Objective. To identify a population group at social risk and its principal features compared with the general population of Medina del Campo.
Design. A crossover observation study.
Setting. Primary care. Health district.
Patients and other participants. Children under 8 belonging to the marginalised non-gypsy population and children of the same age from the general population.
Measurements and results. Less weight and height, deficient compliance with healthy child monitoring, an acceptable level of vaccination (over 80%), excess of acute dermatological and neurological pathology (7.6% against 0% in the general population). 45% of pregnancies were unwanted, with a higher average of siblings and other people living in ordinary or poor-quality housing, which belonged to the grandparents in 50% of cases. Young parents with little training and serious problems of unemployment (60%), drug dependency (33%), alcoholism (23.3%) and delinquency (18.5%). The mother looked after the children by herself in 48% of cases.
Conclusions. There is little healthy child monitoring and light undernourishment, but the vaccination coverage is acceptable. High prevalence of unwanted pregnancies. Young parents, with little education, unemployed, with high prevalence of drug dependency, alcoholism and delinquency. High prevalence of single-parent families.
Introducción
De todos es conocida la importancia de la situación sociofamiliar en el desarrollo y salud infantiles. Con el sistema nacional de salud y la extensión de su cobertura a toda la población se pretendió que la accesibilidad a los cuidados de salud no fuera un límite en este desarrollo infantil. Después de 6 años de puesta en marcha del programa de salud infantil nos preguntamos si éste está llegando totalmente a la población marginal de nuestra zona básica de salud.
Material y métodos
Realizamos un estudio de casos control en la población menor de 8 años atendida en el Centro de Salud urbano de Medina del Campo (Valladolid). Cuarenta y nueve niños pertenecientes a la población marginal, 10 de ellos pertenecientes a la etnia gitana, fueron excluidos al no considerarlos comparables con la población control en la cual no se incluyeron niños de esta etnia. Cuarenta y nueve controles, siendo estos últimos escogidos al estar más próximos de los casos en el fichero de edad y sexo del centro de salud, apareamiento por edad y sexo con los casos.
Se consideraron como población marginal, niños pertenecientes a familias con escasos recursos económicos y/o culturales, familias deprimidas o desorganizadas en las que las figuras progenitoras no estaban bien identificadas o tenían comportamientos de riesgo (alcohol, drogas), niños en los que era posible identificar cierto riesgo de abandono en general.
Se recogieron los parámetros nutricionales valorados como desviaciones estándar (DE) según las curvas de Hernández1, estado vacunal como correcto o incorrecto, seguimiento o no del programa del niño sano, según se cumplieran o no las normas técnicas mínimas2.
Número de consultas realizadas en el último año y los motivos más frecuentes, ingresos hospitalarios en algún momento de la vida y el padecimiento de alguna enfermedad crónica.
Para valorar el ambiente social se recogió la edad de los padres, el número de hermanos, el deseo o no del embarazo, el número de convivientes, el régimen de viviendas, la calidad de las mismas (entendiendo como buena aquella que cuenta con algún medio de calefacción, está soleada, presenta agua corriente y servicios sanitarios y no tiene humedades; como regular la que presenta todo lo anterior salvo calefacción; y como mala la que falta algo básico, agua o sanitarios, es húmeda en exceso, sombría o presenta higiene absolutamente deficiente con basuras en el interior), la presencia de animales en el domicilio, formación de los padres, trabajo, problemas familiares como separación, divorcio, encarcelamiento, alcoholismo y drogadicción.
La valoración estadística se hizo mediante el programa Sigma, la comparación de medias mediante la t de Studen, las variables cualitativas se compararon mediante la ji al cuadrado o la prueba exacta de Fisher, cuando los valores así lo requerían. Se consideró significativo todo valor p<0,05 para un intervalo de confianza del 95% (IC95%).
Resultados
Los dos grupos eran comparables en cuanto a la edad (los casos 3,1 ± 2 años frente a 3,0 ± 1,9 años en los controles) y sexo (41% varones en los casos y 51% en los controles). Los parámetros nutricionales: peso y talla fueron significativamente menores en la población marginal, en cuanto al perímetro cefálico las diferencias no fueron significativas (tabla 1).
