en medicamentos prescritos (por individuo, paciente, paciente con medicación, y grupos A B y C).
Se utilizó el programa estadístico SPSS/PC+ The Statistical Package for IBM PC13. A través de él se relacionaron datos demográficos con diagnósticos, tratamientos e importes, estratificando por activo y pensionista, sexo y 2 grupos de edad (14-64, >= de 65 años). Se realizó distribución de frecuencias para variables cualitativas, media y desviación típica para las cuantitativas, la ji cuadrado en el análisis comparativo de las cualitativas y la t de Student para comparación de medias de las cuantitativas.
Resultados
En la tabla 1 se observa la distribución de la población adscrita al centro por edad y sexo en los 3 grupos en que se dividió la población. Incluye también los habitantes que son pacientes, los pacientes con medicación y su frecuencia en cada grupo. El grupo B presenta diferencias significativas con el grupo A en cuanto a edad media, sexo, frecuencia de pacientes y de pacientes tratados. Entre B y C sólo existen diferencias significativas en edad media y frecuencia de pacientes con medicación.
El 73,6% de los individuos son activos (grupo A), y el 26,4% pensionistas. De éstos el 8,4% tienen 14-64 años (B) y el 18% son todos los >= de 65 años (C). El 55,5% de los habitantes son considerados pacientes, y de éstos el 62% reciben medicación crónica (un 34,5% de los individuos). Estas frecuencias son menores en el grupo de edad media menor y régimen activo y se incrementa con la edad media y régimen de pensionista. También el número de diagnósticos por individuo y por paciente aumentan del grupo A al C, es decir con la edad media y pensionista, existiendo diferencias significativas entre estos 3 grupos.
En la tabla 2 se indican de forma decreciente las tasas por cada 100 habitantes de los 20 primeros diagnósticos crónicos, destacando las tasas bajas en el grupo A, la distribución diferente de los diagnósticos y tasas más elevadas en el B, y tasas aún más elevadas en el C.
En la tabla 3 se observa que el importe (ptas.) por habitante y día en los grupos B y C presentan cifras 4,5 y 7,9 veces mayores que A, respectivamente, mientras que el C es 1,7 mayor que el B. La media de medicamentos por habitante, por paciente y por paciente con medicación/día, es mayor en los grupos B y C que en A y existen diferencias significativas entre los 3 grupos.
En la tabla 4 se describe el importe farmacéutico por diagnóstico/habitante/día, ordenándose de mayor a menor en función del importe total de los 3 grupos. Sigue una secuencia paralela a la distribución de las patologías más frecuentes en atención primaria. El importe por habitante y año vuelve a crecer desde el grupo A al C, siendo el B más cercano al C.
En la figura 1 destaca la baja frecuencia de estos diagnósticos crónicos en el grupo A. En el grupo B aumenta la frecuencia y en el C destaca el incremento con relación a B de HTA, artrosis, EPOC, cáncer y diabetes y la disminución de hiperlipemia y asma.
En cuanto a la frecuencia de uso de medicamentos por individuo (fig. 2), al analizar los 10 subgrupos terapéuticos más utilizados, se observa un crecimiento paralelo al de la figura 1, aumentando con la edad y pensionista la prescripción de cardioterapia, analgésicos y diuréticos/antihipertensivos, estabilizándose el de psicolépticos y descendiendo el de hipolipemiantes.
Discusión
Es una opinión extendida, pero no bien demostrada, que los pensionistas menores de 65 años tienen menor prevalencia de enfermedad y consumo de medicación que los pensionistas-ancianos y mayor morbilidad y consumo de medicación que los de su misma edad pero no pensionistas.
En el CS estudiado, la población >= de 65 años es un 18%, pero los pensionistas ascienden a un 26,4%. La pregunta era si ese 8,4% (pensionistas menores de 65 años) seguía un comportamiento igual al de los «activos», al de los «pensionistas-ancianos», o se trataba de un grupo independiente en cuanto a la distribución de morbilidad y tratamiento. Este trabajo parece confirmar esta última hipótesis.
La edad media y proporción de pacientes con y sin tratamiento en el grupo B son un paso intermedio entre las del grupo «activos» (grupo A) y «pensionistas-ancianos» (grupo C). Aunque el porcentaje de pacientes por individuo es similar entre los grupos B y C, este último tiene mayor proporción de pacientes en tratamiento crónico. Probablemente esto explica el incremento acelerado en la incidencia de morbilidad crónica que sucede en torno a los 50 años, aunque algunos no necesiten todavía medicación y ya fue descrito en otras poblaciones14.
