Objetivos. Valorar la incidencia de intoxicaciones por monóxido de carbono diagnosticadas en un servicio de urgencias de un hospital general, evaluar las características clínicas y dificultades diagnósticas, conocer el grado de información que tenían los pacientes sobre el riesgo de intoxicación y las medidas adoptadas con el aparato-fuente de intoxicación en lo que concierne a su revisión por un técnico y reutilización.
Diseño. Estudio observacional descriptivo.
Emplazamiento. Servicio de urgencias de un hospital comarcal con 80.000 habitantes en su área de influencia.
Participantes. Se incluyen 27 historias clínicas correspondientes a los casos de intoxicación atendidos en urgencias del Hospital General d'Igualada durante 1993.
Resultados. Se diagnosticaron 27 intoxicaciones (0,5/1.000 urgencias atendidas). La sintomatología era inespecífica en la mayoría de casos, predominando la cefalea, náuseas-vómitos y mareo.
Conclusiones. La intoxicación por monóxido de carbono es aún una causa importante de morbimortalidad; la sospecha diagnóstica durante las épocas invernales nos permitiría tratar y prevenir nuevos casos potencialmente graves en nuestro medio. Hace falta introducir programas de intervención en la población y de revisión de los aparato-fuente de intoxicación.
Introducción
La intoxicación por monóxido de carbono (CO) es potencialmente grave y se produce habitualmente en invierno; se debe, por lo general, a la combustión incompleta por aparatos emisores de calor. Las intoxicaciones accidentales son más frecuentes de las descritas, y ello a causa de que la inespecifidad de los síntomas hace que sea infradiagnosticada en los servicios de urgencias. La importancia de su diagnóstico es fundamental, ya que si éste no se realiza, se remite de nuevo al paciente a la fuente de intoxicación, con el consiguiente peligro para él y la familia.
Existen estudios descriptivos respecto a las características clínicas y tratamiento de la fase aguda de la intoxicación1-3, pero en pocos casos se ha investigado qué ocurre con la fuente de exposición después de la intoxicación, ya que éste sería el tratamiento etiológico del problema. El propósito del presente estudio ha sido valorar la incidencia de intoxicación por CO en un servicio de urgencias, conocer el grado de información que tenían los pacientes sobre el riesgo de intoxicación y las medidas adoptadas con el aparato-fuente de intoxicación en lo que concierne a su revisión por un técnico y/o su reutilización.
Material y métodos
Se han estudiado los casos diagnosticados de intoxicación por CO, durante 1993, en el Servicio de Urgencias del Hospital General de Igualada, cuya área de influencia abarca a 80.000 habitantes.
Se diseñó una hoja de recogida de datos que incluía las siguientes variables: fecha de intoxicación, edad, sexo, hábitat, situación familiar, nivel cultural y socioeconómico, profesión, características de la vivienda o lugar de intoxicación, síntomas, niveles de carboxihemoglobina (COHb) y tratamiento aplicado. Se interrogó si, por síntomas parecidos, habían acudido con anterioridad a urgencias.
Se inquirió acerca del grado de información de los pacientes respecto al potencial riesgo de intoxicación. Se investigó el tipo de aparato causante de la intoxicación y el tiempo que llevaba instalado.
A los pacientes se les indicó tratamiento con cámara hiperbárica en la Unidad de Terapéutica Hiperbárica del Hospital de la Creu Roja de Barcelona según los siguientes criterios: a) cuadro clínico claro de intoxicación por CO; b) elevación de la COHb incluso en pacientes asintomáticos, y c) embarazo. Se consideraron cifras elevadas de COHb los valores superiores al 4% en no fumadores y del 9% en fumadores4.
Con posterioridad a los 6 meses, se contactó telefónicamente para conocer el estado de salud y averiguar las medidas tomadas respecto al aparato, en relación a su revisión por un técnico y a su reutilización.
El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS release 4.0.
Las pruebas estadísticas fueron la de la ji-cuadrado para variables cualitativas. Para la comparación entre una variable cuantitativa y cualitativa, se realizó la prueba de Kruskal-Willis.
Resultados
Durante 1993 se diagnosticaron 27 casos de intoxicación por CO (tabla 1), distribuidos en 12 exposiciones (X: 2,25 casos/exposición). Dicha patología representó el O,5/1.000 de las urgencias atendidas en este período (54.145 urgencias/año).
La edad de los pacientes (X ± DE) fue de 24 + 15 años, con límites en 1-64 años, sin diferencias en relación al sexo (44% varones y 56% mujeres). La mayoría tenían un nivel socioeconómico medio-bajo y la superficie media de las viviendas era de 70 ± 30 m2. En relación a la fuente de intoxicación (tabla 1), destacaron los quemadores de gas (48%) y las estufas de leña (22%). La media de funcionamiento de estos aparatos era de 4,2 años (con valores entre un mes y 14 años). Un 11% de los pacientes habían acudido con anterioridad al servicio de urgencias refiriendo síntomas parecidos, sin haberse llegado al diagnóstico de intoxicación por CO.
