Insuficiencia renal transitoria por antagonistas del receptor de la angiotensina II : a propósito de 2 casos

Sr. Director:

El fracaso renal causado por fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina (SRA), tanto inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) como antagonistas de los receptores de la angiotensina ii (ARA-II), es una reacción adversa conocida, previsible, reversible y que suele afectar a pacientes con estenosis de las arterias renales. A continuación se presentan 2 casos de insuficiencia renal aguda (IRA) transitoria asociada a la toma de ARA-II, pero con la particularidad de que no pudo demostrarse la existencia de enfermedad vasculorrenal mediante pruebas de imagen. Ambos casos se siguieron en la misma consulta de atención primaria, aunque precisaron ingreso hospitalario en la fase aguda.

Caso 1

Mujer de 73 años con antecedentes patológicos de hemorragia subaracnoidea con recuperación ad integrum y dislipidemia. Se le diagnosticó hipertensión arterial (HTA) sistólica aislada y se trató con eprosartán (600mg/día). Más tarde se lo sustituyó por la combinación de eprosartán (600mg) con hidroclorotiazida (12,5mg/día) debido al deficiente control de la presión. Unos 3 meses después, la paciente presentó náuseas, vómitos, síndrome tóxico y un notable deterioro de la función renal (creatinina de 4,74mg/dl y filtrado glomerular de 10ml/min). Tras descartar otras etiologías, se sospechó IRA de causa farmacológica y se retiró la asociación de ARA-II con diurético. La función renal se normalizó por completo (en el momento del alta, la creatinina era de 1,2mg/dl) y se pautó amlodipino (5mg/día). Se realizó una angiografía por resonancia magnética (AngioRM) en la que no se observó estenosis de las arterias renales. Pasado más de un año, la función renal se mantiene dentro de la normalidad.

Caso 2

Mujer de 67 años con antecedentes patológicos de HTA, hidrocefalia normotensiva con derivación lumboperitoneal e hipercolesterolemia. Acudió a consulta con un informe hospitalario con los siguientes diagnósticos: insuficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular (FA) paroxística y cardiopatía hipertensiva (hipertrofia ventricular izquierda con fracción de eyección conservada). La pauta de tratamiento prescrita en el hospital consistió en combinación de candesartán (16mg) con hidroclorotiazida (12,5mg/día), quinapril (20mg/día), atorvastatina (10mg/día), nitroglicerina transdérmica (10mg/día) y ácido acetilsalicílico (300mg/día). Entre 2 y 3 semanas más tarde, acudió a nuestro centro por palpitaciones, mareos, edemas maleolares, hipotensión arterial (80/40mmHg) y FA rápida, motivo por el que se la derivó al hospital. Se detectó deterioro de la función renal (creatinina de 3,29mg/dl) con hiponatremia grave (122mmol/l) y potasemia en el límite alto de la normalidad (5,5mmol/l). Tras su estabilización clínica se le dio de alta con el diagnóstico de probable fracaso renal agudo secundario a la asociación de ARA-II con IECA. Se retiraron los fármacos supuestamente implicados y se introdujo amiodarona (200mg/día), diltiacem (120mg/12h) y furosemida (40mg/día). Se practicó una AngioRM de las arterias renales, que fue estrictamente normal. La función renal permanece dentro de la normalidad 30 meses después del episodio agudo.

Las causas de IRA se suelen clasificar como prerenales (isquémicas o funcionales), renales (parenquimatosas) y posrenales (obstructivas). Dentro de las primeras destaca la hipoperfusión secundaria a fármacos como IECA, ARA-II y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Se han publicado casos aislados de IRA asociada a losartán, irbesartán, candesartán y valsartán, la mayoría en varones con estenosis de las arterias renales (tabla 1), perfil clínico diferente al de nuestros casos (mujeres y sin enfermedad vasculorrenal). La edad avanzada, el tratamiento concomitante con diuréticos potentes, la insuficiencia cardíaca y la hiponatremia se han asociado a un mayor deterioro de la función renal, tanto con IECA como con ARA-II.