En las tasas de diagnósticos y su distribución se aprecia una gran diferencia entre los 3 grupos. El grupo A tiene tasas bajas y aparte de las patologías frecuentes como hiperlipemia, artrosis e HTA en los otros grupos se observan diagnósticos que no están entre los 20 primeros diagnósticos crónicos del total, como la planificación familiar, alergia, escoliosis, migraña o hipotiroidismo. El grupo B ofrece una distribución de diagnósticos más acorde con su mayor edad media, presentándose ya la osteoporosis, cardiopatía isquémica y prostatismo, entre otros. En el grupo C aumentan las tasas y aparecen, con relación al A y B, arritmias y cataratas.
La edad media de los pacientes crónicos es 58,5±19,5 años, similar a la descrita por Castillo15 y Mata16; el número de diagnósticos crónicos por paciente es igual al de Castillo, en cuanto al número de medicamentos por paciente (2,6) es parecido al de Castillo (2,9) e inferior al de Mata (3,32) y también es igual al de Castillo este número en los >= de 65 años (3,2).
La frecuencia de la morbilidad crónica (figs. 1 y 2) en el grupo B es un paso intermedio entre los «activos» (A) y «pensionistas-ancianos» (C) y este mismo patrón se repite al analizar la medicación crónica prescrita. El B es un grupo intermedio entre los dos, con más morbilidad que los «activos» y más tratamiento. El importe por habitante y año en cada una de estas patologías está más próximo al de «pensionistas-ancianos», aunque existen diferencias que se deberían considerar en términos de gestión y presupuestación.
En la tabla 3 se observa que el importe por habitante y año de este grupo B es de 31.463 ptas. más próximo al de «pensionistas-ancianos» (C) (54.677) que al de «activos» (A) (6.898), aunque matizando que estos datos se refieren a prescripción y no a dispensación y que además no recogemos morbilidad aguda, lo que puede suponer una infravaloración del importe por «activo». Los datos del INSALUD (año 1995) sobre importe en medicamentos/ activo son de 8.187 ptas. e importe/pensionista 51.492 ptas., que es parecido a lo que se ha obtenido para los grupos A y C aunque con diferencias debidas a lo apuntado anteriormente y a la composición de los respectivos grupos.
La asignación de presupuestos a los CS, por datos de los censos y determinación del número de pensionistas a través de la tarjeta sanitaria, presenta varios problemas: actualización de los datos, exactitud de los procedimientos para determinar la población pensionista y validez de las técnicas para asignar variables del censo a la población cubierta por los centros de salud o por los médicos generales, este último problema ya descrito17.
Adicionalmente, como se muestra aquí, no se puede considerar a los pensionistas como un todo homogéneo. Se ha descrito18 que en la ponderación de costes basado en la edad se debía dar mayor peso a los pacientes de 45 y más años, especialmente a los situados en la banda 55-64, con relación a los más jóvenes y que la estructura edad-sexo de la población asignada es un determinante fundamental de los patrones de prescripción19.
Desde hace algunos años, distintos grupos de trabajo realizan estudios sobre factores que influyen en la prescripción, pero quizá uno de los primeros problemas es que la presupuestación se hace de forma grosera y debería contemplar variables como edad, sexo, morbilidad, frecuentación, nivel socioeconómico, existencia de residencias de ancianos, instituciones concertadas, etc. Recientemente se ha desarrollado un modelo matemático que permite asignar presupuestos en función de variables sociales y utilización de servicios sanitarios, pero todavía no diferencia en los menores de 65 años a los que son pensionistas20.
Nuestro estudio supone una primera aproximación a la estratificación de la población considerando la edad junto al régimen de aportación, evidenciando diferencias en diagnósticos y utilización de medicamentos entre activos, pensionistas mayores de 65 años y pensionistas-ancianos.
Seguramente en el futuro se deberían estudiar más estos aspectos, así como diferencias entre pensionistas internados o no en instituciones geriátricas y los caracteres diferenciales que presentan los menores de 14 años. Es razonable empezar a aplicar una diferenciación en la asignación de recursos entre los pensionistas menores de 65 años y los pensionistas-ancianos.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboración de Rosario Acuña Aller, Begoña Bellas Beceiro, Ignacio Bórdas Rodríguez, Luis Delgado Lozano, Begoña Fernández Pacheco, Amparo de la Fuente, Esther García Martínez, Alberto González Alvaro, Pilar Pérez Cayuela y Asunción Rosado López.
