Objetivo. Describir la utilización de los servicios médicos y de enfermería y sus cambios, atribuidos a la implantación de la Reforma de Atención Primaria.
Diseño. Estudio transversal de base poblacional.
Emplazamiento. Ciudad de Mataró (Barcelona) sectorizada en siete Áreas Básicas de Salud (ABS), cuatro de las cuales están reformadas.
Pacientes u otros participantes. Muestra representativa de 1.880 beneficiarios del sistema sanitario público.
Intervenciones. Encuesta domiciliaria (febrero-junio de 1994).
Mediciones y resultados principales. La tasa anual de utilización del médico fue del 78,9 %, y la de frecuentación de 7,74 visitas por persona y año. Ambas tasas resultaron mayores entre las mujeres y aumentaban con la edad, destacando el grupo de 0-14 años. La tasa de utilización fue mayor en las ABS reformadas respecto a las no reformadas; la diferencia en la tasa de frecuentación no alcanzó la significación estadística. Los usuarios de ABS reformadas declararon hacer menos visitas administrativas y más de prevención y/o seguimiento. Los servicios de enfermería fueron utilizados en las dos semanas anteriores a la entrevista por un 6,3 %.
Conclusiones. En ambos modelos de atención primaria, el sexo femenino y la edad avanzada son factores de mayor demanda del médico y la enfermera.
Introducción
Se define la utilización de servicios sanitarios como la consecución de la atención proporcionada por dichos servicios en forma de contacto asistencial1. El comportamiento social en la utilización de los servicios sanitarios, según el modelo clásico de Andersen, se basa en tres componentes2: 1) la predisposición a utilizarlos (p.ej., por ciertas características sociodemográficas), 2) las condiciones que facilitan su uso (como la estructura organizativa y de financiación de la atención sanitaria), y 3) la necesidad de utilizarlos (ante una determinada percepción del estado de salud).
La reforma de la atención primaria (RAP) incide directamente en los factores facilitadores de la utilización de los servicios sanitarios, aumentando su calidad y accesibilidad, procurando una cobertura comunitaria integral, y ofreciendo mayores recursos sanitarios3. Indirectamente y más a largo plazo, la RAP puede incidir en los estilos de vida, en la percepción de la salud y en el comportamiento de la población, de manera que también podría incidir en los factores predisponientes y de necesidad de la utilización de servicios sanitarios.
El grupo de trabajo sobre la utilización de servicios sanitarios de Mataró ha investigado los cambios producidos en la utilización de servicios sanitarios como consecuencia de la implantación de la RAP en la ciudad. El objetivo de este artículo, es analizar el impacto de la RAP sobre la utilización del médico y de la enfermera, centrándose sobre todo en los principales factores predisponientes y facilitadores.
Material y métodos
Se ha estudiado una muestra representativa de la ciudad de Mataró (Barcelona), población de características urbano-industriales de unos 110.000 habitantes. La ciudad está sectorizada en siete Áreas Básicas de Salud (ABS), en cuatro de las cuales se ha implantado la RAP entre 1988 y 1993. Se calculó un tamaño muestral de 2.000 personas empadronadas, de edad >=1 año, para detectar diferencias del 5 % entre ABS reformadas (R) y no reformadas (NR) en porcentajes de utilización de servicios sanitarios del 20% (*=0,05; 1-ß=90 %).
El trabajo de campo consistió en una encuesta dirigida en el domicilio de los seleccionados entre febrero y junio de 1994. El cuestionario constaba de 127 preguntas, que en su mayoría se habían utilizado y probado en las encuestas poblacionales de nuestro medio4-8. También fue adaptado a partir de las aportaciones de un comité de expertos y de un estudio piloto. El cuestionario registraba, entre otras variables, las características sociodemográficas y de salud del encuestado, su sistema de cobertura sanitaria, y determinadas actitudes y aspectos tanto cuantitativos como cualitativos de los servicios sanitarios utilizados.
De los 2.319 contactos personales se hicieron 1.974 entrevistas efectivas (85,1%). El análisis de la RAP se limita a los 1.880 (95,2%) beneficiarios del sistema sanitario público (SSP), clasificados en utilizadores habituales9 de ABS R (42,8%), ABS NR (37,8%) y de otros sistemas de atención primaria (19,4% que incluye mutuas, médicos privados, servicio de urgencias hospitalario [SUH], sin fuente habitual y otros).
