Objective. To describe nutritional habits in a Health District by defining the patterns of food consumption.
Design. A descriptive, crossover study.
Setting. Health District of Molina de Segura, Murcia.
Method. A community survey by interview of 1,071 people (95% confidence; accuracy to 3%), selected from the Municipal Roll by simple randomised sampling, was performed. The statistical methods were: Chi-squared and Student's t tests, ANOVA, Pearson's linear correlation, factorial and discriminatory analysis.
Measurements and main results. 17.3%, especially men, never took milk products (p < 0.0005). 12.5%, mainly young people, consumed more than 3 eggs a week (p < 0.02). 85% ate fruit daily; 70%, green and root vegetables; and 78%, olive oil. 12.6% had pulses more than 3 days a week. Only 6.5% had potatoes or pasta daily. Among men and young people there was a «bar culture», along with a «fast food» pattern.
Conclusions. The abandoned Mediterranean diet must be promoted. Measures should be taken to moderate young people's and men's alcohol consumption. «Fast food» and «bar culture» patterns are the most deeply rooted. The nutritional education of the chronically ill should also be emphasised.
Introducción
Alimentarse es una actividad diaria imprescindible para el ser humano. Las relaciones entre alimentación y cultura son complejas y tienen lugar a múltiples niveles1-4. Cada civilización ha desarrollado unos patrones de alimentación diferentes, con preferencias y aversiones dietéticas que se consolidan debido a la interacción de 2 factores fundamentales: las características alimentarias del grupo cultural al que se pertenece y la historia individual de aprendizaje2-5.
No hay ningún factor aislado que ejerza tanta influencia sobre la salud y, en consecuencia sobre la vida, como la alimentación4. Múltiples estudios ponen de manifiesto la necesidad de una alimentación adecuada para mantener en equilibrio el binomio salud-enfermedad6-18. Algunos de ellos señalan que diez de las principales causas de muerte en los países desarrollados están determinadas en gran parte por factores comportamentales, siendo el alimentario el de mayor peso específico3,10,11,15. Por ello, conocer los hábitos dietéticos de una comunidad permite saber sobre qué pautas de alimentación nocivas para la salud debemos intervenir, tanto preventiva como curativamente.
La llamada dieta mediterránea es una dieta equilibrada que aporta los nutrientes necesarios8,19-22 y es habitualmente aceptada como una dieta saludable, a la vez que como medio de prevención de numerosas enfermedades, sobre todo del sistema cardiovascular, metabólicas y relacionadas con el proceso carcinogenético2,4,8,11-17,20-25. Teniendo en cuenta que geográficamente nos encontramos dentro del área mediterránea, sería lógico pensar que, en nuestro país, y concretamente en nuestra zona, esta sería la dieta más extendida en la población. No obstante, la influencia de otras culturas occidentales (sobre todo norte de Europa y EE.UU.) ha contribuido a un cambio en los patrones alimentarios, con una tendencia a igualarse entre diferentes países2,6-8,20,22,25.
Al considerar las anteriores premisas, en nuestro centro se planteó la necesidad de investigar el modo de alimentarse de la población de nuestra zona, con el propósito de descubrir desviaciones no saludables que se conviertan en objeto de intervenciones desde el equipo de atención primaria. Con este estudio pretendemos describir los patrones de consumo de alimentos en la Zona de Salud de Molina de Segura.
Sujetos y método
El Centro de Salud de Molina de Segura (Murcia) atiende una población de tipo mixto (urbana y rural) de unos 42.000 habitantes.
Se realizó una encuesta de base poblacional en mayores de 18 años de la zona, identificados por medio del Padrón Municipal. Para la elección de los individuos, se llevó a cabo un muestreo aleatorio simple, seleccionando a 1.071 sujetos (confianza del 95%, precisión del 3%). Para la obtención de la información se utilizó un cuestionario previamente pilotado, mediante entrevista domiciliaria por encuestadores entrenados. De entre las 124 preguntas cerradas del cuestionario, se estudian 22 referentes a los hábitos alimentarios, que se corresponden con una encuesta de frecuencia de consumo en los 7 días previos a la entrevista (tabla 1), así como las variables: condimentación con sal, número diario de comidas, sexo, edad, nivel de instrucción e ingresos económicos. La información dietética se analizó tanto en población general como en subgrupos con factores de riesgo y patologías crónicas frecuentes: diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipercolesteremia, obesidad e hiperuricemia.
