Validación de los monitores de AMPA
La compra de los aparatos de AMPA es con frecuencia ajena a la influencia de los médicos1. A pesar de la gran diversidad de aparatos comercializados, pocos son recomendables debido a su falta de exactitud y fiabilidad. Ante esta situación, antes de recomendar el uso generalizado de un determinado modelo es imprescindible que éste haya sido sometido a un proceso de validación2. Para este fin han sido establecidos unos criterios que deben superar los dispositivos de AMPA para ser considerados válidos.
Hasta hace poco, los dos protocolos estándar y considerados de referencia para la validación de los aparatos de medida de la PA automáticos y semiautomáticos eran el de la British Hypertension Society (BHS)3 y el de la Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI)4, y se recomendaba que los aparatos que se utilizaran para AMPA cumplieran los criterios de validación de ambas sociedades5.
A los dos protocolos mencionados se suma uno nuevo para la validación de dispositivos de medida de presión arterial, desarrollado por la Sociedad Europea de Hipertensión y denominado «protocolo internacional» 6. Ha sido elaborado para ser aplicable a la mayoría de los dispositivos de medida de PA existentes en el mercado y representa una simplificación de los protocolos de la BHS y de la AAMI, sin menoscabo de las ventajas de éstos. Los cambios que introduce implican la eliminación de la fase de prevalidación propia del protocolo de la BHS, mejora en el reclutamiento y entrenamiento de los observadores, reducción del número de sujetos reclutados (que pasa de 85 a 33), relajación del rango de PA, reducción del sesgo del observador, uso de comparaciones simultáneas o secuenciales, eliminación de los dispositivos irredimibles (si un dispositivo no supera una fase es eliminado y no pasa a la siguiente), y modo de expresión de los resultados de la validación (el aparato pasa o no pasa la validación).
Estas modificaciones pretenden facilitar el procedimiento de validación de los dispositivos de medida de la PA, al acortar el tiempo requerido y el número de sujetos necesarios, lo que, además, se traduce en un menor coste del estudio6.
Aunque es previsible que a partir de ahora se imponga el protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión, cabe mencionar los criterios de validación de los protocolos de la BHS y de la AAMI, debido a que la mayoría de los aparatos actualmente validados lo han sido mediante dichos protocolos de validación. Así, mientras el protocolo de la BHS3 clasifica el dispositivo evaluado en cuatro grados de exactitud, que van de la A a la D (tabla 1), siendo necesario alcanzar al menos un grado B para superar los criterios de validación, en cambio, el protocolo elaborado por la AAMI exige que las medias de las diferencias obtenidas al comparar el aparato de AMPA con el esfigmomanómetro de mercurio no sean superiores a 5 mmHg y que la desviación estándar de las diferencias no sea superior a 8 mmHg4.
Los dispositivos existentes en el mercado que hasta el momento han pasado los criterios de la BHS y de la AAMI se exponen en la tabla 2, donde se recoge el modelo y el método de medida.
Más recientemente, nuevos dispositivos de medida de PA han sido evaluados y validados aplicando el nuevo protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión6 (tabla 3).
Recomendaciones sobre los aparatos de AMPA
Se estima que sólo una de cada tres personas que realiza AMPA lo hace por prescripción facultativa16. En este sentido, es importante tener en cuenta que, a la hora de recomendar un aparato de AMPA a los pacientes, éste debe cumplir una serie de requisitos17:
Básicos
Validado correctamente según los protocolos aceptados, estando recogida esta información en la documentación acompañante.
Fácil manejo, teniendo en cuenta que en pacientes con determinadas limitaciones físicas los modelos automáticos pueden resultar más adecuados que los semiautomáticos.
Manguito de tamaño adecuado al tamaño del brazo de cada paciente.
Sólo se recomiendan los dispositivos que miden la PA en la arteria braquial, desaconsejándose los de muñeca y de dedo.
Pantalla que permita visualizar los valores.
Instrucciones en el idioma local.
Servicio técnico.
Convenientes
Tamaño y peso.
Programa de memoria e impresión de los datos.