El análisis estadístico se ha realizado mediante un modelo binomial para las variables dependientes de tipo dicotómico, como los niveles de salud percibida, o el porcentaje de personas usuarias de un determinado servicio (expresada como tasa anual de utilización). Para la comparación del número de visitas (expresada como tasa anual de frecuentación) se ha utilizado un modelo binomial negativo10. En ambos casos se ha ajustado por edad y sexo.
Resultados
Características de los individuos del estudio
La muestra del estudio presentó características muy parecidas a las del Padrón Municipal de Mataró. De los beneficiarios del SSP entrevistados, un 49,6% fueron varones, con una media de edad de 35 (DE:21) años, y un 50,4% fueron mujeres, con una media de edad de 37 (DE:22) años. Entre los usuarios de centros R se observó una media de edad menor en relación a los centros NR (35 y 38 años respectivamente, p=0,03). El resto de variables sociodemográficas, como el nivel de estudios, la estructura familiar, el lugar de nacimiento y el año de llegada a Cataluña, no presentaron diferencias remarcables. Los niveles de salud percibidos como "bueno o muy bueno" incluyeron al 77,0% de los usuarios habituales de las ABS R, frente al 70,6% de los usuarios de las ABS NR (p=0,02).
Fuente habitual de atención primaria y cobertura sanitaria
La tabla 1 muestra la fuente habitual de atención médica en función del tipo de cobertura de todos los sujetos del estudio. En general destaca el 77,2% de personas que utilizaban de forma habitual los servicios del SSP, frente a un 7,7% del médico privado y un 7,4% de las mutuas. De los beneficiarios de mutuas obligatorias, el 68,9% utilizaba sus servicios, si bien el 20,2 % usaba de forma habitual el SSP. Los individuos con cobertura mixta utilizaban más el SSP como fuente habitual que la mutua y el médico privado. Entre los usuarios habituales de ABS R y NR no se observaron diferencias en el tipo de cobertura sanitaria.
Visitas médicas según edad y sexo
Durante el año anterior a la encuesta, el 78,9% (IC95%, 80,7-77,1%) de entrevistados manifestó haber visitado el médico, una o más veces, con un promedio de 7,74 (IC95%, 8,90-6,73%) visitas por persona y año (tabla 2). En todas las edades hubo mayor demanda entre las mujeres respecto a los varones (p<0,0001, p<0,001 para ambas tasas respectivamente), sobre todo a partir de los 14 años. En ambos sexos, y en particular en los varones, se observó mayor utilización en el grupo de 0-14 años, seguido por el grupo de mayores de 64 años y por el de 15-64 años. No obstante, la frecuentación aumentó de forma progresiva con la edad de 5,33 visitas por persona y año en la edad pediátrica a 11,86 en la edad geriátrica (p<0,001).
Demanda del médico según tipo de ABS
En general se observó una utilización del médico mayor en las ABS R respecto de las ABS NR (84,4 vs 77,5% usuarios/año, p=0,0006); ello se mantiene para ambos sexos y en los distintos grupos de edad, a excepción de los varones mayores de 64 años donde la utilización fue menor (tabla 3). La frecuentación al médico fue, en conjunto y principalmente debido a las mujeres, menor entre los usuarios de ABS R, pero sin alcanzar la significación estadística (p>0,75, p>0,25 en las mujeres).
Según el tiempo de funcionamiento de la ABS reformada se continúan observando los anteriores resultados pero con importantes variaciones entre ABS (fig. 1). Parece insinuarse un patrón de aumento de la utilización (p=0,06) y disminución de la frecuentación (p>0,9) a mayor antigüedad de la ABS (con la excepción de la ABS abierta en 1988).
Características de la última visita realizada al médico
Durante las 2 semanas anteriores a la entrevista, la mayoría de las visitas (86,9%) se hicieron a un médico del SSP: el 68,9% fue al médico de atención primaria, el 17,2% al médico de atención especializada y el 13,5% al médico de atención hospitalaria. De los demás encuestados, el 4,3% acudieron a entidades mutualistas y el 8,8% a médicos privados. No se observaron diferencias según el tipo de ABS (tabla 3).
