Objetivo. Deshabituación tabáquica de pacientes fumadores con factores de riesgo cardiovascular (FRCV) seguidos en consulta de enfermería.
Diseño. Evaluación retrospectiva de la experiencia de intervención antitabaco.
Emplazamiento. Atención primaria. Centro de salud. Consulta de enfermería.
Pacientes. Pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipemia y/u obstrucción crónica al flujo aéreo, que sean fumadores, y seguidos en consulta de enfermería del centro de salud en abril de 1994 (total 48).
Intervenciones. Protocolo de actuación antitabaco: conocimiento del hábito y motivación, aconsejar el abandono (Guía Práctica, información sobre enfermedades relacionadas y ventajas), refuerzo positivo en visitas sucesivas con consejos prácticos.
Seguimiento. Nueve meses.
Mediciones y resultados principales. De los 48 pacientes incluidos, a los 9 meses de seguimiento, abandonaron completamente el hábito 8 pacientes (17%), redujeron el consumo 23 pacientes (media de consumo preintervención 20 cigarrillos/día y postintervención 13 cigarrillos/día), 11 mantienen igual consumo y 1 paciente lo aumentó en 3 cigarrillos/día (de 5 no existe registro). La media de visitas por paciente es de 4 (rango 1-10).
Conclusiones. El consejo reiterativo sobre abandono del hábito tabáquico en consulta de enfermería contribuye a reducir el riesgo cardiovascular de los pacientes.
Objective. To break the dependency on tobacco of smokers with cardiovascular risk factors and monitored at a nursing clinic.
Design. A retrospective evaluation of the experience of anti-tobacco intervention.
Setting. Nursing clinic at a primary care health centre.
Patients. Patients with arterial hypertension, diabetes mellitus, hyperlipaemia and/or chronic airflow obstruction, who were smokers and were monitored at the health centre nursing clinic during April 1994 (total of 48).
Interventions. The anti-tobacco action procedure: knowledge of the habit and reason for it, advice on giving up (Practical Guide, information on connected illnesses and advantages), positive back-up in successive visits with practical advice. Follow-up period of 9 months.
Measurements and main results. After 9 months follow-up, of the 48 original patients: 8 gave up completely (17%), 23 reduced consumption (pre-intervention average of 20 cigarettes a day and post-intervention of 13), 11 smoked the same amount and one patient increased by 3 cigarettes a day. There was no record of 5. On average, patients attended 4 times (range from 1 to 10).
Conclusions. Repeated advice in the nursing clinic on giving up tobacco smoking contributes to reducing patients' cardiovascular risk.
Introducción
El tabaquismo representa uno de los mayores problemas de salud en la actualidad. Fumar cigarrillos es la principal causa evitable de morbilidad y mortalidad prematura en los países donde su consumo está extensamente difundido1; el tabaco es la causa aislada responsable del mayor número de muertes en España2,3, y tiene importantes repercusiones para la salud4,5. El hábito de fumar es incompatible con el objetivo "Salud para todos en el año 2000"6.
Andalucía presenta una de las más altas tasas de consumo de tabaco (41%) respecto a otras comunidades autónomas, con una media de consumo 5 puntos por encima de la media del Estado7. Málaga es una de las provincias andaluzas de mayor consumo8.
Los riesgos cardiovasculares se incrementan de forma exponencial cuando coinciden tabaco y otros factores. La combinación de dos de estos factores multiplica por 9 el riesgo y la combinación de 3 lo multiplica por 169,10. En los programas de actuación preventiva de la cardiopatía isquémica se recomienda la actuación simultánea sobre todos los factores de riesgo coronario presentes en un determinado individuo11. Esta intervención debe orientarse a actividades de prevención y de promoción de salud, integradas en las actuaciones cotidianas de los profesionales sanitarios12.
Los cambios de hábitos de vida en pacientes crónicos es un objetivo difícil de conseguir13, aunque en ello se fundamenta gran parte del éxito en el control de sus enfermedades.
Dejar de fumar es un proceso que se estructura en diferentes etapas: precontemplación, contemplación, acción, mantenimiento, recaída14. Hay que adecuar las intervenciones sanitarias al momento del proceso en que está cada fumador. La persistencia del abandono está muy determinada por variables sociales y psicológicas15,16.
La mayoría de los usuarios no están motivados para dejar de fumar, por lo que requieren una intervención basada en la educación para la salud17 y la comunicación persuasiva. Los profesionales de la atención primaria, basándose en la continuidad asistencial, están en condiciones óptimas para este seguimiento individualizado.
