Cumplimiento de calendarios
La existencia de vacunas combinadas facilitará la armonización de calendarios de vacunación; sin embargo, la disponibilidad de vacunas combinadas de distintos fabricantes, con distintos estándares, antígenos, formulaciones, combinaciones y autorizaciones administrativas añadirá una complejidad más a la ya existente por la pluralidad de los calendarios de las distintas autonomías1. El profesional deberá manejar niveles de incertidumbre que sólo se superarán cuando haya mayor información sobre compatibilidades, y que finalmente podrá llevar en una primera instancia a una mayor administración de antígenos innecesarios.
Elementos a considerar en el binomio coste-beneficio
Un elemento importante a considerar es el económico. En el apartado de beneficios deberá anotarse que administrar más vacunas en menos inyectables reducirá el número de visitas, la ansiedad y el dolor, las pérdidas en horas de trabajo de los padres empleadas en llevar a vacunar a sus hijos, una menor frecuencia de reacciones adversas locales leves o moderadas, parecidas a las observadas tras la aplicación separada de los productos, y la posibilidad de proteger frente a enfermedades adicionales.
En el apartado de los costes cabe situar un coste unitario, hasta un 128% superior (tabla 1) y, por tanto, un mayor coste del inventario, la posible necesidad de administrar antígenos redundantes y la elaboración, difusión, introducción y manejo de nuevos algoritmos para la toma de decisiones sobre el perfil de los inventarios, en la compra de vacunas y el manejo de existencias en los distintos niveles de trasiego y administración de las vacunas2,3.
Ventajas
Muchos profesionales no administran más de dos o tres inyectables a un lactante en una visita4 y afrontan este problema aumentando el número de visitas necesarias para aplicar un calendario adaptado para la ocasión o el momento. Cada nueva visita aumenta las posibilidades de que una o más dosis de vacunas consideradas necesarias no se administre, porque los padres no acuden o porque la presencia de enfermedades intercurrentes banales impidan (a pesar de ser falsas contraindicaciones) su administración.
La ventaja principal de las vacunas combinadas estriba en resolver esta situación al facilitar la administración de varios antígenos en una sola inyección y en una única visita. Las vacunas combinadas también aportan una solución adecuada en aquellos casos en los que es preciso poner al día o iniciar un calendario incompleto. Por último, las vacunas combinadas deberían hacer más fácil la inclusión de nuevas vacunas al calendario de vacunación sin aumentar por ello el número de inyectables.
Vacunas combinadas disponibles
Existe un gran número de combinaciones de vacunas, que han sido utilizadas desde hace mucho tiempo y han permitido la universalización de las vacunas, siendo la base de la primovacunación del lactante.
La combinación de vacunas actualmente tiene dos tendencias. Por un lado, administrar conjuntamente todos aquellos antígenos que reciben rutinariamente los individuos en un mismo acto vacunal, vacunas hexavalentes para la primovacunación del lactante y las vacunas de virus vivos atenuados saranpión-rubéola-parotiditis (SRP) a la que se está añadiendo la varicela para la administración después del primer año. Por otro lado, se desarrollan vacunas que previenen procesos patológicos relacionados, como la combinación de vacuna de hepatitis A y hepatitis B, siendo posible el desarrollo de nuevas vacunas de este tipo como, por ejemplo, de vacunas frente a enfermedades invasoras que incluyan meningococo, neumococo y Haemophilus influenzae tipo b.
