Objetivo. Conocer si el sistema de entrega de recetas está asociado al cumplimiento terapéutico y control de la tensión arterial de un grupo de pacientes hipertensos, y cuantificar el cumplimiento del tratamiento para la HTA a través de un método de medida indirecto (recuento de comprimidos).
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Zona básica de salud de Torrelodones (Madrid).
Pacientes. Cincuenta y cuatro pacientes hipertensos conocidos, de los cuales 27 recogían sus recetas mediante un sistema de entrega en mostrador (EM) sin necesidad de citarse con su médico y otros 27 lo hacían mediante un sistema de extensión y entrega en consulta con su médico (EEC).
Mediciones y resultados principales. Para medir el cumplimiento terapéutico se realizó una primera llamada telefónica y posterior visita, por sorpresa, al domicilio del paciente y se obtuvo el recuento de comprimidos de todos los fármacos antihipertensivos prescritos. Se especificó que los pacientes serían considerados cumplidores si presentaban una tasa de cumplimiento del 80-110%. El 53,7% de los pacientes fueron considerados como buenos cumplidores y el 46,3% como malos (de los cuales un 37% eran hipocumplidores y el 9,3% hipercumplidores). En el análisis estadístico se observó que el 59,3% de los pacientes que recogen sus recetas a través del sistema EM son buenos cumplidores, frente al 48,1% de los que lo hacen a través del sistema EEC (p=0,41). Un 7,4% de los pacientes que recogían sus recetas a través del sistema EM tenían un buen control de la tensión arterial, frente al 22% de los que lo hacían a través del sistema EEC (p=0,12).
Conclusiones. No se ha encontrado asociación estadísticamente significativa entre cumplimiento y cifras de tensión arterial, y sistema de entrega de recetas. El porcentaje de buenos cumplidores es alto respecto a otros estudios, pero aún insuficiente.
Objectives. To find out whether the system for issuing prescriptions is linked to the therapeutic compliance and control of the blood pressure of a group of hypertense patients, and to quantify compliance with hypertension treatment through an indirect measurement method (counting pills).
Design. Crossover, descriptive study.
Setting. Torrelodones Health District (Madrid).
Patients. 54 patients known to be hypertense, of which 27 collected their prescriptions over the counter with no need for a doctor´s appointment and 27 received them at a consultation with their doctor.
Measurements and main results. To measure the therapeutic compliance, first a phone call and then a surprise visit to the patient´s home were made. At this visit, all the hypertension drugs prescribed were counted. It was specified that patients would be considered compliant if they had a compliance rate of 80-110%. 53.7% of the patients were considered good compliers and 46.3% bad compliers (of whom 37% were under-compliers and 9.3% over-compliers). The statistical analysis found that 59.3% of the patients who collected their prescriptions over the counter were good compliers, whereas 48.1% of those who did so at a medical consultation were (p=0.41). 7.4% of patients who collected their prescriptions over the counter controlled their blood pressure well, whereas 22% of those who collected them at a consultation did so (p=0.12).
Conclusions. No statistically significant association was found between compliance and blood pressure figures, and systems of issuing prescriptions. The percentage of good compliers is high in comparison with other studies, but still insufficient.
Introducción
El incumplimiento terapéutico es muy elevado en nuestros pacientes. El médico debería conocer la importancia del problema e integrarlo en su práctica clínica1. La falta de cumplimiento constituye la primera causa de mal control de muchas enfermedades, lo cual limita la efectividad de las intervenciones, reduciéndose las expectativas de vida en nuestros pacientes.
A pesar de los evidentes logros alcanzados en los últimos años en aspectos de detección y tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), según varias encuestas realizadas en Estados Unidos y Europa se informa de que casi tres cuartas partes de los adultos hipertensos no han logrado una presión arterial inferior a 140/90 mmHg, lo que indica que los beneficios reales del tratamiento son menores de lo esperado. El cumplimiento del tratamiento está determinado por muchos factores, entre los que se incluyen la tolerabilidad de la medicación, la complejidad de la pauta de tratamiento, el coste y la comodidad del tratamiento médico, las características del sistema sanitario y del médico y el carácter asintomático de la hipertensión2.