Indicador de baterías.
Conexión para la calibración.
Información para el cuidado y mantenimiento.
Software de recogida de medidas.
Precio asequible.
Metodología de la automedida de la presión arterial
Es fundamental, en la AMPA, la estandarización de las condiciones de medida de la PA en el domicilio, para lo cual es imprescindible que los pacientes o allegados sean instruidos por personal cualificado en relación con cuáles deben ser éstas2,5. Se establece que las lecturas domiciliarias deben seguir todas las pautas relativas a condiciones ambientales y del paciente, postura, etc., tomadas en cuenta para las lecturas en el consultorio17:
Postura: sentado en una silla cómoda con espalda reclinada hacia atrás (apoyada en el respaldo de la silla) y evitando cruzar las piernas, o bien puede estar acostado. En ambos casos con el brazo en que se realiza la medida apoyado y en extensión, a la altura del corazón, sin ropa que oprima y sin moverlo durante la medida.
Condiciones del paciente: debe estar tranquilo y sin dolor, no habiendo comido o consumido alcohol, tabaco o café ni realizado ejercicio físico en la hora previa. Debe tener la vejiga urinaria vacía. Debe haber guardado 5 min, al menos, de reposo antes de la toma.
Condiciones ambientales: temperatura agradable (alrededor de 20 ºC), sin ruidos.
Manguito de tamaño adecuado al perímetro del brazo del paciente: es importante utilizar un manguito de tamaño adecuado, cuya cámara hinchable tenga una anchura del 40% de la circunferencia del brazo y una longitud del 80% de la misma circunferencia. Se recomienda que la cámara hinchable se coloque sobre la arteria braquial y rodee las dos terceras partes de la circunferencia del brazo. En obesos se puede colocar el manguito en el antebrazo, por debajo de la flexura del codo, si el diámetro de éste es adecuado al manguito, situando el sensor sobre la arteria radial. En la tabla 4 se exponen las medidas aconsejadas de la cámara hinchable según el perímetro del brazo.
Técnica: las tomas se realizarán en el brazo control que previamente habrá sido determinado por el médico/a o por el enfermero/a. El manguito se colocará 2-3 cm por encima de la flexura del codo. Se aconseja seguir las instrucciones del equipo de automedida, dejar un intervalo de 1 min entre cada toma de PA, y leer y/o anotar las cifras de PAS, PAD y frecuencia cardíaca, la hora de medida y si existe alguna circunstancia especial. Asimismo, se recomienda la calibración del aparato al menos una vez al año18,19.
Número y frecuencia de las automedidas
La principal ventaja de la AMPA es que permite realizar un elevado número de lecturas, más que el hecho de realizarlas en el domicilio del paciente21. Además, hay estudios que indican que por encima de un determinado número de automedidas no mejora la exactitud de la técnica22.
Según un estudio relevante1, el programa mínimo a realizar con AMPA para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas comprendería 3 días laborables, realizando automedidas en dos puntos del día (mañana y noche) y realizando en cada punto lecturas por duplicado, con un intervalo mínimo de 1 min entre ambas. Se rechazarían las lecturas del primer día y se haría el promedio de PAS y PAD con las lecturas obtenidas los días segundo y tercero.
Las directrices para el uso de AMPA aportadas por la Primera Conferencia Internacional de Consenso2 aconsejan realizar el programa mínimo antes propuesto, e indican que en función de la gravedad de la HTA o en caso de cambio de fármacos, modificación de dosis o estudios farmacológicos, puede ser necesario realizar mayor número de lecturas.
Respecto a la frecuencia de las automedidas, ésta dependerá de su indicación2. Hay en la bibliografía17 recomendaciones de realizar lecturas frecuentes (programa mínimo una vez por semana) en el período inicial de diagnóstico o cuando se realicen modificaciones en el tratamiento antihipertensivo, y se pueden espaciar las lecturas si la PA es estable y está bien controlada (programa mínimo una vez cada 15 días).