Según el tipo de visita médica realizada en las últimas 2 semanas los usuarios de ABS R, en relación a los usuarios de ABS NR, declararon menos visitas de diagnóstico y/o tratamiento (48,1% vs 59,8%, p=0,2), menos visitas administrativas (5,9% vs 12,1%, p=0,05) y más visitas de prevención y/o seguimiento (44,9 % vs 27,5%, p=0,004).
Motivos de la no demanda de asistencia médica
Los beneficiarios del SSP que, teniendo un problema de salud en los últimos 14 días, no solicitaron asistencia médica fueron el 16,5% (IC95%,18,2-14,8%). Los usuarios de centros NR desistieron de solicitar asistencia en mayor medida que los usuarios de centros R (19,4% vs 15,3%, p=0,03). Los motivos no fueron estadísticamente distintos, aunque los usuarios de ABS R expresaran mayor porcentaje de tratamientos ya conocidos (p=0,4), menor porcentaje de no resolución de problemas (p=0,2), mayor porcentaje de horas de visita demasiado retrasadas (p=0,4) y un porcentaje igual de pérdidas de horas de trabajo (p=0,9) (fig. 2).
Visitas de enfermería
Los servicios de enfermería fueron utilizados en las dos semanas anteriores a la entrevista por el 6,3% (IC95%, 7,4-5,2%) de los beneficiarios del SSP, con un promedio de 0,08 (IC95%, 0,09-0,06%) visitas por persona (tabla 4). La demanda también fue mayor en las mujeres (7,6%, 0,09 visitas) respecto a los varones (5,3% y 0,06 visitas, p=0,05 en ambas tasas), y en los dos grupos aumentó con la edad (p<0,0001 y p<0,001 respectivamente). Estas visitas se realizaron de forma ambulatoria (88,5%), a domicilio (4,9%), en la consulta de especialidades (4,3%) o en el hospital (2,2%).
Las tasas ajustadas de demanda de enfermería fueron ligeramente superiores entre los usuarios del modelo R (8,7% vs 5,7%,p= 0,03; y 0,11 vs 0,06 visitas,p=0,05). Asimismo, el tipo de visitas fue marcadamente distinto según el modelo de atención primaria utilizado: destacan las visitas de tipo preventivo en el modelo reformado (31,8% vs 2,3%, p=0,004), y las visitas para prescripción en el modelo no reformado (82,0% vs 43,8%, p<0,0001).
Discusión
El impacto de la RAP sobre la utilización del médico y de la enfermera en general ha sido analizado en una muestra representativa de una ciudad donde aproximadamente la mitad de su población está referida a ABS R, y la otra mitad a ABS NR. Se trata además de una población donde la cobertura sanitaria es congruente con la de otros estudios en nuestro medio6,11. En general se constata un importante protagonismo del SSP, tanto como cobertura sanitaria (95,2%) como fuente habitual de asistencia sanitaria (77,2%), y ello incluye a los individuos con cobertura mixta (48,3%) o exclusivamente mutualista (29,3 %). Al analizar estos datos entre los usuarios adscritos a los centros R y NR no se apreciaron diferencias significativas.
El médico presentó una utilización anual declarada del 78,9% con un promedio de visitas de 7,74. En relación a otros estudios existen diferencias metodológicas sustanciales que limitan su comparación, si bien los resultados no difieren excesivamente6,11,12. La tasa anual de utilización resultó mayor en la edad pediátrica, mientras que las estimaciones quinceanuales resultan mayores en la edad geriátrica6,8,11,12. Podría existir pues una infraestimación de la tasa anual de utilización, sobre todo en las edades mayores, donde el sesgo de recordatorio es más importante. La tasa de frecuentación confirma el predominio de la edad geriátrica en la demanda del médico, ya que está calculada a partir de las dos semanas anteriores a la entrevista; no obstante, podría tener una sobrestimación estacional al obtenerse a partir de los meses de febrero a junio.
Como en otros estudios4-6,8,11,12 ,las mujeres muestran repetidamente una mayor demanda de servicios médicos que los varones. Esta desigualdad entre sexos se ha atribuido, entre otras razones, a diferencias en las necesidades de salud (percepción de síntomas, tipo de comorbilidad, consultas obstétrico-ginecológicas) y a un comportamiento diferente en el proceso asistencial (expectativas, satisfacción, accesibilidad, etc.)1,13,14; asimismo la autovaloración del nivel de salud y de los trastornos crónicos en nuestras mujeres y en la de otros estudios es peor que en los varones8,11,12. Estas razones también podrían explicar las pocas diferencias entre sexos de la demanda observada en la edad pediátrica, dado que, por lo general, es la madre quien genera la demanda.