El presente estudio tiene como objetivos conocer el efecto de un sistema de entrega de recetas (en consulta o en mostrador) sobre el cumplimiento terapéutico y control de la tensión arterial de un grupo de pacientes hipertensos y cuantificar el cumplimiento terapéutico a través de un método de medida indirecto.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal con dos series de casos y controles en los que se lleva a cabo sendos estudios de corte para conocer la prevalencia del incumplimiento terapéutico a través de un método de medida indirecto (recuento de comprimidos en el domicilio del paciente). La recogida de datos ocupó el período de 2 meses entre el 1 de octubre de 1998 y el 30 de noviembre de 1998, realizado en la zona básica de salud de Torrelodones (Área Sanitaria 6 de Madrid).
El presente estudio se realizó sobre la población hipertensa seleccionada de un médico del centro de salud que está trabajando con el programa informático OMI-AP desde hace 2 años. Esta aplicación, que facilita una gestión integral de las historias clínicas, permite imprimir recetas en el momento de la consulta (sistema de extensión y entrega en consulta, EEC) o fuera del tiempo de atención al paciente. Para éstos cuenta con un sistema de cálculo automático de las necesidades del paciente basado en la dosis, el número de comprimidos del envase y en la fecha de próxima revisión en consulta. Las recetas impresas se dejan periódicamente en recepción y el paciente, previa identificación, las recoge sin necesidad de pedir cita con su médico (sistema de entrega en mostrador, EM).
Se incluyeron en este estudio 117 pacientes hipertensos conocidos. Fueron excluidos 63 por los siguientes motivos: necesitan ayuda para tomar su medicación (9), no se pudo contactar con el paciente (48), cambio en su medicación durante el estudio (6). Finalmente el estudio se realizó sobre 54 pacientes, 20 varones y 34 mujeres, diagnosticados de hipertensión siguiendo los criterios del Joint National Committe VI (JNC VI)3, que dieron su consentimiento para participar en este estudio.
A través de la historia clínica de cada paciente se obtuvieron las siguientes variables para la cumplimentación del protocolo de registro: edad, sexo, tipo de receta (verde o roja) y si toma otros fármacos crónicos. También de la historia clínica se obtuvieron los nombres y dosis de los fármacos que toma el paciente para tratar su hipertensión. El cumplimiento se midió examinando la tensión arterial sistólica, la tensión arterial diastólica y el recuento de comprimidos. De acuerdo con los criterios de Sackett y Haynes4, el porcentaje de cumplimiento mínimo que logra una caída sistemática de la presión diastólica se sitúa en el 80%, límite inferior que hemos aceptado para definir a los pacientes cumplidores. El límite superior de cumplimiento lo establecimos en el 110%. Se especificó que los pacientes serían considerados cumplidores si presentaban una tasa de cumplimiento del 80-110% por recuento de comprimidos, hipocumplidores por debajo del 80% e hipercumplidores por encima del 110%, integrando en estos casos a los no cumplidores. El cumplimiento terapéutico se obtuvo mediante el recuento de comprimidos de todos los fármacos antihipertensivos precritos5,6. Dicha medición se realizó en una visita sorpresa al domicilio del paciente. El porcentaje obtenido resulta de dividir el número de comprimidos tomados de cada uno de los fármacos antihipertensivos durante un cierto período de tiempo por el número de comprimidos prescrito para ese período y multiplicarlo por 100.
RC= Número de comprimidos tomados por el paciente/Número de comprimidos prescritos por el médico *100
El estudio se realizó mediante una primera llamada telefónica y posterior visita al domicilio del paciente. En la primera se investigó el nombre y dosis de los fármacos antihipertensivos prescritos y el número de comprimidos presentes en el envase de la medicación. La visita domiciliaria se realizó a los 20-30 días, por sorpresa, y se hizo una toma de la tensión arterial y recuento de comprimidos.