Tabla 1. Casos de insuficiencia renal aguda asociados a antagonistas del receptor de la angiotensina ii descritos en la literatura médica, desde su comercialización hasta la actualidad

Edad y sexo	Fármaco implicado	Antecedentes patológicos	Valor máximo de creatinina	Observaciones	Cita resumida
Varón, 46 años	Losartán 100mg	DM tipo 1, HTA	3,4mg/dl	trasplante renal	Cohen et al. N Engl J Med 1996;334:1271¿2
Varón, 56 años	Losartán	IR crónica, HTA	6,4mg/dl	estenosis unilateral AR en riñón trasplantado	Ostermann et al. Postgrad Med J 1997;73:105¿7
Varón, 77 años	Irbesartán 75mg	HTA, IC	5,4mg/dl	ecografía renal normal	Anglada et al. Med Clín (Barc) 1999;113:358¿9
Varón, 70 años	Losartan 50mg	HTA, IR crónica, monorreno	No consta en el artículo	anuria, estenosis AR	Maillard et al. Ren Fail 2001;23:143¿7
Varón, 60 años	Candesartán	HTA, enolismo	9,23mg/dl	estenosis bilateral AR	Johansen et al. BMC Nephrology 2001;2:1¿5
Varón, 70 años	Irbesartán 150mg	HTA, DM, CI	2,28mg/dl	estenosis bilateral AR	Bueno et al. Hipertensión 2003;20:136¿8
Varón, 54 años	Losartán 100mg	HTA, DM, IC	6mg/dl	estenosis bilateral AR	Wargo et al. Pharmacotherapy 2004;24:697¿703
Varón, 60 años	Valsartán	HTA, enolismo, IR crónica	11,3mg/dl	estenosis bilateral AR	Bellido et al. Nefrologia 2005; 25:563¿7
Varón, 18 años	Losartán 25mg	HTA, monorreno	6,8mg/dl	displasia fibromuscular AR	Pujol et al. Hipertensión 2005;22:204¿6
Varón, 7 años	Losartán 0,8mg/kg+lisinopril 0,08mg/kg	Glomerulopatía, proteinuria (2,3g/24h)	1,6mg/dl	hipotensión arterial (77/39 mmHg)	Hanevold et al. Pharmacotherapy 2006;26:1348¿51
Varón, 30 semanas	Losartán 50mg (administrado a la madre)	HTA (madre), oligoamnios grave (feto)	3,8mg/dl	prematuridad, oligoanuria	Hasbún et al. Rev Méd Chile 2008;136:624¿30

AR: arteria renal; CI: cardiopatía isquémica; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardíaca; IR: insuficiencia renal.

Los IECA y los ARA-II disminuyen el tono de la arteriola eferente, la presión capilar glomerular y el filtrado glomerular. Por esto, no es de extrañar que tras iniciar el tratamiento con estos fármacos sea relativamente habitual que se produzca un moderado aumento de la creatinina plasmática. Es infrecuente, aunque no excepcional, que los aumentos de creatinina se mantengan durante más de un mes o que ocurran posteriormente¹. No obstante, la detección de IRA en pacientes tratados con fármacos que bloquean el SRA siempre obliga a descartar estenosis de las arterias renales². Si se descarta esta etiología, las causas de insuficiencia renal funcional podrían ser la deshidratación, las dosis altas de diuréticos, la insuficiencia cardíaca congestiva y la toma de AINE u otros fármacos vasoconstrictores. La contribución del diurético al episodio de IRA debe tenerse en cuenta en ambos casos, ya que podría haber potenciado el compromiso hemodinámico preglomerular, aunque parece poco probable dadas las bajas dosis empleadas de hidroclorotiazida (12,5mg/día).

A priori, la asociación de IECA con ARA-II resulta atractiva desde un punto de vista clínico, pero parece poco recomendable a tenor de los recientes resultados aportados por el estudio ONTARGET³, donde se observó un empeoramiento de la función renal en el 13,5% de los pacientes tratados con esta asociación, frente a poco más del 10% de los pacientes tratados en monoterapia (el 10,2% con ramipril y el 10,6% con telmisartán). En el segundo caso, es posible que en el momento de su indicación se tuvieran en cuenta las publicaciones del programa CHARM^4,5, aunque ya en estos estudios se detectó un aumento significativo de efectos adversos en el grupo tratado con candesartán.

Si se considera el algoritmo de causalidad de reacciones adversas medicamentosas propuesto por Karch y Lasagna⁶, los casos presentados cumplirían los siguientes criterios: secuencia temporal plausible entre la toma de los fármacos y la aparición de la sintomatología, remisión del cuadro clínico tras la retirada de los fármacos, ausencia de causas alternativas (se descartó estenosis de las arterias renales) y pruebas bibliográficas similares. Por estos motivos, concluimos que debería considerarse la posibilidad de que eprosartán en el primer caso y candesartán y quinapril en el segundo caso fueran los causantes de la insuficiencia renal descrita en ambas pacientes.