El estudio del impacto de la RAP en la utilización de los servicios sanitarios se ha hecho teniendo en cuenta los anteriores factores predisponientes y facilitadores. Desde el punto de vista teórico, la RAP debería originar en conjunto un aumento de la utilización del médico acompañado de una disminución de su frecuentación. El aumento de la asistencia sería consecuencia de una mayor oferta de "productos sanitarios": de la mejora cuantitativa y cualitativa de las plantillas, la mayor dedicación horaria en los turnos de mañana y tarde, la potenciación de la asistencia en régimen domiciliario y de urgencia, y la práctica de una atención integral (prevención, promoción, y rehabilitación)15,16. Por otra parte, la disminución de la frecuentación sería consecuencia de la adopción de medidas de racionalización de la demanda, de los protocolos de actuación para enfermedades crónicas y de una hipotética mejora de la calidad de la atención (efectividad, eficiencia, adecuación, etc.)17,18. Algunas experiencias evaluadas en nuestro medio previas a la RAP han obtenido resultados en esta dirección19,20. Esto es concordante además con la sustitución observada de visitas administrativas por las de tipo preventivo y con la menor proporción de no demanda de asistencia médica en las ABS R.
En Mataró se confirma el impacto de la implantación de la RAP sobre las consultas al médico, consistente en el aumento de la tasa de utilización. La disminución de la tasa de frecuentación no es significativa. No obstante, en las mujeres se observan importantes diferencias de frecuentación entre ambos modelos de atención primaria, sobre todo en las >64 años (11,36 vs 16,30 visitas/persona/año) y en las <15 años (5,13 vs 8,21). Al disponer de menor número de mujeres en estas edades, existe mayor incerteza en los tests de nuestro estudio. También debe destacarse la importancia que estas diferencias tendrían en términos poblacionales: si los usuarios habituales de centros NR de la ciudad hicieran el promedio de visitas del modelo reformado se ahorrarían unas 26.600 visitas al año. El análisis separado por ABS confirma este resultado, a pesar de observarse una gran variabilidad entre los centros21. El impacto de la RAP parece ser más evidente en las mujeres que en los varones, en los cuales la utilización es menor en los ancianos y la frecuentación es mayor en todas las edades. La interpretación de este resultado sería difícil, debido a la variedad de factores que influyen en la demanda de servicios sanitarios y a las limitaciones descritas del presente estudio. Finalmente, el posible efecto negativo de la RAP sobre el retraso de las horas de visita parece descartarse en nuestro estudio, al menos como motivo de omisión de la demanda.
El impacto de la RAP en la demanda de servicios de enfermería presenta un comportamiento distinto al de los médicos. En este caso, tanto la tasa de utilización como la de frecuentación es significativamente mayor en el modelo reformado, resultado que concuerda con las mejoras esperadas de la RAP en enfermería3. No obstante, y a pesar de una posible infravaloración de las tasas observadas en ambos modelos de atención (exclusión de las visitas compartidas con el médico, confusión doctora-enfermera), parece evidente que la demanda de enfermería es pequeña, al menos en comparación con la de los médicos. Ello indicaría un grado de autonomía, todavía bajo, de estos profesionales sanitarios22,23.
En resumen, es indudable que la implantación de la RAP en nuestro sistema sanitario se presenta como un factor importante que determina una mejora de las demanda del médico y la enfermera por parte de la población. Los cambios que está introduciendo en la demanda de servicios a todos los niveles asistenciales dependerán de la mutua interacción con las necesidades y los demás factores predisponientes y facilitadores de cada grupo poblacional. Este proceso debería monitorizarse continuamente, evaluando el coste y la calidad del nuevo modelo asistencial, así como los cambios sobre el nivel de salud de la población atendida.
Agradecimientos
El Grupo de trabajo sobre la utilización de Servicios Sanitarios de Mataró, agradece las aportaciones al estudio de los asesores consultados: atención primaria: A. Martín-Zurro; encuestas de salud: J. Alonso, J. de Andrés; encuestas de satisfacción: R. Marquet, E. Castells, C. Rodríguez; servicios de urgencias: L. Monset, R. Pujol. Y a C. Mas por su trabajo de soporte al estudio.