En el análisis estadístico se ha realizado la descripción de las variables de estudio: frecuencias en variables cualitativas y medidas de centralización y dispersión en variables cuantitativas. Tras ello se ha analizado de forma univariante la asociación estadística entre las distintas variables de estudio (incluyendo el sistema de entrega de recetas), el grado de cumplimiento terapéutico y el control tensional de los pacientes. Por último, se estudió mediante una regresión logística multivariante la existencia de posibles determinantes independientes del grado de cumplimiento terapéutico, una vez corregidos los defectos de confusión existente entre las covariables.
Resultados
De los 54 pacientes de nuestro estudio, un 50% (27) recogía sus recetas a través del sistema EM (se las facilitaba la administrativa sin necesidad de cita previa), mientras que el otro 50% (27) lo hacía a través de su asistencia a la consulta de su médico (EEC). Un 33,3% de los pacientes era menor de 65 años y un 66,7% igual o mayor de 65. La distribución por sexos era de 20 varones (37%) y 34 mujeres (63%). Un 72,2% de los pacientes era pensionista y un 74,1% tomaba medicamentos para otras enfermedades crónicas. El 14,8% de los pacientes (8) tenía un buen control de la tensión arterial, manteniendo sus cifras por debajo de 140/90 mmHg.
Considerados todos los pacientes, el porcentaje medio de cumplimiento de los tratamientos prescritos fue del 86,2% (IC del 95%, 76,7-95,6). El nivel de cumplimiento terapéutico considerado como óptimo al principio del ensayo fue el comprendido en el intervalo 80-110%6-7. En ese sentido, un 53,7% de los pacientes (29) pueden ser considerados como buenos cumplidores, y el 46,3% (25) como mal cumplidor (de los cuales el 37% era hipocumplidor y un 9,3% hipercumplidor).
Tras realizar el análisis estadístico, se observó que un 59,3% de los pacientes que recogen sus recetas a través del sistema EM son buenos cumplidores, frente al 48,1% de los que lo hacen a través del sistema EEC (diferencia estadística no significativa; ji-cuadrado, 0,67; p=0,41). El cumplimiento medio de los pacientes que recogen sus recetas a través de sistema EM fue del 89,03% (IC, 73,5-104,5%) y el de los pacientes que lo hacen a través del sistema EEC fue del 83,3% (IC, 71,5-95,1%), siendo la diferencia de cumplimiento entre ambas del 5,74% (IC, 13,3 a 24,8%; t de Student, 0,60; p=0,54).
Respecto a las variables sexo y edad, no se encontraron diferencias clínica ni estadísticamente significativas. Respecto al control de la tensión arterial, un 7,4% de los pacientes que recogían sus recetas a través del sistema EM tenían un buen control de la tensión arterial frente al 22,2% de los que acudían a la consulta de su médico (prueba exacta de Fisher; p=0,12). Tampoco se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los promedios de la TAD y TAS según sea su modo de recoger recetas (EM frente EEC). En la tabla 1 se observan las características diferenciales en cumplimiento terapéutico y control tensional de los pacientes que recogen sus recetas a través del sistema EM frente a los que lo hacen a través del sistema EEC. De todos los pacientes que están en tratamiento con otros fármacos además de los antihipertensivos, son malos cumplidores un 52%, mientras que de los pacientes que sólo toman medicación para el control de la tensión arterial son malos cumplidores un 28,6% (p=0,12). El porcentaje de cumplimiento fue mayor entre los pacientes con recetas de activo, el 66,7% son buenos cumplidores, frente a un 48,7% de los pacientes con recetas de pensionista (p=0,23).
El análisis multivariante (regresión logística) no detectó asociación estadísticamente significativa entre el grado de cumplimiento y el modo de recoger las recetas (EM frente EEC), B (coeficiente de regresión logística de EM para cumplimiento terapéutico)=0,35; p=0,56. Los coeficientes de la regresión logística se presentan en la tabla 2.
