El internista no se ha formado para trabajar en un Centro de Salud; es un profesional hospitalario. El médico de familia/médico general no se ha formado para trabajar en el hospital; es un profesional de Atención Primaria. Estas dos contundentes afirmaciones probablemente hieran a algunos médicos de familia que trabajan en los hospitales y a algunos internistas que trabajan en Centros de Salud pero, paradójicamente pueden sentar las bases de un proyecto de colaboración con un inmenso potencial de innovación.
A comienzos de la década de los años 80, se vio claro que la consecución del objetivo milenarista de Salud para Todos en el año 2000 pasaba inexorablemente por una profunda reforma de la Atención Primaria. Para ello era necesario un nuevo tipo de profesional que, recogiendo la herencia del tradicional médico de cabecera de nuestro país, adquiriera una formación polivalente capaz de realizar un abordaje integral de la salud y la enfermedad. Surge así la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria con la participación de algunos de los especialistas hospitalarios más activos y comprometidos con la Sanidad Publica y la incorporación de un aluvión de jóvenes profesionales. Esta conjunción determinó que durante los últimos años la Medicina Familiar fuera ganándose un marchamo de progresismo y modernidad. En este proceso, el internista, no sólo pierde la etiqueta de exclusividad como clínico generalista bien cualificado, sino que, salvando destacadas excepciones, cede la iniciativa en áreas de conocimiento, como la epidemiología clínica y el control de calidad.
Frente al robustecimiento del generalista en Atención Primaria, el reto hospitalario de las últimas décadas ha sido el de la revolución tecnológica. Las necesidades de investigación y desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas han primado el proceso de hiperespecialización en las diferentes ramas de la medicina antes que los valores de polivalencia e integración que representaba el internista. De esta forma, no sólo se han consolidado las diferentes especialidades en servicios autónomos, con presencia incluso en la mayoría de los hospitales comarcales, sino que ha existido una verdadera eclosión de Unidades Funcionales capaces de atender problemas muy específicos con un alto nivel de especialización. En este entorno la Medicina Interna ha evolucionado tanto hacia la fragmentación en áreas de especial dedicación, que la figura del internista, concebido como clínico generalista en algunos hospitales, se ha encontrado al borde de la extinción.
Este proceso de tecnificación y atomización ha contribuido de forma incuestionable al desarrollo de la Medicina en los últimos años pero, colateralmente, ha generado numerosos problemas de difícil solución, como la tendencia a la deshumanización, el aumento exponencial de los costes económicos y el distanciamiento de la investigación de la práctica clínica1,2. El debate desarrollado durante 1994 en torno a la reforma sanitaria en EE.UU., ha reforzado el consenso internacional acerca del hecho de que los pilares de cualquier Sistema Sanitario, que quiera ser eficiente, han de ser los médicos de familia / médicos generales3-5. El mundo hospitalario, especialmente sensible al impacto del Annals of Internal Medicine4 o The New England Journal of Medicine5, rápidamente se ha hecho eco de esta polémica, buscando una redefinición del papel del internista. Aunque en España hay algunas experiencias que tienden a expandir al internista hacia Atención Primaria, en un modelo más a la americana, la mayoría de las propuestas han ido encaminadas a realzar el protagonismo de los internistas en los Hospitales, como eje de la asistencia hospitalaria integral6.
El internista como generalista hospitalario y el médico de familia como generalista de la Atención Primaria comparten una misma mentalidad de asistencia integral. ¿Es posible, pues, un modelo de coordinación entre internistas y médicos de familia, que permita mantener la continuidad asistencial dentro y fuera del hospital?
Es indudable que las fronteras unen o dividen a grandes aliados o eternos enemigos. Los internistas y los médicos de familia compartimos una extensa frontera: nuestra formación multidisciplinaria y visión integradora de la Medicina. Estamos por lo tanto destinados a entendernos o a colisionar. Durante los últimos años han dominado más los prejuicios, la competitividad y la indiferencia, que el afán de colaboración. Prejuicios, por cuanto para muchos internistas el médico de familia sigue siendo aquel joven residente deslumbrado por el hospital, olvidando que la mayoría de las veces es ya un profesional autónomo con años de experiencia. Competitividad, en la medida que la irrupción de médicos de familia en muchos hospitales ha supuesto una nueva forma de injerencia muchas veces tolerada por la administración. E indiferencia por la escasa relación asistencial entre internistas y médicos de familia tanto en área de consultas como en el área de hospitalización. Aunque este panorama parezca poco propicio a un proyecto de colaboración, paradójicamente define un escenario idóneo para la innovación.
En el área de consultas, el proceso de jerarquización de los especialistas ha contribuido a facilitar el diagnóstico y seguimiento de numerosos problemas ambulatorios especializados, y a mejorar, aunque lejos de un nivel óptimo, la relación con la Atención Primaria2,7. El internista como consultor suele ser demandado más como especialista de un área de dedicación especial (infeccioso, colagenosis, riesgo vascular) que en su papel de generalista8. Sin embargo, el especialista en Medicina Interna puede ofrecer al médico de familia no sólo una inestimable colaboración en pacientes con orientación diagnóstica compleja, con pluripatologías, enfermedades no clasificables y enfermedades sistémicas, sino que también, puede aportar una oferta asistencial razonable en aquellos pacientes con problemas organoespecíficos en fase diagnóstica, e incluso representar una opción válida para cubrir vacíos asistenciales generados por problemas de cualificación o lista de espera en algunas especialidades. Toda esta oferta asistencial se podría englobar en el seno de la actual estructura sanitaria sin representar grandes modificaciones, y de hecho funciona con gran efectividad en muchos hospitales comarcales.