Vacunas hexavalentes
La última generación de vacunas desarrolladas para la primovacunación del lactante son las que contienen antígenos frente a 6 enfermedades (DTPa, VPI, Hib y HB), que son conocidas como hexavalentes. En la tabla 2 se expone la composición de las dos vacunas de este tipo autorizadas en Europa. Existen diferencias entre ellas en cuanto al contenido y la concentración de antígenos. Ambas provocan una seroconversión adecuada frente a los antígenos que contienen, con la salvedad de la respuesta frente al Hib. Sin embargo, en este caso, tal y como se ha discutido en «Vacunas combinadas (I)», la calidad de los anticuerpos producidos, su concentración, la capacidad para estimular la respuesta de memoria inmunológica y la evidencia epidemiológica disponible apoyan la falta de relevancia clínica de la menor respuesta al componente Hib de las hexavalentes. Tampoco está clara la significación clínica de las diferencias en los títulos de anticuerpos obtenidos frente a algunos de los componentes de las dos hexavalentes, ya que con ambas vacunas se obtienen concentraciones de anticuerpos consideradas protectoras y no se han objetivado diferencias en su efectividad5-7.
Las reacciones adversas con estas vacunas son similares a las que dan las vacunas control.
La utilización de estas vacunas en los calendarios de vacunación de las comunidades autónomas donde se administra la vacuna de la hepatitis B al nacimiento se podrá hacer administrando las tres dosis de primovacunación con las vacunas hexavalentes, con lo que se administrará una dosis extra de vacuna de hepatitis B o bien administrando dos dosis de vacuna hexavalente, a los 2 y 6 meses de edad, con una dosis de vacuna pentavalente (DTPa/VPI/Hib) a los 4 meses, que se volvería a administrar a los 18 meses de edad.
SRP y varicela
Con la utilización de la vacuna combinada de sarampión, rubéola y parotiditis se ha conseguido el control de estas tres infecciones, si bien, por la elevada contagiosidad de estas enfermedades se han mantenido epidemias en los colectivos con menor vacunación y, en el caso de la parotiditis, en grupos que recibieron la vacuna con la cepa Rubini, de escasa protección8.
La aparición de la vacuna de la varicela supuso la posibilidad de control de esta enfermedad; sin embargo, únicamente en EE.UU. ha sido incorporada al calendario vacunal. En los países europeos, donde está registrado su uso en niños sanos, su universalización está retrasada por la apreciación de que la varicela es una enfermedad banal, de escaso impacto económico en la sociedad y porque se considera inaceptable otra inyección. Por ello, se aguarda la combinación de la varicela con la vacuna triple vírica SRP. Sin embargo, la vacuna de varicela de Merck (EE.UU.) debe mantenerse congelada a 20 ºC, por lo que su combinación con SRP y utilización en Europa se vería facilitada por la consecución de un preparado menos exigente que pudiese ser conservado a temperaturas de entre 2 y 8 ºC. Mientras, la vacuna de GSK (Bélgica), más termoestable, está en fase III avanzada de investigación clínica, por lo que es de esperar una pronta autorización sanitaria.
Los estudios publicados con vacunas combinadas (SRP-Var) presentan una buena respuesta a las 4 enfermedades, aunque con títulos de anticuerpos frente a la varicela inferiores a cuando se administran separadamente9, la respuesta inmunológica celular es similar en ambos grupos10, y se observa un incremento discreto de reacciones adversas leves. Es preciso hacer notar que alguna cepa de varicela ha tenido problemas en seroconvertir adecuadamente cuando se administra combinada con SRP11,12.
Compatibilidad entre preparados
Reglas básicas
Es de sumo interés contar con reglas básicas para abordar la intercambiabilidad de preparados de distintos fabricantes o hasta de formulaciones con objeto de completar las pautas de vacunación (tabla 3).
Como regla básica, en ningún caso deben mezclarse vacunas distintas en una sola jeringa, a no ser que dicha mezcla esté expresamente aprobada. Por ejemplo, se han autorizado combinaciones obtenidas de mezclar preparados de un mismo fabricante de DTPa e Hib (Infanrix-Hib®) o de DTP-HB (Tritanrix®) con Hib (Hiberix®); en cualquier otra situación, la seguridad e inmunogenicidad de la combinación obtenida será desconocida.
