Objetivo. Conocer el registro del consumo de bebidas alcohólicas en las historias clínicas de medicina general, así como las actuaciones sobre los bebedores de riesgo identificados.
Diseño. Estudio descriptivo mediante auditoria clinica en 4 centros de salud.
Participantes. 399 historias clínicas de atención primaria (HCAP).
Mediciones y resultados principales. Sólo en el 24,8% de las HCAP constaba anotado el registro durante los dos últimos años. Únicamente 11 (2,8%) de las HCAP evaluadas cumplían criterios para ser considerados como bebedor de riesgo, siendo todos varones. Los niveles bajos de registro de alcohol pueden obedecer a diversas causas: algunas relacionadas con los profesionales, otras con la organización interna del equipo de atención primaria, y finalmente la estructura externa de soporte. Las causas relacionadas con la organización interna y los profesionales se consideran de abordaje prioritario, siendo más difícil intervenir, desde el equipo, en las causas externas.
Conclusiones. Los resultados indican un bajo nivel de registro del consumo de alcohol y justifican el diseño de intervenciones específicas. La metodología de mejora continua de la calidad nos ayuda a identificar las causas, las soluciones posibles y a diseñar la estrategia del cambio.
Objectives. To find records of alcoholic drink consumption in general medical records and actions taken when at-risk drinkers were identified.
Design. A descriptive study using clinical auditing at 4 Health Centres.
Participants. 399 Primary Care (PC) clinical records.
Measurements and main results. Only 24.8% of the clinical records included alcoholic drink consumption over the last two years. Only 11 (2.8%) all for men of the records examined fulfilled the criteria for the drinker being considered at-risk. Low recording of alcohol might be for different reasons: some related to the professionals, others to the internal organisation of the PC team, yet others due to the external support structure. Causes related to internal organisation and the professionals were considered priority, as it was harder to intervene from the team into external causes.
Conclusions. The results show low recording of alcohol consumption and justify the design of specific interventions. The methodology of continual quality improvement helps us identify the causes, the possible solutions and to design the strategy for change.
Introducción
El consumo de bebidas alcohólicas origina en nuestra sociedad importantes repercusiones sanitarias, económicas y sociales1. La identificación precoz de los pacientes con un consumo excesivo, acompañada de intervenciones breves, ha demostrado ser una estrategia efectiva para abordar este problema de salud desde la atención primaria2. En este sentido, la detección precoz y el consejo educativo dirigidos a los bebedores excesivos y la educación para la salud en la escuela están incluidas como prioritarias en el Plan de Salud de Cataluña 1993-19953. El contrato de prestación de servicios de atención primaria vigente en Cataluña (contrato-programa) incluye diversas cláusulas relacionadas con actuaciones del equipo de atención primaria sobre el consumo de alcohol: elaboración de un protocolo, cribado del consumo de bebidas alcohólicas, consejo a los bebedores de riesgo y coordinación con los servicios especializados.
Entre los propios profesionales resulta evidente la necesidad de introducir elementos de mejora continua de calidad en nuestras actividades4. El audit médico ofrece la oportunidad de evaluar los registros y establecer así un juicio sobre el proceso asistencial5. Asimismo, se le reconoce un efecto docente y formativo sobre los profesionales que participan activamente6.
En el presente articulo se describen los resultados de la auditoría de historias clínicas en las intervenciones sobre el consumo de alcohol en medicina general, y se exponen los resultados de la aplicación de metodología de mejora continua de calidad.
Material y métodos
En 1993 la dirección médica del sector sanitario Badalona-Sant Adrià, siguiendo el contrato-programa, encargó a un grupo de profesionales asistenciales de los 4 centros de salud existentes en dicho ámbito (Badalona 4, Badalona 5, Badalona 6 y Sant Adrià 1) la elaboración de un protocolo de actuación frente al consumo de alcohol en atención primaria de salud. El grupo de trabajo elaboró el protocolo de acuerdo con criterios difundidos en atención primaria1,7-10. Previamente a la difusión del protocolo entre los profesionales de los diversos equipos, el grupo de trabajo consideró necesario realizar una auditoría de las historias clínicas de atención primaria (HCAP) para evaluar las actuaciones registradas sobre el consumo de alcohol. Durante el mismo período, algunos miembros del grupo recibieron formación específica sobre la metodología de mejora continua de la calidad, por lo que se decidió introducirla como elemento de soporte al trabajo realizado.