El estudio estadístico consistió en un análisis descriptivo de los datos, reflejando los intervalos de confianza (IC) del 95%. Para la comparación entre diferentes subpoblaciones se emplearon los tests de la ji-cuadrado, t de Student, ANOVA y correlación lineal de Pearson. Siempre se consideró como significativo un valor de p<0,05. Finalmente, para definir patrones de consumo, se realizó un análisis factorial en la población total y un análisis discriminante en los grupos con factores de riesgo y patología crónica.
Resultados
Se obtuvo una tasa de respuestas del 95%. Las pérdidas se debieron a cambios de domicilio, ausencia del domicilio en el momento de la visita y un caso de negativa a responder la encuesta. Se solucionaron con un nuevo muestreo entre los individuos de la misma edad, sexo y zona postal.
La población de nuestra zona realiza un promedio de 3 comidas diarias (IC: 3,1-3,6), sin apreciarse diferencias por sexo. Al estratificar por edad, observamos que los más jóvenes realizan más frecuentemente 5 comidas al día (p<0,0001).
La descripción de las frecuencias de consumo medio semanal de cada alimento podemos verla en la tabla 2. Nos parece interesante destacar que el 17,3% (IC: 15,0-19,5) de individuos nunca toma leche ni derivados y que el 12,5% (IC: 10,5-14,4) consume huevos más de 3 veces por semana. Sólo un 12,6% (IC: 10,6-14,5) ingiere legumbres más de 3 veces semanales y un 6,5% (IC: 5-7,9) consume patatas y pastas a diario. Un 85% de la población (IC: 82,8-87,1) consume fruta todos los días y el 70% (IC: 67,2-72,7) verduras y hortalizas. El 78% (IC: 75,5-80,4) utiliza diariamente aceite de oliva.
Al comparar por sexo (tabla 2), lo más notable es la ingesta significativamente mayor de embutidos, salados, alcohol (tanto fermentados, como destilados) y tapas de bar por los varones de nuestra zona. Las mujeres picotean más en casa y consumen más lácteos, frutas, verdura y hortalizas, dulces y frutos secos.
El análisis por edad (tabla 3) muestra que los más jóvenes toman más leche y derivados, huevos, conservas, embutidos, salados, café, dulces, picoteo y tapas de bar, al tiempo que comen menos pescado. No hay diferencias en el consumo global de legumbres, frutas, verdura y hortalizas. Finalmente, respecto a la ingesta de alcohol, el consumo de fermetados es similar en todas las edades, con excepción de los mayores de 65 años, que reducen su consumo, mientras que los destilados se consumen más por las personas de edad media (26-65 años).
Al considerar el nivel de instrucción de nuestra población, observamos que las personas con estudios medios y superiores (16,9% del total) consumen menos aceite de soja y más de oliva (p<0,005), menos huevos (p<0,0005), más lácteos (p<0,01) y legumbres (p<0,0005). Al mismo tiempo, también beben más alcohol (p<0,0005) y tapean en el bar (p<0,0005).
En el análisis factorial, que explica pautas de comportamiento alimentario en la población de Molina de Segura, se identificaron 4 grupos de variables con fuerte asociación entre sí (tabla 4). El primer grupo o «factor 1», se ha denominado «comida rápida», y es el que presenta mayor índice de explicación (27%); incluye consumo de embutidos, conservas y salados. Le sigue el «factor 2» o «cultura del bar», que supone consumir destilados, fermentados, café y tapas de bar. El «factor 3» o «ancianos con patología crónica» asocia menos ingresos económicos, más edad, menos condimentación con sal y mayor ingesta de pescado. El «factor 4» o «alternativa casera» incluye consumo de frutos secos, dulces y picoteo en casa.
Por último, mediante análisis discriminante, se determinaron los alimentos que consumen los sujetos con algún factor de riesgo o patología crónica. Así se identificaron los correspondientes a hipertensión, obesidad, hipercolesteremia, hiperuricemia y diabetes mellitus, cuyas variables pueden verse en la tabla 5.
Discusión
Hábitos alimentarios e influencia de variables sociodemográficas en los mismos
Para obtener información sobre los hábitos dietéticos de una población, existen diversos métodos basados en datos sobre disponibilidad y consumo de alimentos26.
Los más empleados son la entrevista basada en el recuerdo del día anterior y los cuestionarios de frecuencias, que se emplean en estudios con gran número de individuos y que proporcionan información sobre excesos o defectos en la dieta habitual4,26-28. Nosotros elegimos este último método por entender que nos acercaba más al objetivo de buscar hábitos nocivos para la salud.
