Objetivo. Medir la validez del indicador presión asistencial en las consultas de atención primaria de un área de salud.
Diseño. Estudio observacional transversal.
Emplazamiento. Área 3 de Atención Primaria de Madrid.
Pacientes u otros participantes. Se realizó un muestreo estratificado por grupo profesional y sistemático sobre un total de 296 profesionales de equipo de atención primaria del área. El tamaño de la muestra fue de 100 profesionales: 40 médicos generales, 15 pediatras y 45 enfermeras. La información sobre el indicador presión asistencial se recogió directamente en los centros de salud y se comparó con la enviada al sistema de información del Área 3 (SIS-3) por los mismos profesionales.
Mediciones y resultados principales. El indicador presión asistencial en el Área 3 muestra los siguientes CCI: 0,86 (LI >= 0,79) en medicina general, 0,79 (LI >= 0,69) en pediatría y 0,95 (LI >= 0,93) en enfermería. La sobrenotificación observada es de 1,35 usuarios/día (p<0,05) en medicina general, 1,47 usuarios/día (p<0,05) en pediatría y 0,47 usuarios/día en enfermería.
Conclusiones. El método de medición del indicador presión asistencial en el Área 3 de Atención Primaria de Madrid es válido en medicina general, pediatría y enfermería. Se ha observado una ligera sobrenotificación al SIS-3 estadísticamente significativa en medicina general y en pediatría, que no afecta a la validez del indicador.
Objective. To measure the validity of the attendance pressure indicator in the Primary Care clinics at a Health Centre.
Design. An observational, crossover study.
Setting. Primary Care Area 3, Madrid.
Patients and other participants. Stratified sampling by professional group and systematic sampling out of a total of 296 Primary Care team professionals in the area were performed. The size of the sample was 100: 40 general practitioners, 15 paediatricians and 45 nurses. Information on the attendance pressure indicator was gathered directly from the Health Centres and compared with that sent to Area 3's Information System (3-IS) by the professionals themselves.
Measurements and main results. The attendance pressure indicator showed the following ICC for Area 3: 0.86 (LL >= 0.79) in general medicine, 0.79 (LL >= 0.69) in paediatrics and 0.95 (LL >= 0.93) in nursing. The over-notification found was: 1.35 users per day (p < 0.05) in general medicine, 1.47 (p < 0.05) in paediatrics and 0.47 in nursing.
Conclusions. The measurement method of the attendance pressure indicator in Madrid's Primary Care Area 3 is valid for general medicine, paediatrics and nursing. A light, but statistically significant, over-notification to 3-IS was observed in general medicine and paediatrics, but this does not affect the validity of the indicator.
Introducción
En atención primaria el uso de indicadores de actividad como la presión asistencial y la frecuentación son básicos para conocer la utilización de los servicios sanitarios y para la planificación y gestión de recursos.
Se entiende por presión asistencial el número total de usuarios atendidos por profesional al día, tanto en el centro como en el domicilio. Aunque la importancia de este indicador es indiscutible, los métodos utilizados para conocer la presión asistencial en atención primaria son muy variados y se desconoce su validez.
Según la OMS, los sistemas de información sanitaria (SIS) son las estructuras o mecanismos para la recogida, elaboración, análisis y transmisión de la información necesaria para organizar y hacer funcionar los servicios sanitarios, así como para la investigación y la docencia1,2. Los SIS en atención primaria, principal método de medición de indicadores, se caracterizan por su falta de normalización en las distintas áreas de salud. La calidad de un SIS viene dada por la validez y la fiabilidad de sus datos2. Se entiende por validez de un indicador «el grado de concordancia entre la estimación del efecto obtenida en el estudio y el parámetro que se desea estimar»3 y por fiabilidad «la capacidad de un procedimiento para producir el mismo resultado cuando el proceso se repite por el mismo método y las mismas condiciones»3-7.
El sistema de información sanitaria del Área 3 (SIS-3), diseñado en 1992 con la participación de los profesionales de los centros de salud, utiliza un método censal y no informatizado, que recoge un conjunto mínimo de datos para la gestión en atención primaria. El concepto de presión asistencial según el «Manual de procedimientos» elaborado por el SIS-3, incluye todos los usuarios atendidos por el profesional en un día, es decir, la consulta a demanda, concertada, programada y domiciliaria. Al detectarse un aumento creciente de la presión asistencial en el área, surgió la necesidad de obtener información objetiva y fiable sobre el número de pacientes que atienden los profesionales en la consulta, y se planteó realizar un estudio cuyo objetivo fundamental era medir la validez del indicador.