A pesar de existir una gran diferencia en cuanto al cumplimiento del programa del niño sano (buen cumplimiento en el 66,6% de los casos frente a un 89,8% de los controles p<0,01) no existieron diferencias en cuanto a la vacunación, estando el 83,3% de los casos correctamente vacunados frente al 93,7% de los controles.
No encontramos un exceso de consultas y curiosamente tampoco de infecciones respiratorias agudas (IRA) ni de gastroenteritis agudas (GEA), sólo existieron diferencias en los problemas dermatológicos, siendo éstos más frecuentes en el grupo de estudio (tabla 2). Encontramos sin embargo un exceso de enfermedades crónicas en el grupo de estudio (tabla 3). Resultó llamativo el elevado porcentaje de pacientes con enfermedad neurológica o malformativa en la población marginal.
Desde el punto de vista social encontramos unas madres más jóvenes en la población a estudio (25,9 ± 5,3 versus 30,8 ± 4,9, p<0,001), mientras que entre los padres no hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad. Se aprecia una elevada proporción de embarazos no deseados entre la población marginal (45% frente al 11,7%, p<0,05). No hubo diferencias en cuanto a la media de hermanos (1,17 ± 1,1 versus 0,9 ± 0,9, NS). La media de convivientes fue mayor en la población marginal (tabla 4), con viviendas calificadas en un 60% como de regular o mala calidad, frente a un 20% del grupo de control, la convivencia con animales también fue más frecuente en el grupo de estudio, aunque no llego a ser significativa. Entre los casos las viviendas eran principalmente de la familia, con escaso número en propiedad, todo lo contrario que en el grupo de control, donde la mayoría eran de propiedad.
Desde el punto de vista laboral, encontramos que la mayoría de los progenitores de la población marginal están en paro o tienen trabajos temporales, mientras que en el grupo control ocurre lo contrario. Ninguna madre de la población marginal trabajaba de forma estable, frente al 37% de las del grupo control (tabla 5). También existieron grandes diferencias en la formación de los progenitores, mientras que en la población marginal ningún padre y sólo una madre refería estudios medios, en el grupo control el 38% de los padres y el 26,2% de las madres habían cursado estudios medios o superiores (p<0,001, p<0,01 respectivamente).
Fue de destacar la alta prevalencia de familias a cargo de sólo un progenitor, bien por abandono, separación o encarcelamiento del padre, representando un 48,5% de niños a cargo sólo de la madre entre los casos, frente sólo un 2% en el grupo control, p<0,001.
En la población marginal fueron significativamente más frecuentes los problemas de alcoholismo, drogadicción y delincuencia, presentes en el 25%, 35,7% y 18,5% respectivamente, frente a sólo un 4%, 0% y 0% en el grupo de control (p<0,001).
Discusión
Consideramos que la población gitana, debido a su natural idiosincrasia, era subsidiaría de ser estudiada de forma independiente, por lo cual se excluyeron 10 niños pertenecientes a esta etnia del grupo de los casos; no modificamos sin embargo el grupo de control, ya que la diferencia de número no invalida el método estadístico, puesto que ambos grupos seguían siendo comparables en cuanto a edad y sexo, valores por los que fueron apareados los controles.
La presencia de animales en el domicilio nos pareció que podía relacionarse con un incremento de enfermedad alérgica respiratoria o zoonosis, si los animales no estaban bien cuidados, pero no encontramos un aumento significativo.
La diferencia ambiental que supone la pertenencia a una población marginal con sus problemas de alcoholismo, drogadicción, paro, hacinamiento en viviendas de mala calidad se hace patente en el estado nutricional de estos niños, con disminución del peso y la talla media respecto a las curvas utilizadas habitualmente en España1 y frente al grupo control. Es curioso observar que aunque estos padres dan escaso valor a las revisiones periódicas del programa del niño sano, acuden de forma mayoritaria a vacunar a sus hijos, con unas cifras de cobertura vacunal bastante buenas, que superan el 70% de cobertura para difteria, tos ferina y poliomielitis, aunque no llega al 90% necesario para erradicar el sarampión3.