Realizamos el estudio de las historias clínicas de atención primaria (HCAP) durante el cuarto trimestre de 1994 siguiendo la metodología de auditoría médica5. Entre todas las HCAP de medicina general de los 4 centros de salud (n= 68.346) se obtuvo, mediante muestreo aleatorio simple, una muestra representativa de 400 HCAP (100 por centro). Se incluyeron sólo las HCAP con 3 o más visitas registradas entre los años 1993 y 1994 (criterio acorde con la evaluación del contrato programa). Cuando la HCAP seleccionada no cumplía dicho criterio se sustituyó por la siguiente o la anterior.
A partir de cada HCAP, se recogieron, además del sexo y la edad, una serie de parámetros relacionados con el registro del consumo de alcohol (fecha del registro, descripción del consumo, intervenciones registradas...). Las tablas 1 y 2 presentan los criterios evaluados en las HCAP por los profesionales de cada centro que participaron en la elaboración del protocolo. Los criterios de la tabla 1 se evaluaron en todas las HCAP seleccionadas. Los de la tabla 2 se evaluaron sólo en los pacientes considerados como bebedor de riesgo, según los parámetros siguientes:
1. Varones adultos consumidores de > 280 g/semana o 40 g/día de alcohol puro.
2. Mujeres adultas consumidoras de > 168 g/semana o 24 g/día de alcohol puro.
3. Consumo superior a 80 g de alcohol puro en un corto período de tiempo, al menos una vez al mes.
4. Cualquier consumo en adolescentes (hasta los 18 años), mujeres embarazadas o pacientes en tratamiento con fármacos psicotropos.
Todos los datos fueron introducidos en una base de datos y posteriormente analizados con el programa SPSS/PC+. En el análisis estadístico se han utilizado las pruebas de ji- cuadrado y de comparación de medias (test t de Student).
Resultados
La muestra de HCAP evaluada estaba constituida por un 55% de mujeres y una edad media de 41,2 ± 17,1 años (X ± DE). Las tablas 1 y 2 presentan los resultados obtenidos en los diversos indicadores evaluados. Sólo en 99 (24,8%) de las HCAP constaba anotado el registro durante los dos últimos años, aunque en 103 (25,8%) constaba también el registro pero sin identificar la fecha de su realización, siendo consideradas incorrectas. Únicamente 11 (2,8%) de las HCAP evaluadas cumplían criterios para ser considerados como bebedor de riesgo, siendo todos ellos varones.
La figura 1 muestra el tipo de registro del consumo de alcohol en las HCAP con registro en los dos últimos años. El 69,7% de los registros corresponden a pacientes catalogados como abstemios, con un claro predominio del sexo femenino.
Entre las personas con registro correcto de alcohol en los dos últimos años, y los que no cumplen dicho criterio, no se aprecian diferencias estadísticamente significativas atendiendo a la edad o el número de visitas efectuadas durante el año 1993. Las HCAP con el registro correcto del consumo tienen más visitas realizadas durante 1994 (5,2 ± 5,1 visitas frente a 3,3 ± 3,7, p<0,001) y una antigüedad de la HCAP inferior (936,3 ± 534,5 días frente a 1.201,6 ± 493,0 días, p<0,001).
La metodología de mejora continua de calidad se utilizó para analizar las causas del bajo registro del consumo de alcohol en las HCAP. En el grupo de trabajo se usó el metodo de lluvia de ideas para elaborar un listado de las posibles causas, y posteriormente se construyó un diagrama causa-efecto o espina de Ishiwa (fig. 2).
Discusión
La muestra de HCAP obtenida es representativa del conjunto de HCAP de los 4 centros de salud, aspecto garantizado por el tipo de muestreo utilizado. El número de HCAP escogido de cada centro sigue las recomendaciones para evaluar la calidad de los sistemas de registro. El criterio de incluir las HCAP con 3 o más visitas en los 2 años anteriores se escogió por tratarse de un criterio presente en la evaluación del contrato-programa de servicios de atención primaria.