La sintomatología fue inespecífica en la mayoría de los casos (tabla 1), predominando cefalea (48%), náuseas-vómitos (22%) y mareo (18%). Un 11% se encontraban asintomáticos. No se detectó relación entre la gravedad de los síntomas y los valores de COHb. Ningún paciente presentaba la coloración cutánea rojo-cereza, ni manifestó después de un año síntomas de síndrome neurológico tardío, descrito como complicación asociada. La mayoría de pacientes (25/27) presentaron valores elevados de COHb, y de éstos 22 fueron tratados con cámara hiperbárica (81%) y 5 con oxígeno a alto flujo (19%). En cuanto al grado de información previo, un 85% desconocían el riesgo potencial de intoxicación por CO de aquella fuente.
Todos los pacientes fueron advertidos de la necesidad de revisar el aparato-fuente de intoxicación. A los 6 meses se contactó con los pacientes, y en un 70% no se había producido la revisión por ningún técnico, habiendo sido reutilizados de nuevo en un 21% de los casos.
Discusión
La intoxicación aguda por CO es una causa todavía importante de mortalidad por intoxicación en nuestro medio5. Su incidencia ha disminuido debido al cambio en los sistemas de calefacción y por la sustitución del gas ciudad (9% de CO) por el gas natural sin CO. Sin embargo, se puede producir CO por la combustión incompleta de gas natural si los aparatos están mal instalados o si presentan ventilación inadecuada6.
En nuestra serie los pacientes se presentaron con síntomas inespecíficos tales como cefalea, mareo/inestabilidad, náuseas y vómitos, coincidiendo con otras series7, y 3 se hallaban asintomáticos. Los casos se produjeron en período invernal; los síntomas surgieron de forma recurrente, y un 11% de pacientes habían acudido con anterioridad al servicio de urgencias. La presencia de cefalea más mareo/inestabilidad, y la afectación familiar deberían hacer pensar en esta posibilidad8. Suponiendo que el total de pacientes del área de influencia hubieren acudido al servicio de urgencias del hospital, la incidencia de intoxicación por CO hubiese sido baja (0,4/1.000 habitantes). Sin embargo, hay que considerar en primer lugar que la inespecificidad de los síntomas hace que el problema sea infradiagnosticado y, por otra parte, algunos casos pudieron haber sido atendidos en otros niveles asistenciales con el consiguiente sesgo. No hubo correlación entre la gravedad de los síntomas y los valores de COHb, y en ello puede haber influido el tiempo transcurrido entre la intoxicación y la extracción sanguínea9.
A pesar de la controversia respecto al tratamiento hiperbárico, es la forma más óptima de tratar la intoxicación por CO, ya que acelera la normalización de la COHb desde 240 minutos (respirando aire ambiente) a 23 minutos con O2 hiperbárico a 3 atmósferas10. Además produce una mejoría más rápida de los síntomas, disminuye el tiempo de hospitalización y previene el síndrome neurológico tardío, con un bajo coste económico y con pocos efectos secundarios. En nuestra serie, un 81% de los pacientes (23/27) fueron tratados con cámara hiperbárica.
Las fuentes de intoxicación más frecuentemente implicadas fueron aparatos relacionados con sistemas de calefacción. La media de funcionamiento previo de estos aparatos fue de 4,2 años/aparato. Un 11% de pacientes habían presentado síntomas previos de intoxicación, pero no habían sido diagnosticados cuando acudieron con anterioridad a los servicios de urgencias. Está claro que el reconocimiento precoz de la intoxicación por CO sólo puede conseguirse con un alto índice de sospecha y conocer el ambiente epidemiológico en que se produce ésta.
La gran mayoría de pacientes 85% desconocían el riesgo potencial de la intoxicación por CO, lo cual se explica por el déficit de información de la población respecto a las intoxicaciones domésticas. Más grave aún, la mayoría de pacientes 70% no revisó el aparato y un 26% lo reutilizó.
Según este estudio, proponemos como medidas de actuación en las intoxicaciones por CO un abordaje multidisciplinario que abarcase a:
Información a la población general, respecto al riesgo de intoxicación por CO, predominantemente en períodos invernales, promovida por las empresas fabricantes y a través de campañas explicativas de tal riesgo.
-Información a los médicos de cabecera y de urgencias, respecto a la inespecificidad de los síntomas y registrando los casos para co nocer la incidencia real del problema.
Dar a conocer a las autoridades sanitarias la importancia de este tipo de intoxicación doméstica, y poner los medios adecuados para su prevención.
Programa específico de información postexposición a los pacientes, después de haber sido atendidos por el sistema sanitario (folletos, comprobación de revisión, etc.).