Con el consejo individualizado, se estima que podría conseguirse una tasa de abandono de aproximadamente el 10%18. Incluso en programas que utilizan el chicle de nicotina, se demuestra que éste es poco eficaz sin el apoyo del médico19. Esta estrategia es útil incluso cuando el profesional sanitario que aconseja es fumador20. Si el consejo se refuerza con un seguimiento específico de los fumadores, se mejoran los resultados21. Si se presenta un método fácil y eficaz, al alcance de los pacientes, mejora su disposición al abandono22. Una vez conseguida la abstinencia de fumar, lo más difícil es mantenerla por un período mayor de seis meses23.
El objetivo general que nos proponemos es reducir el número de fumadores entre pacientes con factores de riesgo cardiovascular, seguidos por nuestro equipo de salud, utilizando el consejo y el refuerzo en un plan de seguimiento individual.
Material y métodos
Este trabajo se realiza en el Centro de Salud Limonar de Málaga, centro urbano que atiende a una población de 23.000 habitantes, con nivel socioeconómico medio-alto. La intervención comienza en abril de 1994 y la primera evaluación se realiza a los 9 meses de seguimiento (enero de 1995).
Los pacientes incluidos en la intervención son todos aquellos con enfermedades crónicas (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemias y/u obstrucción crónica al flujo aéreo) seguidos en consulta de enfermería del centro de salud, y que se declaran fumadores en abril de 1994. Estos pacientes corresponden a todas las Unidades de Atención Familiar del centro. Aunque se han ido incluyendo pacientes con posterioridad, en esta primera evaluación presentamos los datos referidos al grupo con el que se inició la experiencia.
Durante el primer trimestre de 1994 se intenta crear un clima favorable para la intervención en tabaquismo en nuestro centro, organizando sesiones de formación para el equipo y estudiando documentación al respecto ("Ayude a su paciente a dejar de fumar", "El paciente dice, usted contesta"). El protocolo de intervención es consensuado por el equipo.
Las actividades de la primera visita (aprovechando el control de enfermería que periódicamente se le realiza) consisten en:
Conocimiento del hábito. Se pregunta sobre el número de cigarrillos/día consumidos, la fecha de inicio del hábito, el tipo de cigarrillos, las circunstancias asociadas al consumo e intentos previos de abandono. Estos datos se anotan en la hoja de seguimiento de la historia clínica.
Conocer la motivación. Se intenta valorar el deseo real de abandono, las circunstancias relacionadas con este deseo, los apoyos familiares y sociales con que cuenta el paciente y las perspectivas de éste respecto a un posible éxito o fracaso. Se pregunta en concreto si es un fumador satisfecho, o ha pensado alguna vez dejar de fumar, qué piensa su familia, y si estaría dispuesto a iniciar el proceso de abandono del tabaco.
Aconsejar el abandono. Se le explica al paciente la conveniencia de dejar de fumar, los beneficios personales a corto y medio plazo, los riesgos derivados de mantener el hábito tabáquico, teniendo en cuenta sus enfermedades de base. Se entregan materiales escritos: "Guía práctica para dejar de fumar", hoja de enfermedades relacionadas y listado de ventajas del abandono.
Con el fin de facilitar el seguimiento y la evaluación, se identifican con marcador específico en la historia clínica y en la ficha de consulta a los pacientes incluidos en la intervención.
En visitas sucesivas se actúa en función de la fase del proceso en que se encuentra el paciente. Se pregunta sobre el consumo actual autodeclarado, consignando si fuma o abandona. En el primer caso se anota el número de cigarrillos y se vuelve a aconsejar el abandono, siguiendo las mismas pautas de la primera visita. En caso de que no fume se realiza refuerzo positivo, valorando muy en especial los logros conseguidos y se entrega la hoja de consejos prácticos enfocada a la resolución de problemas concretos que aparecen al dejar de fumar.
Estas visitas se llevan a cabo en consulta de enfermería y tienen una duración aproximada de 15 minutos. La periodicidad media de las visitas es bimensual.