Las propuestas del Grupo de Trabajo en HTA-semFYC respecto al número y frecuencia de las automedidas son las siguientes:
Uso puntual de la AMPA: diagnóstico o valoración terapéutica. Se aconseja realizar el programa mínimo propuesto por Stergiou1.
Uso habitual de la AMPA: seguimiento de pacientes con PA estable y HTA bien controlada, hipertensos con limitaciones de acceso al sistema sanitario. En estos casos se podrían realizar las automedidas durante sólo 2 días (2 lecturas por la mañana antes de tomar la medicación y 2 lecturas antes de la cena), ya que al tratarse de pacientes que realizan la automedida de forma rutinaria es de esperar que no presenten reacción de alerta y, por tanto, se podrían evitar las lecturas del primer día. La frecuencia aconsejable para realizar este programa sería cada 15 o 30 días.
En caso de necesitar realizar controles rigurosos se individualizarán el número y frecuencia de las automedidas.
En el anexo 1 se adjunta un modelo de hoja de registro de las automedidas.
Información y educación de los pacientes
Se consideran requisitos previos a la implementación de esta técnica la realización de cursos específicos de entrenamiento para personal médico y de enfermería2, así como el adiestramiento previo del paciente o cuidador por personal cualificado (médico y/o personal de enfermería) en cuanto al significado de las lecturas, condiciones en que se deben realizar y manejo del equipo de medida, entre otros17,18,23-25. En este sentido, se ha observado que, la mayoría de las veces, la información aportada por el equipo sanitario es mínima e insuficiente, y con frecuencia el paciente recibe escasa ayuda de éste para el manejo del aparato de AMPA, recurriendo a otras fuentes de información, no siempre adecuadas16.
Son funciones del equipo sanitario (personal médico y/o de enfermería) en la información y educación de los pacientes en relación a la AMPA :
Seleccionar adecuadamente al paciente candidato a la automedida. Deben ser pacientes con adecuados niveles cognitivo e intelectual para el aprendizaje y manejo de la técnica o, en su defecto, un cuidador que cumpla las condiciones anteriores. Los pacientes no deben presentar limitaciones para la automedida como enfermedad cerebrovascular, temblor importante, alteraciones visuales, arritmias cardíacas (especialmente para los aparatos que emplean el método de medida auscultatorio) u otras enfermedades que dificulten la automedida de la PA17. Se recomienda que no sean pacientes de personalidad obsesiva o neurótica (pueden sobreutilizar la técnica y presentar mayor ansiedad ante las fluctuaciones habituales de la PA)18. A pesar de aconsejarse una mínima motivación por parte del paciente, hay que considerar que, en pacientes poco motivados, la AMPA podría ser un estímulo para el control de la HTA. Debe tenerse en cuenta la capacidad económica para adquirir el aparato de AMPA mientras estos aparatos no puedan ser cedidos por el centro de salud2.
Informar al paciente sobre aspectos generales y los objetivos de la automedida. Debe tener conocimientos básicos sobre la variabilidad de la PA, componentes de ésta, factores que influyen, número de mediciones a realizar, momentos del día y frecuencia de las mismas, cifras consideradas de control óptimo en su caso. Se debe insistir en que no debe tomar decisiones en cuanto a tratamiento si detecta cifras de PA diferentes de las habituales y cuándo debe comunicarlas a su médico.
Asesorarle sobre el aparato a comprar, así como sobre el tamaño del manguito. Se le informará que existen varios modelos, se le indicará el más adecuado, así como la necesidad de mantenimiento del aparato.
Instruirle en la metodología correcta.
Entregarle por escrito las instrucciones elementales.
Facilitar su accesibilidad en caso de duda o preocupación.
Discutir periódicamente los resultados con el paciente.
Comprobación del dominio de estos aspectos por el paciente.