En los países desarrollados se ha sustituido el hábito de realizar 3 comidas al día por las comidas rápidas, combinadas con aperitivos e ingestas entre horas29. Sin embargo, en nuestra zona de salud persiste mayoritariamente la ingesta de 3 comidas diarias, probablemente porque nos encontramos en una región semiurbana que conserva tradiciones rurales. También es cierto que observamos una tendencia al aumento en la frecuencia de comidas entre los más jóvenes, aunque al ser un estudio transversal no podemos concluir que los hábitos estén cambiando.
Más del 17% de nuestra población, sobre todo varones, nunca toma leche ni derivados (p<0,0005), mientras que las mujeres y menores de 26 años los consumen diariamente. Una dieta saludable aconseja la ingesta diaria de alimentos ricos en calcio4,16,30-32 por los numerosos beneficios que aporta en la prevención de la osteoporosis y sus complicaciones33-37, así como en el control de las cifras tensionales38. Por tanto, resultará positivo animar a los más jóvenes a que continúen con esta costumbre y alentar a las personas de más edad a que incorporen los lácteos a su dieta habitual.
Casi el 90% de nuestra población consume huevos 2-3 veces por semana. Las recomendaciones de una dieta equilibrada en adultos indican como ideal un máximo de 2-3 huevos semanales4,11,14,17,23,39-41; por tanto, el consumo global de este alimento es adecuado. Una limitación a esta afirmación es que las características de la encuesta realizada sólo nos permiten saber el número de días que los toman, y no cuántas veces al día ni cuántas unidades cada vez. No hay diferencias al estratificar por sexo, pero sí al hacerlo por edad: los más jóvenes consumen más huevos y además en ellos es más frecuente que los tomen 6-7 días a la semana (p<0,00005), coincidiendo con los resultados de la Encuesta de Alimentación de la Región de Murcia41. Podemos decir que en nuestra zona el consumo de grasas saturadas es excesivo entre los jóvenes (si además tenemos en cuenta que éstos también son quienes ingieren más leche y embutidos). Esta situación es preocupante desde el punto de vista sanitario, pues de mantenerse podrá repercutir negativamente en las concentraciones de lípidos plasmáticos, grado de arteriosclerosis y sus complicaciones en nuestra población. Multitud de estudios hablan de la asociación entre estos factores4,8,9,11-14,23,39; incluso en algún caso se ha demostrado que las tasas acumuladas de enfermedad coronaria están en estrecha relación con la cantidad de colesterol de la dieta, pese al escaso efecto visible sobre la colesteremia42. Teniendo en cuenta que la alimentación en los más jóvenes determina los futuros y definitivos hábitos alimentarios30, y que el resultado de los mismos es un problema educacional8,27, esta circunstancia constituirá un punto clave en nuestras actividades de educación sanitaria.
Únicamente una pequeña proporción de los habitantes sigue pautas nutricionales de la llamada dieta mediterránea8,19-22. Así, sólo alrededor del 13% ingiere legumbres más de 3 veces por semana, y escasamente el 7% patatas, pastas y cereales a diario. Sí está extendido en el 70-85% de los sujetos el consumo diario de frutas, verduras, hortalizas y aceite de oliva; probablemente por encontrarnos en una región donde estos productos son muy abundantes, variados y fácilmente accesibles. Nos hallamos, pues, ante una población de cultura tradicional mediterránea, en la que la dieta globalmente dista de serlo. No coincidimos así con los datos de otras zonas de salud cercanas31,41, en donde la dieta parece ser en conjunto más equilibrada, incluyendo estos grupos de alimentos en proporciones más correctas. Es por tanto necesario que insistamos en nuestro medio en el consumo de legumbres, patatas, pastas y cereales.
En lo que se refiere a frecuencia de consumo de los alimentos básicos como fuentes de proteínas, con excepción de los lácteos y el pescado, no hay diferencias por sexo ni edad. Pensamos que el principal factor modulador puede radicar en la comida preparada en casa, y por tanto la persona que habitualmente cocina es quien controla su consumo; situación a tener en cuenta cuando se den consejos sobre la utilización de determinados alimentos como carnes, legumbres, cereales, pastas, patatas, etc.
En la comparación por sexo, vemos que las mujeres se alimentan más saludablemente, con menor consumo de grasas y alcohol y mayor de lácteos, alimentos reguladores y ricos en fibra (a diferencia de lo referido en la Encuesta de Alimentación de Murcia41, que habla de menor consumo de verduras en mujeres). Los varones se han dejado llevar en mayor medida por la «cultura del bar» (asociación de ingesta de fermentados, destilados, café y tapeo en bar) y consumo elevado de embutidos. Esta situación se presenta también entre los jóvenes, que por otra parte abandonan de forma más clara la dieta tradicional y consumen «comida rápida» (probablemente el típico bocadillo), con muchas ingestas a lo largo del día y significativo aumento del consumo de grasas y lácteos.