Resultados
A los nueve meses del inicio de la intervención realizamos la primera evaluación. De los 380 pacientes que pasaron por consulta de enfermería durante abril de 1994, hay 50 pacientes inicialmente identificados con el marcador de inclusión en este protocolo, al declararse fumadores activos. Dos de ellos salen del estudio: uno por cambio de residencia y otro por defunción. De los 48 pacientes seguidos, la media de edad es de 62 años, mediana 61,5 y moda 65 años (el 84% de los pacientes tienen edades comprendidas entre 50 y 79 años). El 77% son varones y el 23% mujeres. Respecto a las enfermedades que presentan, el 39,3% son hipertensos, el 24,7% son diabéticos, el 18% dislipémicos y el 18% presentan EPOC.
La asociación de factores de riesgo cardiovascular es frecuente: el 33,3% presentan, asociada al tabaquismo, una de las enfermedades mencionadas, el 50% presentan dos, el 14,5% tienen 3 y el 2,2% padecen las 4.
Respecto a la cuantía del consumo antes de la intervención, la media es de 20 cigarrillos/día. La media de años de fumador es de 34.
A los 9 meses de seguimiento, 8 pacientes seguían sin fumar (17%), 4 de los cuales llevan más de 6 meses, siendo 5 meses el tiempo medio de abandono. Cuatro pacientes más abandonaron el hábito en algún momento del seguimiento pero recayeron, con disminución del número de cigarrillos/día fumados. Once pacientes mantienen el mismo patrón de consumo y 23 lo reducen (incluyendo las 4 recaídas). Un paciente aumentó el número de cigarrillos fumados (tabla 1). De 5 pacientes inicialmente incluidos no existía registro actualizado del hábito en el momento de la primera evaluación. La media de visitas de seguimiento por paciente es de 4.
Discusión
En primer lugar, hay que considerar que sólo son 48 los pacientes incluidos; no obstante, éstos son el total de pacientes crónicos que se declaran fumadores que acuden a consulta de enfermería durante el mes de abril de 1994. Estos pacientes corresponden a las 8 unidades de atención familiar del centro, y, por lo tanto, a 8 enfermeros. Cada enfermero pasa 2 módulos semanales (2,5 h/módulo) de consulta de enfermería, citándose 8 pacientes por módulo, lo que hace un total de 16 módulos por semana y 380 pacientes vistos en consulta de enfermería durante un mes. Por lo tanto, se han incluido todos los pacientes que cumplían los criterios del protocolo: enfermedad crónica y fumadores activos.
Los pacientes incluidos en el estudio constituyen un grupo muy seleccionado, de edad elevada, con pluripatología, y no son precisamente el grupo al que más deben dirigirse los esfuerzos de la prevención primaria. No obstante, si queremos mejorar el estado de salud y controlar a nuestros pacientes crónicos es obligado intervenir sobre el hábito de fumar20.
Hay que considerar también la dificultad que supone valorar la motivación de los pacientes. En nuestra experiencia se ha evaluado el deseo real de abandono y las demás características de la motivación mediante entrevista individual enfermera-paciente en la primera visita del protocolo.
Considerando que los pacientes ya acudían a consulta de enfermería, no se han realizado visitas específicas para la intervención antitabaco, sino que coincidían con sus visitas programadas. La duración de las visitas era de 30 minutos para la primera y 15 minutos para las sucesivas.
El éxito de las intervenciones sanitarias antitabaco es muy variable. El consejo médico por sí mismo ha sido capaz de provocar un 5% de abstenciones al año24, y porcentajes superiores en otros estudios25. También se demuestra la consecución de resultados positivos mediante la intervención de los profesionales de enfermería26,27 con especial importancia del seguimiento28-30.
Otros estudios comparativos acerca del éxito de distintos métodos (conductual frente a consejo médico) de fomento del abandono en pacientes crónicos (diabéticos), obtienen a los 6 meses resultados del 5% de éxitos y avalan la mayor utilidad de la intervención desde la consulta31.
En nuestra intervención valoramos positivamente los resultados obtenidos, considerando que la primera evaluación se ha realizado tras pocos meses de seguimiento. En evaluaciones posteriores se mostrará el comportamiento a medio y largo plazo.
No se han validado los resultados presentados, debido al escaso número de pacientes incluidos en esta primera experiencia. En evaluaciones posteriores se piensa realizar la validación.
Como beneficio del protocolo está también la introducción cotidiana en nuestras actuaciones de educación sanitaria, del consejo acerca de abandonar el hábito de fumar, viéndose la necesidad de ampliar la experiencia a otros ámbitos de actuación (consulta médica a demanda y programada) y orientándonos a captar a una población de menor edad.