Aunque están bien establecidas la necesidad y posibilidad del seguimiento compartido del paciente hipertenso por el personal médico y de enfermería, en pro de aumentar el beneficio en salud26-28, el personal de enfermería está situado en una posición más favorable para llevar a cabo las actividades de educación sanitaria e información del paciente respecto a la AMPA29. A las actividades realizadas por el personal de enfermería en el campo de la HTA y del paciente hipertenso se podrían sumar, como otras actividades a realizar, las relacionadas con el suministro de información sobre la PA, la HTA y el RCV, la utilidad y ventajas de la AMPA, el aprendizaje y entrenamiento del paciente en cuanto a la técnica de automedida, consejos sobre los dispositivos de AMPA utilizados y su uso, así como la interpretación de los datos obtenidos.
La protocolización de las actividades de los miembros del EAP permite delimitar las funciones específicas del médico, del personal de enfermería y cuáles son comunes a ambos30 (tabla 5).
El paciente que realiza AMPA debe, asimismo:
Conocer los objetivos generales y concretos (valor de PA diana que define el control) a conseguir.
Aprender a realizar la medida correcta.
Registrar las medidas de PA.
Entregar a su médico/a y/o enfermero/a periódicamente las medidas obtenidas.
Información para el paciente (anexo 2)
El paciente debe tener unas nociones básicas que serán comentadas con él por el equipo sanitario y entregadas por escrito:
1. Información general que debe comprender los siguientes aspectos:
Variabilidad de la PA a lo largo del día dependiendo de múltiples factores.
Valor de las cifras de PA que definen en su caso el control óptimo.
Componentes de la PA, sistólica y diastólica, importancia del registro de ambas y de la frecuencia cardíaca.
Valor de las automedidas al informar mejor que la PA clínica del comportamiento real y repercusiones orgánicas de la HTA ayudando a un diagnóstico correcto de la misma.
Importancia de realizar automedidas repetidas de PA, tantas más cuanto más próximas sean éstas a las cifras consideradas como normales.
Las modificaciones del tratamiento sólo debe realizarlas el médico, por lo que ante cifras anormalmente bajas o altas por AMPA o en caso de duda, se debe contactar con el equipo sanitario.
Falta de fiabilidad de muchos de los aparatos existentes en el mercado, recomendándose sólo aquellos que han sido validados siguiendo los protocolos de validación internacionalmente aceptados.
El manguito debe ser adecuado al perímetro del brazo de cada paciente.
Importancia del mantenimiento y calibración periódica del aparato de AMPA (se recomienda que se haga anualmente).
Es fundamental lograr un aprendizaje correcto de la técnica de automedida, sin el cual la AMPA pierde su valor.
2. Información sobre los objetivos de la AMPA, que deben ser comprendidos por el paciente y entregados por escrito. Éstos son:
Aportar una información más real sobre los valores de PA que la obtenida con la PA clínica al obviar las limitaciones de ésta (número limitado de lecturas en la consulta y posible reacción de alerta), lo que permitirá realizar un diagnóstico más seguro y adoptar un esquema terapéutico más ajustado a las necesidades de cada paciente.
Involucrar activamente al paciente en el control de su enfermedad en aras de un mejor cumplimiento terapéutico.
3. Información sobre la metodología correcta. El paciente debe ser instruido por personal sanitario cualificado (médico o personal de enfermería), en la técnica correcta de la automedida, insistiendo en la importancia de la misma para conseguir lecturas fiables y reproducibles. Se le debe indicar la frecuencia, número, momento del día y días de la semana en que debe realizar las automedidas. También será entregada esta información por escrito.
En el anexo 3 se sintetiza el glosario de distintas terminologías empleadas y en el anexo 4 un decálogo de recomendaciones para la automedida de la presión arterial.
Agradecimiento
Agradecemos la colaboración de Carmen Castillo Peris, Coordinadora de Enfermería del Centro de Salud de Gandía y de Elvira Gibert Llorach, Adjunta de Enfermería del Centro de Salud Gótic (Barcelona).
Coordinadora del documento: I. Flores Becerra.
Correspondencia: Isabel Flores Becerra. semFYC. Portaferrissa, 8, pral. 08001 Barcelona. España. Correo electrónico: isabelflor@terra.es
Manuscrito recibido el 28 de febrero de 2003.
Manuscrito aceptado para su publicación el 5 de marzo de 2003.