Sorprende no encontrar un aumento de enfermedades respiratorias y gastrointestinales agudas en la población marginal, como habitualmente se describe4, creemos que esto se debe, bien a que dan menos importancia a estos procesos banales, bien porque al contrario, y más posible, acuden con mayor frecuencia al servicio de urgencias del hospital, dado su fácil accesibilidad, con lo que existe una parte de consultas por este motivo no registradas en nuestros archivos.
Hay un mayor número de niños diagnosticados de enfermedades crónicas, sobre todo bronquitis recidivantes, neurológicas y malformativas, aunque éstas no significativamente estadísticas. Este incremento puede ser debido incluso un mejor registro y una búsqueda activa en el grupo de estudio, mientras que las historias de los controles se recogieron a posteriori, pudiendo faltar en ellas datos relativos a estas enfermedades, sobre todo en niños que consultan poco y son seguidos en otro centro. Dada la accesibilidad e nuestro hospital, es probable que pacientes con enfermedad crónica sean seguidos en el mismo de forma integral, por lo que existe un menor número de pacientes con enfermedad crónica registrados en el grupo control. En la población marginal o con escasos recursos, tanto económicos como educativos, es más probable que el seguimiento sea irregular y disperso, por lo que sería también más probable que dicha enfermedad estuviera registrada en el Centro de Salud. Otra posibilidad es que realmente exista mayor frecuencia de enfermedad crónica en pacientes de estratos sociales bajos.
También resultó muy llamativo el alto porcentaje de embarazos no deseados en la población marginal, casi un 50%; que pone de manifiesto un funcionamiento o una captación incorrecta desde el programa de planificación familiar de esta población, en relación con la juventud y escasa formación de estas madres, que no saben o no buscan ayuda, ya que, como quedó demostrado en la Tercera Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, el control de la natalidad va íntimamente ligado a la educación materna5.
La situación de marginación de este grupo de niños queda de manifiesto en el estudio de las características sociales, con un mayor número de convivientes, viviendas de peor calidad, que por lo general son la casa de los abuelos, donde conviven varias generaciones. Hay un escaso número de viviendas en propiedad, lo contrario de la población general de Castilla y León6. El paro y la escasa formación de los progenitores hace que sea muy improbable una futura mejora económica. A estos problemas se añaden, de forma especialmente grave, el alto índice de alcoholismo, que supera con creces el 3% referido para la población general de la comunidad, y el 5% para los varones de 14 a 70 años, y la impresionante tasa de drogadicción, llegando a ser un tercio de los padres drogadictos, frente al 0,9% encontrado en la población general7-9, y siendo estos dos problemas la principal causa de marginación, y los responsables en mayor medida de las separaciones y encarcelamientos, y se les carga a las madres la responsabilidad de criar a los hijos en solitario.
Encontramos que a pesar de los programas de salud infantil persiste una afectación nutricional con disminución del peso y la talla en los menores pertenecientes a población marginal, debido a la escasa cobertura sanitaria real que presentan. Sin embargo sorprende la mayor cobertura vacunal, con una vacunación correcta superior al 80%. Aunque aquí hay que destacar que estos datos sólo se refieren a la población no gitana, ya que en esta última, debido a su especial idiosincrasia, la cobertura vacunal es mucho menor.
Es de destacar el no apreciar aumento de enfermedades respiratorias y gastrointestinales agudas, como habitualmente se describe en esta población marginal, que puede explicarse por una mayor dependencia hospitalaria. Se aprecia un mayor número de enfermedades crónicas, sobre todo neurológicas.
Encontramos una alta prevalencia de embarazos no deseados, lo que conlleva la necesidad de emplear nuevas estrategias de cobertura que alcancen a esta población.
Desde el punto de vista social, esta población se compone de padres jóvenes, con escasa formación, mayoritariamente en paro o con trabajos esporádicos, con graves problemas de alcoholismo y drogadicción que suponen una carga familiar, ya que la mayoría viven con y de las ayudas de los abuelos.
A raíz de la realización de este estudio se planteó de forma conjunta con el ayuntamiento un programa para la captación precoz de estos niños en riesgo social y la realización de actuaciones diversas con el fin de mejorar el funcionamiento y la adaptación de estas familias.