Material y método
Se ha diseñado un estudio observacional transversal, en el Área 3 de Atención Primaria de Madrid. El Área 3 está situada al noreste de la Comunidad y comprende 2 grandes municipios urbanos, Alcalá de Henares y Torrejón de Ardoz, y 11 pequeños municipios que se engloban en dos zonas básicas rurales, Meco y Torres de la Alameda. Actualmente existen 20 equipos de atención primaria ubicados en 14 centros de salud.
Se ha realizado un muestreo estratificado por grupo profesional y, posteriormente, un muestreo sistemático (k=3, r=2) sobre una población de 296 profesionales de equipo de atención primaria (EAP), de los cuales 117 eran médicos generales, 38 pediatras y 141 enfermeras/os. El tamaño de la muestra calculado con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 2%, fue de 100 profesionales, de los cuales 40 eran médicos generales, 15 pediatras y 45 enfermeras/os. Se consideran valores mínimos aceptables de CCI > 0,757.
Las fuentes de información utilizadas fueron el registro de actividad mensual enviado por los profesionales al SIS-3 y la información recogida directamente en los centros de salud. Se midió el número de pacientes atendidos en consulta a demanda y concertada, tanto en el centro como en el domicilio, para calcular la presión asistencial. La información a validar era la enviada al SIS-3 correspondiente al mes de septiembre de 1993. Como estándar se utilizó la información recogida, posteriormente, en los centros de salud a partir de las hojas de cita previa, agendas personales y registros de atención a domicilio. Para evitar sesgos, los profesionales seleccionados desconocían que se iba a recoger esta información.
El análisis se basó, fundamentalmente, en la comparación de la información enviada al SIS-3, con la recogida de forma activa en los centros de salud, correspondiente al mismo período de tiempo y a los mismos profesionales. Se crearon 3 bases de datos: medicina general, pediatría y enfermería, recogiendo la información individual de cada profesional y calculando los indicadores medios mensuales. Para diseñar las bases de datos, se utilizó el programa de gestión de bases de datos DBASE-III PLUS, y para el análisis el paquete estadístico SPSS-PC(+).
En el análisis de concordancia, al ser la presión asistencial una variable cuantitativa, se ha utilizado el coeficiente de correlación intraclase (CCI)6,8 en vez del índice kappa5,9,10. El coeficiente de correlación de Pearson, a pesar de su uso generalizado, no es el mejor índice para expresar concordancia, puesto que 2 medidas pueden estar muy relacionadas pero no dar nunca el mismo resultado. En todo caso, este coeficiente lo único que indica es asociación, nunca concordancia8,10,11.
El cálculo del CCI se basa en el análisis de la variancia y estimación de sus componentes7,12. En este caso, se ha utilizado el análisis de la variancia de una vía con la siguiente fórmula descrita por Fleiss6,7,13:
MCM-MCE
CCI=
MCM + (k-1) MCE
Siendo:
MCM = media cuadrática del modelo o entre grupos = SCM /gl
MCE = media cuadrática del error o intragrupos = SCE/gl
k = número de grupos de comparación
SCM = suma de cuadrados del modelo
SCE = suma de cuadrados del error
gl = grados de libertad
Cuando las cantidades aleatorias del total y del error se distribuyen normalmente, como es el caso, el cálculo aproximado del intervalo de confianza del CCI de una cola al 95%, según Fleiss7, es el siguiente:
MCM
-FN-1, k-N,*
MCE
CCI >=----------------------
MCM
+ (k-1)FN-1, k-N,*
MCE
Siendo: N el número de observaciones y * el nivel de significación.
El cálculo del límite inferior de una sola cola nos indica la concordancia mínima alcanzada, que puede alertarnos en el caso de que ésta sea muy inferior a la estimada por el CCI puntual7.
Para analizar las diferencias de medias entre ambos métodos se ha utilizado la prueba de la t de Student, considerando significativos valores de p ¾ 0,05.
El análisis de las diferencias se ha realizado utilizando el método descrito por Altman y Bland11,14. Este método consiste en una representación gráfica, en la que, en el eje de abscisas, se coloca el promedio de los resultados [A+B/2] y en el de ordenadas la diferencia entre los resultados de las 2 fuentes de información (B-A)8,11,14. En este trabajo A correspondería a la información recogida en los centros de salud y B a la información enviada al SIS-3. En el mismo gráfico se representan los valores comprendidos entre ± 1,96 desviaciones estándar (DE).
Resultados
Los CCI puntuales estimados para los 3 grupos profesionales muestran una concordancia superior al 0,79 en los 3 grupos profesionales, y unos límites inferiores que en todos los casos superan el 0,69 (tabla 1).
