Introducción. El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX o cotrimoxazol) es un antibiótico ampliamente administrado y bien tolerado que pocas veces produce efectos adversos. Cuando éstos se dan, en más del 75% de las ocasiones suelen ser leves y del tipo de reacciones de hipersensibilidad o intolerancia gastrointestinal1-3. Ocasionalmente puede producir efectos adversos del sistema nervioso central en pacientes con sida o con insuficiencia renal grave1.
Presentamos el caso de un varón de 61 años de edad, inmunocompetente, que desarrolló un cuadro de inestabilidad con disminución del nivel de conciencia mientras tomaba TMP-SMX, el cual se resolvió en 4-5 días tras la retirada del fármaco.
Caso clínico. Paciente de 61 años de edad sin antecedentes de interés, que acudió por descubrimiento incidental en una revisión ecográfica de una masa renal derecha. Se le sometió a una tomografía computarizada (TC), que corroboró la existencia de una masa renal derecha, sólida, en el tercio medio, de 5 * 5 cm, indicativa de ser neoplásica y sin adenopatías ni metástasis.
Tras la realización del estudio preoperatorio se procedió a efectuar una nefrectomía radical derecha (pT1b NOM0). En el postoperatorio se observó un deterioro leve de la función renal con elevación de la creatinina de 1,08 a 1,76 mg/dl. Ante la retirada de la sonda vesical al día siguiente, el paciente presentó una retención aguda de orina que requirió nuevo sondaje. Se intentó 2 días más tarde retirar de nuevo la sonda vesical y el paciente presentó otra vez retención, por lo que se le dio de alta con sonda vesical permanente, pendiente de intervención desobstructiva.
Al cabo de 17 días acudió a nuestro Servicio de Urgencias por fiebre de 39,3 ºC y malestar general. Se recogió urocultivo y se instauró tratamiento empírico con cefotaxima y gentamicina por vía intravenosa. Se realizó una TC abdominopélvica que fue normal. Tras 7 días y con urocultivo positivo con crecimiento de Enterobacter cloacae sensible al tratamiento instaurado, se dio de alta al paciente, pendiente de intervención quirúrgica prostática, en tratamiento con TMP-SMX por vía oral.
Cuatro días más tarde el paciente acudió nuevamente a urgencias por disminución del nivel de conciencia e inestabilidad, sin otros síntomas asociados. La exploración física resultó completamente normal, a excepción de la exploración neurológica, en la que se observaron marcha con aumento de la base de sustentación, imposibilidad para la marcha en tándem, signo de Romberg positivo y marcha de Barany a la izquierda; pares craneales, fuerza, sensibilidad y reflejos osteotendinosos conservados sin dismetrías. Se ingresó al paciente y se le realizaron una TC y resonancia magnética craneales que resultaron normales. Tras valoración exhaustiva, el Servicio de Neurología etiquetó el caso como un cuadro de neuronitis vestibular toxicomedicamentoso por TMP-SMX. Se retiró dicho antibiótico y el paciente experimentó una mejoría subjetiva y objetiva progresiva en pocos
días hasta llegar a la completa normalidad en 5 días aproximadamente.
Poco después se realizó adenectomía prostática tipo Millin que cursó sin incidencias, por lo que se le dio de alta para seguimiento en consultas. Cuatro meses después el paciente está asintomático y no ha vuelto a experimentar un nuevo cuadro de inestabilidad.
Discusión. El TMP-SMX (o cotrimoxazol) es un antibiótico ampliamente administrado con varias indicaciones. Actúa mediante un bloqueo secuencial de la síntesis de ácido fólico y proporciona una excelente actividad frente a muchas infecciones respiratorias y urinarias tanto de la comunidad como nosocomiales2. Se utiliza asimismo en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en profilaxis y tratamiento contra Pneumocistis carinii. También se usa frente a la forma pulmonar y diseminada de nocardiosis, para algunas formas de granulomatosis de Wegener y como profilaxis de la peritonitis bacteriana espontánea2.
Los 2 componentes del fármaco son metabolizados en el hígado aunque más extensamente el SMX, y la excreción renal es la responsable del aclaramiento de la mayoría del TMP y de los metabolitos del SMX3.
En general la mayoría de los pacientes lo tolera bien y no causa reacciones adversas. Cuando éstas se producen, en más del 75% de las ocasiones suelen ser leves y del tipo de reacciones de hipersensibilidad o intolerancia gastrointestinal1. Ocasionalmente puede producir efectos adversos del sistema nervioso central en pacientes con sida o con insuficiencia renal grave, tales como temblor, inestabilidad o disminución del nivel de conciencia1. Éstos se han referido en pacientes con dosis altas de antibiótico intravenoso o con insuficiencia renal grave en los que no se monitorizó la administración del fármaco en previsión de toxicidad neurológica1-3.
Se desconoce el mecanismo por el cual el TMP-SMX causa estos efectos1.
Conclusión. Aunque se desconocen los mecanismos exactos por los cuales el TMP-SMX produce reacciones adversas neurológicas, éstas están comprobadas. Así, los clínicos deberán estar atentos frente a pacientes que presentes dichas alteraciones neurológicas mientras toman TMP-SMX, ya sean inmunodeprimidos o inmunocompetentes, presenten insuficiencia renal o no, tomen antibiótico intravenoso o por vía oral, sabiendo que normalmente son cuadros de carácter reversible.