Los resultados del estudio son inferiores a los publicados por Escobar11 o Estebanell12, aunque comparables a los de otros autores13,14. El 24,8% de registro en la HCAP resulta notablemente bajo considerando la importancia sanitaria del consumo. Sorprende también la escasa prevalencia de bebedores de riesgo (2,8%), estimada en un 20-25% para los varones y el 2-5% para las mujeres8,13. La mayor prevalencia de bebedores de riesgo entre los varones coincide con la literatura11-14. La diferencia entre el 2,8% del estudio y los datos hallados por autores como Estebanell12, del 12,9% (22,8% en varones y 2,5% en mujeres), indica el camino a recorrer entre la práctica actual y una buena práctica clínica. La prevalencia de abstemios en el grupo con registro (69,7%) no se corresponde con la proporción estimada en población demandante en atención primaria, infiriendo la posible existencia de sesgos en el interrogatorio/registro, orientados hacia la priorización de esta actividad en colectivos con un consumo nulo, o quizás la investigación rutinaria y descuidada del consumo real de alcohol.
Según el análisis realizado en el grupo de trabajo, siguiendo la metodología descrita anteriormente, los niveles bajos de registro de alcohol obedecen a diversas causas: algunas relacionadas con los profesionales, otras con la organización interna del equipo, y finalmente la estructura externa de soporte. En el caso del registro del consumo, el papel de los pacientes no representaría una causa decisiva; su influencia variaría si consideráramos como problema la veracidad del consumo de alcohol. Las causas relacionadas con la organización interna y los profesionales se consideran de abordaje prioritario, siendo más difícil intervenir, desde el equipo, en las causas externas.
La falta de un protocolo sobre abordaje del consumo de alcohol ocupa un lugar destacado. Un protocolo permite unificar criterios, consensuar circuitos, facilitando una dinámica propia del trabajo en equipo. La difusión y debate sobre el protocolo elaborado, así como materiales útiles para la practica diaria, podrían ser también de gran ayuda. En concreto, se ha diseñado una hoja de apoyo a la consulta que incluye un modelo de entrevista semiestructurada8, las equivalencias en gramos de las bebidas alcohólicas más corrientes en nuestro entorno y el cuestionario CAGE.
La formación continuada de los profesionales constituye un elemento, relacionado también con la motivación, que influye claramente en la práctica de las actividades preventivas15. La formación de los profesionales sanitarios en aspectos relacionados con el consumo de alcohol, durante su etapa de pregrado y posgrado, es claramente insuficiente16. Las habilidades en técnicas de entrevista clínica y educación sanitaria son elementos básicos para los profesionales que trabajan en atención primaria. Todos estos aspectos merecen ser tenidos en consideración por la administración sanitaria.
La historia clínica constituye en atención primaria un recurso infrautilizado, a pesar de ofrecer gran valor en la continuidad de la atención a las personas17. Los hábitos de consumo de alcohol no son considerados prioritarios por muchos médicos al cumplimentar la historia clínica18. La orientación tradicionalmente curativa de la atención primaria está variando dentro del panorama sanitario. En el período evaluado sólo uno de los 4 centros de salud se hallaba adscrito al Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS), pero actualmente todos están adheridos y utilizan su hoja de registro7.
El modelo de HCAP utilizado en Cataluña no incorpora espacios para monitorizar periódicamente el consumo de alcohol, y probablemente el nivel real de registro sea superior, pero se halla «sumergido» en toda la documentación (hojas de curso clínico, exploraciones complementarías, informes). Las hojas de registro del PAPPS ayudan a corregir estos déficit7, aunque podrían incorporar en un futuro elementos de soporte que servirían como recordatorio a los profesionales (por ejemplo, tablas de equivalencias de las bebidas alcohólicas más corrientes en nuestro medio o encuestas semiestructuradas).
La presión asistencial, igual que sucede en otras actividades preventivas, puede ser otro elemento favorecedor del escaso interés por el tema y el bajo registro posterior19. Probablemente esta sea una de las causas identificadas cuyo nivel de resolución depende en mayor medida de la administración mediante la adecuación de las plantillas de profesionales a los objetivos de salud y las demandas de la población asignada.
La priorización de las diferentes causas, seguida de propuestas para modificarlas es la tarea futura del grupo de trabajo: diseño de material de soporte a la consulta, actividades periódicas de formación continuada al resto de profesionales, incluyendo conocimientos y role play sobre adquisición de habilidades en la entrevista clínica y consejo para la moderación del consumo. Asimismo, esta prevista la evaluación periódica de los sistemas de registro para identificar situaciones mejorables.