Considerando como estándar de oro la información recogida directamente en los centros de salud, se ha observado una sobrenotificación de la presión asistencial al SIS-3 de 1,35 usuarios/día en medicina general, 1,47 usuarios/día en pediatría y 0,47 usuarios/día en enfermería (tabla 2). En la muestra estudiada, analizando las 2 fuentes de información se han detectado diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en medicina general y en pediatría, que no se observan en enfermería (p>0,05).
Las figuras 1, 2 y 3 muestran el análisis de las diferencias utilizando el método gráfico descrito por Altman y Bland. En estos gráficos podemos comprobar que las diferencias no están influidas por el valor de la presión asistencial, si no que aparecen aleatoriamente y sin diferencias estadísticamente significativas a lo largo de todo el rango de valores.
Discusión
La validez de la presión asistencial en un área de atención primaria es un tema de especial interés para los que cotidianamente necesitan una información de calidad en la gestión sanitaria. Puesto que cualquier medición lleva implícita un cierto grado de error, lo verdaderamente importante es conocer ese error, cuantificarlo y tenerlo en cuenta6,8.
El indicador presión asistencial es imprescindible para conocer las cargas de trabajo de los profesionales sanitarios. Si no se dispone de datos válidos y fiables, es posible que la gestión de recursos no se realice de la forma más adecuada, lo que redundaría en una ineficiencia del sistema.
La variabilidad de la medida, en este caso la presión asistencial, depende de la variabilidad entre los distintos profesionales y la intraprofesional, componentes ambos de la variancia; por ello es importante el cálculo del CCI.
La interpretación del valor de un CCI varía según distintos autores, y parece claro que no hay un patrón universal para todos los casos. Mientras Fleiss considera que valores de CCI>0,75 representan una concordancia excelente7, Donner15 define como concordancia «sustancial» valores de CCI entre 0,61 y 0,80. Otros, como Weiner y Stewart16, sugieren valores de CCI>0,85 o incluso Kelly16 propone valores de CCI>0,94. En general se considera que el valor mínimo de CCI que indica acuerdo significativo es de 0,757,8. En este estudio, se consideran los resultados obtenidos como concordancia buena o «sustancial», ya que en ningún caso los valores límite de CCI fueron inferiores a 0,69. Sin embargo, podríamos ser más estrictos y plantearnos qué valores válidos para el indicador presión asistencial deberían estar próximos a uno. El CCI sería igual a uno cuando todas las observaciones fueran idénticas.
De los CCI obtenidos, el más bajo corresponde a la presión asistencial en pediatría. Esto puede ser debido, entre otras causas, a que el número de pediatras incluidos en el estudio (n=15) era inferior a los otros 2 grupos estudiados. Sin embargo, Fleiss7 sugiere que para calcular con fiabilidad en variables cuantitativas es suficiente un tamaño entre 15 y 20.
La presión asistencial que presenta mayor concordancia se observa en la consulta de enfermería. Este resultado podría ser explicado por una menor variabilidad del indicador en este grupo profesional, existiendo menores diferencias de presión asistencial entre los enfermeros/as del área, que entre los médicos generales o pediatras.
En los 3 grupos profesionales estudiados se objetiva una ligera sobrenotificación media, que podría explicarse por varios factores que influyen a la hora de registrar la actividad y que deben ser estudiados, como es la cuantificación del número de citados, en vez del número de atendidos, cuantificación por motivo de consulta, en vez de por paciente o la duplicidad de pacientes.
El método de análisis de las diferencias de Altman y Bland nos muestra gráficamente la sobrenotificación media detectada en los 3 grupos profesionales, observándose que ésta no depende de la presión asistencial media del profesional. En el caso hipotético en el que se diera una concordancia perfecta, los puntos representados se situarían exactamente sobre la línea correspondiente a la diferencia igual a cero8.
Se puede concluir que el SIS-3, como método de medición del indicador presión asistencial en el Área 3 de Atención Primaria de Madrid, es válido en medicina general, pediatría y enfermería, aunque se ha observado una ligera sobrenotificación al SIS-3 estadísticamente significativa en medicina general y en pediatría, que no afecta a la validez del indicador.
Es fundamental validar los métodos de medición de indicadores de actividad en atención primaria, ya que en ellos se basa la toma de decisiones en la gestión y planificación. En el momento en que se lleve a cabo la informatización en atención primaria de forma efectiva, se podría monitorizar la validez de la información del SIS-3 con mayor facilidad.
Agradecimientos
Este trabajo ha sido posible gracias a la participación de todos los profesionales incluidos en el estudio, y queremos agradecer especialmente a Ángeles Díaz Salas su colaboración en el trabajo de campo.