Como norma general, las vacunas de diferentes fabricantes que protegen frente a la misma enfermedad pueden administrarse indistintamente para completar una pauta de vacunación; por ejemplo, en el caso de la HA13, HB14,15 e Hib16, no existirá inconveniente en completar una serie de vacunación, iniciada con un producto, con otro de las mismas características, pero de otro fabricante.
Por el contrario, en el caso de la DTPa se ha recomendado utilizar para la primovacunación del lactante el mismo preparado, del mismo fabricante. En fechas recientes se han publicado resultados que apoyan la seguridad y la buena respuesta obtenida al usar preparados similares de dos fabricantes distintos para completar la inmunización primaria en el lactante17, con lo que se amplía el abanico de posibilidades, que se hace más flexible, como ocurre con el resto de las vacunas.
Administración de antígenos innecesarios
El deseo de reducir el número de inyectables o no contar con existencias de vacunas que contengan los antígenos necesarios según la historia vacunal del lactante puede desembocar en la administración de dosis innecesarias de antígenos de enfermedades frente a las que el sujeto está perfectamente protegido (tabla 4).
Hasta el momento no se han podido demostrar efectos adversos tras la administración de dosis extra de vacunas de virus vivos atenuados (SRP, varicela o PO) a personas inmunocompetentes, vacunados con anterioridad o inmunes por haber padecido la enfermedad18.
En el caso de las vacunas inactivadas, la administración de una dosis extra, o con un intervalo inferior al recomendado, puede aumentar el riesgo de reacciones adversas19,20. Esta situación es relativamente frecuente cuando la vacuna contiene toxoide tetánico19,21,22. El clínico deberá contemplar esta posibilidad, por ejemplo, ante un lactante vacunado con DT y al que deba administrarse el componente pertussis; en este caso, y en ausencia de preparados que contengan exclusivamente el componente pertussis, se aconseja la administración de la vacuna combinada DTPa; una segunda posibilidad se produce cuando la historia previa de inmunizaciones es desconocida; también en este caso la recomendación consiste en administrar las dosis extra necesarias de DTPa, Td o dTpa18. En el caso de la HB y de la Hib, las reacciones adversas por exceso de dosis no son habituales, y la experiencia clínica acumulada indica que pueden ser administradas cuando formen parte de una vacuna combinada que contiene otros antígenos necesarios para completar una serie vacunal18 (tabla 4).
Cómo superar el caos
Es complejo hacer coincidir los intereses legítimos de la industria farmacéutica, que debe manejar adecuadamente su actividad económica en el campo de las vacunas mediante inversiones en investigación, desarrollo y comercialización, manteniendo márgenes adecuados de ventaja competitiva y de ganancias, y los de los consumidores (administración, pediatras, médicos de familia, enfermería, pacientes y sus familiares) que para potenciar la protección conferida por la inmunización y, por tanto, la aceptabilidad de las vacunas, desean ver reducido el número de inyecciones necesarias con mejores relaciones de costes monetarios, de niveles de seguridad y manteniendo niveles de complejidad e incertidumbre razonables.
La respuesta vendrá de la coordinación exquisita, la aplicación del máximo rigor científico, y el debate necesario sobre los aspectos pertinentes, ejercido por comités de expertos de ámbito estatal y autonómico, que fundamenten su autoridad en pruebas científicas sólidas, contrastadas y explícitas, con el margen más reducido posible para la incertidumbre y que emitan mensajes claros, tanto al entramado industrial como a los profesionales y al público.
Es conveniente que los criterios de decisión sean conocidos, participados y aceptados por los profesionales implicados, además de promover el desarrollo, conocimiento, manejo y adaptación a los distintos entornos de algoritmos para la selección de qué vacunas y qué combinaciones incluir en los inventarios2.
Correspondencia: Joan Puig-Barberà. Avda. Ferrandis Salvador, 50. 12100 Castellón. España. Correo electrónico: jpuigb@terra.es
