Magnitud y trascendencia de la gripe
La gripe es un problema de salud pública por la morbimortalidad y los costes económicos y sociales que comporta. Se presenta en brotes epidémicos cada 2-3 años, durante los meses fríos, y en forma de pandemias cada 10-20 años1. Afecta anualmente al 10-20% de los adultos2,3, al 40% de los preescolares y al 30% de los escolares2,4. En España se alcanzan tasas de 300-500 casos/100.000 habitantes (2.000.000-3.000.000 de casos notificados por año)5.
La mortalidad en mayores de 65 años oscila entre 30-150 muertes/100.000 individuos6. A la mortalidad directamente causada por la gripe se suma la sobremortalidad debida a patologías exacerbadas por la enfermedad, con una relación de 10 muertes asociadas a la gripe por cada caso certificado como tal7. En España, más del 95% de los fallecimientos por gripe ocurre en mayores de 60 años8. Los lactantes son el grupo con mayor mortalidad relacionada con la gripe en los niños (56% de las muertes en menores de 15 años previamente sanos)9.
En EE.UU. la gripe produce un exceso de 114.000 hospitalizaciones/año6. La tasa de hospitalización en menores de 5 años es de 100-500/100.000 niños6, constituyendo el segundo grupo de riesgo de complicaciones tras los mayores de 65 años9. Este exceso de hospitalizaciones es similar en los lactantes y los adultos cuyos factores de riesgo indican la inmunización (30-45/100.000/año)9. La gripe causa un exceso de visitas médicas del 35% en menores de 3 años, y del 10-30% en el uso de antibióticos en menores de 159. La media estimada de días de trabajo perdidos es de 3-4 días2.
La vacunación como estrategia de prevención
Entre las limitaciones para la prevención de la gripe destacan la ausencia de un tratamiento que acorte el período de transmisibilidad y la escasa factibilidad del aislamiento3. Las estrategias de prevención se dirigen hacia los individuos susceptibles (inmunoprofilaxis con vacuna y administración de quimioprofilaxis a grupos específicos)6.
La vacunación se relaciona con reducciones del 56% de la infección respiratoria, de un 53% de la neumonía, del 50% en la hospitalización y del 68% en la mortalidad10, así como del 34-44% de las visitas médicas, del 32-45% en los de días de trabajo perdidos y del 25% del consumo de antibióticos6.
Cuando la composición antigénica de las cepas vacunales y las circulantes es similar, la eficacia vacunal en menores de 65 años es del 70-90%1. En ancianos e individuos con enfermedades crónicas el nivel de anticuerpos es menor, pero la vacunación puede reducir las complicaciones, hospitalización y muerte6. También se han descrito niveles de protección inferiores en los niños, especialmente de 3 a 5 años, en los que la eficacia oscilaría sólo entre el 0 y el 27%1.
Las indicaciones de vacunación del Advisory Committe on Inmunization Practices (ACIP) se resumen en la tabla 16. Adicionalmene, se debe ofrecer la vacuna a todo individuo mayor de 6 meses que desee reducir el riesgo de gripe. En la tabla 2 se exponen algunos aspectos importantes a considerar por el personal de enfermería, cuya actividad desempeña un papel fundamental en la vacunación.
Limitaciones de la vacunación en la prevención de la gripe
Una importante limitación es la disponibilidad de la vacuna en el período recomendado para su administración (octubre-noviembre en el hemisferio norte). Para paliar esta situación, el ACIP recomienda vacunar inicialmente a los individuos con alto riesgo de complicaciones y al personal sanitario, iniciar la vacunación del colectivo de 50-64 años en diciembre y continuar los esfuerzos por vacunar a los grupos de alto riesgo durante el mes de diciembre y los posteriores6.
En España, el número de dosis de vacuna antigripal consumidas se considera alto (180-190/1.000 habitantes)11, así como la cobertura vacunal en los mayores de 64 años (en torno al 60%)12. El actual estancamiento del número de dosis de vacuna consumidas en España indica que se requieren nuevos esfuerzos de captación de la población diana para mejorar la cobertura vacunal (tabla 3)6,13-15.
La vacunación de los niños es relevante para el desarrollo de estrategias de control, ya que eliminan títulos altos de virus durante períodos de hasta dos semanas4 y constituyen la principal fuente de diseminación en los períodos epidémicos. Estrategias basadas en la vacunación de la población escolar han conseguido reducir de tres a 4 puntos el exceso de mortalidad por gripe en la población general16. Los principales obstáculos para la inmunización sistemática de la población infantil son la necesidad de su administración anual, el probable rechazo de la inclusión de nuevas vacunas inyectables en el calendario, la necesidad de administrar dos dosis en los menores de 9 años vacunados por primera vez, la falta de información sobre la interferencia con otras vacunas y los costes económicos añadidos9. En un futuro próximo, los nuevos preparados vacunales más eficaces, seguros y de administración más sencilla podrían facilitar la inmunización sistemática de los niños.