En el área de hospitalización, la coordinación con Atención Primaria resulta especialmente lamentable, por lo que es el terreno en el cual las innovaciones son prioritarias. La relación entre la hospitalización y la Asistencia Primaria ha seguido manteniéndose a través del filtro de las saturadas urgencias hospitalarias y el informe de alta. El hospital continúa vedado al médico de familia/médico general. Esto ha propiciado que la población general utilice la urgencia hospitalaria como mecanismo de escape al filtro de Atención Primaria o la lista de espera, para el acceso a la atención especializada.
La colaboración entre el internista y el médico de familia permitiría atender a la mayoría de los pacientes que demandan asistencia hospitalaria desde Atención Primaria. Los pacientes que requieren directamente una asistencia de alta especificidad no suelen generar problemas asistenciales en Atención Primaria, pues habitualmente disponen de circuitos autónomos de derivación. El enfermo renal crónico, el que se encuentra en un programa de trasplante, el hemofílico, el que está sometido a esclerosis de varices, o el paciente con lupus (por señalar algunos ejemplos), saben perfectamente dónde acudir. La mayoría de los problemas cotidianos se concentran en los pacientes que se encuentran en fase diagnóstica, en los crónicos reagudizados o en aquellos que requieren asistencia hospitalaria transitoria de escasa complejidad; y es en estos pacientes donde los internistas desarrollan la mayoría de su actividad.
Un proyecto de coordinación tiene que tener presente que el hospital ha dejado de ser simplemente un hospicio para transformarse en un lugar de concentración de medios diagnósticos y terapéuticos de gran complejidad. La relación con el hospital no puede ser sólo la conexión con la cama de "hospiciamiento", sino el acceso al entorno hospitalario y los nuevos dispositivos diagnósticos y terapéuticos que puede ofrecer: hospitalización domiciliaria, hospital de día en sus diferentes acepciones, consultas de diagnóstico rápido, unidades de estancias cortas, unidades sociosanitarias o programas de crónicos.
Un sistema de enlace entre Medicina Interna y Atención Primaria, tendente a optimizar la utilización de los recursos hospitalarios, tendría que abordar programas específicos que permitieran:
En primer lugar, el acceso directo al hospital de pacientes agudos o crónicos reagudizados que requieran cuidados hospitalarios continuos, y cuyo ingreso pueda ser programado y/o demorado. En la actualidad los internistas se mueven con una presión de urgencias próxima al 100%. Sin embargo, la mayoría de los ingresos corresponden a pacientes cuyo acceso al hospital podría haber sido programado o incluso demorado en márgenes razonables. La urgencia del hospital no tiene por qué ser eternamente la única vía de acceso al mismo. Una vía de acceso directo del médico de familia al entorno hospitalario reforzaría el protagonismo de éste y evitaría la sobrecarga e hipertrofia de los dispositivos intermedios. El internista no sólo es el especialista que dedica mayor porcentaje de su actividad a la hospitalización, controlando el 50% de las camas de la división médica, sino que además desempeña, y probablemente desempeñe cada vez más, un protagonismo esencial en las nuevas alternativas asistenciales8.
En segundo lugar, la coordinación para lograr la continuidad asistencial hospitalaria y ambulatoria de pacientes en situación sintomática continua. Existe un reducido núcleo de pacientes que generan un altísimo consumo de recursos hospitalarios. Son pacientes con problemas sociosanitarios, con enfermedades en fase terminal o con enfermedades crónicas continuamente sintomáticas, que suelen caer en una espiral de continuos ingresos y consultas sin uniformidad de criterios ni continuidad asistencial, lo que representa una dificultad adicional para su control. Estos pacientes no se benefician de la alta especificidad que aportan las diferentes especialidades, y sin embargo, la coordinación del internista con el médico de familia permitiría el adecuado apoyo hospitalario con ingresos programados y unidad de criterios en la terapéutica.
En tercer lugar es necesaria la colaboración para el estudio de pacientes con problemas cuya sospecha clínica no pueda esperar la demora diagnóstica prevista en consultas externas por los medios disponibles. Es necesario generar un circuito de acceso directo al entorno hospitalario que posibilite el estudio de enfermos en régimen de Hospital de día o breves ingresos programados.
El desarrollo de proyectos de esta índole bajo el binomio generalista hospitalario-generalista de Atención Primaria, internista-médico de familia, puede abrir las puertas a un nuevo estilo asistencial cuyos límites aún no han sido explorados. Cuando tanto se habla de la crisis del Estado de Bienestar, hay que tener presente que hablar de modelos sanitarios no es sólo hablar de macroeconomía. La transformación a la que tenemos que hacer frente los próximos años no puede ser sólo una revolución de economistas y de gestores, sino que exige que los clínicos aportemos soluciones imaginativas y eficaces. Si queremos evitar que la contención del gasto no conduzca a la limitación de las prestaciones, es necesario racionalizar la utilización de los recursos a nuestro alcance, y en esta línea, uno de los grandes desafíos es saber armonizar la alta especificidad con la polivalencia mediante un adecuado flujo de pacientes que permita que cada enfermo sea tratado en el nivel asistencial adecuado.