Discusión
Al tratarse de un diseño descriptivo, hemos de ser prudentes en la interpretación de las asociaciones encontradas. Al inicio del estudio nos planteamos cuál sería el método más válido para medir el cumplimiento terapéutico, y para ello realizamos una búsqueda en Medline. Tras la revisión de 40 artículos, llegamos a la conclusión que el mejor método de medida del CT para nuestro trabajo de investigación es el recuento de comprimidos en el domicilio del paciente, realizando la visita por sorpresa5,6.
En nuestro trabajo no hemos obtenido asociación estadísticamente significativa entre el cumplimiento terapéutico y el sistema de recogida de recetas, pero llama la atención haber encontrado un buen cumplimiento en un 59,3% de los pacientes que recogían sus recetas a través del sistema EM frente a un 48,1% que lo hacía a través del sistema EEC.
En un estudio publicado en 19977, donde se realiza una revisión de 10 años de publicaciones (1984-1993) sobre el cumplimiento terapéutico de pacientes hipertensos, se concluye que el porcentaje de cumplimiento medido a través de entrevista o cuestionario es del 55,5% (IC del 95%, 52,7-58,3), mientras que el medido a través del recuento de comprimidos es del 46,4% (IC del 95%, 41,6-51,2). En otro estudio publicado en 19988, el porcentaje de buen cumplimiento terapéutico de pacientes hipertensos es del 45,7%. Comparado con estos estudios, el nivel de cumplimiento de nuestros pacientes (53,7%) puede considerarse elevado. Incluso cuando otros autores9 valoran el cumplimiento terapéutico en otras patologías crónicas como las dislipemias, encuentran que el porcentaje de cumplimiento terapéutico es similar.
Los datos relativos a las diferencias de porcentaje de buen cumplimiento entre EM y EEC, si bien pueden ser debidos al azar, son suficientemente llamativos como para que se plantee la hipótesis de que el sistema EM incrementa el cumplimiento de pacientes hipertensos. El modelo adecuado para resolver esta cuestión sería un ensayo aleatorio controlado.
Los datos relativos a cifras de tensión arterial no son muy llamativos, pero entran en contradicción aparente con los resultados de cumplimiento. Es lógico plantearse si el sistema EM puede de algún modo repercutir negativamente en mantener unas cifras adecuadas de tensión arterial. De hecho, podría ocurrir que los pacientes tengan acceso más fácil a la medicación que a las revisiones correspondientes en consulta. El programa informático permite emitir recetas por el tiempo que el médico decida. Por tanto, éste debe responsabilizarse de asegurar que el paciente no va a dejar de controlarse periódicamente sus cifras de tensión arterial en consulta gracias a una excesiva facilidad de acceso a las recetas.
Así pues, las estrategias a desarrollar10 deben incluir a médicos y enfermeras, estructurando la actividad asistencial, evitando tiempos de espera y mejorando la accesibilidad del paciente. Se deben programar consultas para mejorar las recomendaciones sobre dieta y ejercicio, la adhesión al tratamiento y el seguimiento del posible efecto secundario.
Para detectar diferencias como las apreciadas en nuestro estudio con significación estadística, se necesitaría una muestra de 254 pacientes hipertensos que recogieran sus recetas a través del sistema EM y 254 pacientes hipertensos que recogieran sus recetas en la consulta (error alfa=0,05; error beta=0,20). En nuestro estudio sólo hemos podido contar con una muestra de 54 pacientes hipertensos, dada la gran cantidad de exclusiones en la fase previa y el hecho de disponer de un número pequeño de pacientes incluidos en el sistema OMI-AP. Esta reducción en el tamaño muestral puede haber influido en los resultados del estudio y haber producido un error de tipo II.
Agradecimientos
Los autores agradecen al Dr. Fernando Caballero Martínez, coordinador de la Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria del Área 6 de Madrid, su ayuda en la realización del análisis estadístico de este estudio.