Nuevas vacunas frente a la gripe
Vacunas de virus inactivados
La utilización de nuevos medios de cultivo del virus (células de mamíferos) para incrementar la inmunogenicidad y facilitar la producción de la vacuna1.
El uso de ADN recombinante para producir subunidades purificadas que permitan la administración de mayor cantidad de antígeno sin aumentar la reactogenicidad1.
La combinación de una emulsión adyuvante de agua en aceite (MF59) con subunidades antigénicas del virus. Puede inducir una mayor respuesta en ancianos que las vacunas tradicionales con unas reacciones adversas similares, excepto en el caso de las reacciones locales, que parecen ser más frecuentes en los receptores de la nueva vacuna17.
Vacunas de virus atenuados
Vacunas atenuadas de administración intranasal. Esta nueva vacuna podría ser la idónea para la inmunización sistemática de la población infantil9. Induce respuesta inmunitaria sistémica y local (IgA secretora en mucosa nasal), y su vía de administración es mejor aceptada que la parenteral6. Se elaboran con unas cepas maestras atenuadas y adaptadas al frío. Después se generan virus gripales resortantes empleando estas cepas maestras y las cepas que corresponden a la estación gripal, con el resultado final de una nueva cepa viral que contiene los 6 genes internos de la cepa maestra (que le confieren adaptación al frío) y los dos genes que codifican la hemaglutinina y neuranimidasa de la cepa circulante4. Las cepas resultantes sólo son capaces de replicarse a temperaturas inferiores a 32-33 ºC; dentro del tracto respiratorio, estas temperaturas sólo se dan en la nasofaringe9. La eficacia frente a la gripe demostrada por cultivo en población infantil (15 a 71 meses de edad) alcanza el 94% tras la administración de dos dosis de vacuna1. Además, induce inmunidad heterotípica, demostrando una eficacia superior al 85% frente a cepas no contenidas en la vacuna. Los efectos secundarios más frecuentes son rinorrea y congestión nasal, que aparecen en la mitad de los niños vacunados, y la fiebre, casi siempre leve o moderada, que se presenta en un 15% de los casos4.
Producción de virus recombinantes con ARN obtenido a partir de un plásmido de ADN. Permite la incorporación de antígenos procedentes de diferentes virus de la gripe1.
Uso de vacuna de ADN desnudo. Inyección directa de ADN para inducir inmunidad celular y humoral. Este plásmido de ADN contiene la secuencia genética que codifica las proteínas de superficie del virus influenza1.
Virus respiratorio sincitial (VRS)
El VRS es el principal agente causal de infecciones del tracto respiratorio inferior en menores de 2 años (bronquiolitis y neumonías). En España, se estima que el VRS ocasiona al año 15.000-20.000 consultas de urgencia y 7.000-14.000 hospitalizaciones18.
En adultos, el VRS se presenta en el 10% de los mayores de 65 años ingresados por infecciones del tracto respiratorio inferior, describiéndose brotes de infección respiratoria por VRS en inmunodeprimidos y en residencias de ancianos. En un estudio realizado en España, se encontró evidencia serología de infección aguda por VRS en el 6,8% de los casos no inmunodeprimidos con neumonía adquirida en la comunidad19,20.
La inmunidad al VRS no es permanente y las reinfecciones son frecuentes, presentando éstas una incidencia estacional (entre noviembre y marzo). En la actualidad se están estudiando en humanos varios tipos de vacunas:
Las vacunas de virus vivos se administran por vía intranasal estimulando la inmunidad local secretora y la sistémica. Son genéticamente estables e inmunógenas en niños y adultos. No producen exacerbación de la enfermedad en los niños que se infectan. Sin embargo, la atenuación puede ser insuficiente para los niños que no han tenido enfermedad previa y el VRS puede transmitirse a otras personas.
Las vacunas de subunidades contienen la glucoproteína F purificada del VRS. Algunas se administran por vía intramuscular y otras por vía intranasal. En el 50-75% de los vacunados producen un aumento significativo de los anticuerpos neutralizantes. No producen exacerbación de la enfermedad en los niños que se infectan.
Una estrategia de vacunación en investigación es la inmunización durante el último trimestre de embarazo, con el objetivo de reforzar los títulos de anticuerpos maternos transferidos vía transplacentaria1.
En un futuro próximo, la disponibilidad de nuevas vacunas frente al VRS y el virus de la gripe puede suponer cambios en la estrategia de prevención de estas enfermedades, sin abandonar los esfuerzos actuales por mejorar la cobertura, efectividad y eficiencia de los programas de vacunación.
Correspondencia: Gloria Mato Chaín. Servicio de Medicina Preventiva. 4.ª planta, Ala Norte. Hospital Clínico San Carlos. C/ Profesor Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España. Correo electrónico: uinvest4@hcsc.es