Por último, observamos que un mayor nivel de instrucción conlleva elegir mejor los alimentos que se consumen, pero también asocia características negativas como alcohol y tapeo. Con nuestros datos no podemos explicar los motivos de esta situación y cualquier argumento sería fundamentalmente especulativo.
Patrones de consumo de alimentos en la población general
Un patrón alimentario está representado por la ingesta real de alimentos de una persona, que son seleccionados de un modo más o menos consciente2. Diversos factores, tanto socioculturales como individuales y de aprendizaje personal, influyen en el mismo1-5. El análisis factorial es una técnica estadística, que reduce un conjunto de variables grande, agrupándolo en otro conjunto de factores, de menores proporciones, más manejable43, y permite detectar distintos perfiles taxonómicos de consumo de alimentos44.
Al aplicar este método estadístico en nuestra población, los patrones alimentarios han quedado definidos de la siguiente forma (tabla 4):
Factor 1. Es el que más importancia presenta por ser el de mayor índice de explicación (27%). Incluye alto consumo de conservas, embutidos y salados. Las variables que lo componen son más frecuentes en varones y jóvenes, y por ello pensamos que puede estar relacionado con factores ligados a la vida moderna2,6-8,22. Podría corresponder a individuos que no cocinan y hacen «comidas rápidas» probablemente fuera de casa: sería como un fast food a la española o el ya mencionado bocadillo.
Factor 2. Es el segundo en importancia, y se corresponde con lo que hemos denominado la «cultura del bar». Incluye alta ingesta de destilados, fermentados, tapeo en bar y en menor medida toma de café. El consumo de los elementos que lo constituyen, como hemos visto anteriormente, es más habitual en varones y jóvenes.
Factor 3. Es más frecuente en sujetos de mayor edad. Incluye además un mayor consumo de pescado, uso de poca sal e ingresos económicos más reducidos. Probablemente esté relacionado con enfermedades crónicas en ancianos, adiestrados en dieta-tratamiento por los servicios de salud.
Factor 4. Es más frecuente en mujeres, y al comprobar las variables que lo forman (consumo de frutos secos, dulces y picoteo en casa), pensamos que se corresponde con la «alternativa casera a la cultura del bar». Podría tratarse como ésta de ingestas añadidas entre las comidas regladas que se realizan fuera de horario, aunque en esta ocasión dentro del hogar.
Existe un quinto factor, que no se muestra en la tabla 4, que incluye alimentos de entre los que componen la «dieta mediterránea» (abundantes frutas, verduras, más consumo de legumbres y pescado, con pocos embutidos), pero con un débil índice de explicación y que no se puede identificar como definitivo. Por tanto, no se puede concluir que en nuestra población haya un hábito de consumo relacionado con dicha dieta mediterránea.
Patrones de consumo de alimentos en personas con patología crónica y factores de riesgo
En nuestro estudio hemos identificado también las costumbres dietéticas correspondientes a determinados grupos de pacientes, que en la encuesta reconocen presentar algún tipo de enfermedad crónica o poseer algún factor de riesgo. Mediante un análisis discriminante, lo hemos comparado con la población que carece de dicha patología. Así, se ha podido identificar lo siguiente (tabla 5):
Hipertensos. En general siguen correctamente algunas de las normas higienicodietéticas recomendadas para este grupo de pacientes2,16,45,46, como es la reducción de sal y alcohol. Al mismo tiempo, encontramos que disminuyen el contenido de grasas saturadas de su dieta. Al analizar la población con esta patología, encontramos que se trata de personas con alta incidencia de hipercolesteremia (p<0,000005), y por tanto presentan modificaciones dietéticas para el control de este factor de riesgo, además de que se les recomiende no consumir tocino ni embutidos por el alto contenido en sodio de los mismos.
Obesos. Lo más destacado es el mayor consumo de patatas, pastas y frutos secos en estos individuos, en contraste con la población no obesa de la zona, siendo quizá éste uno de los factores causales de la propia obesidad, circunstancia que ha sido ampliamente estudiada en diferentes ocasiones2-4,16,29,47.
Hipercolesteremia. Los hábitos de consumo de este patrón dietético se corresponden, al igual que ocurría en el caso de la HTA, con algunas de las recomendaciones higienicodietéticas para los pacientes con este factor de riesgo2,4,8,11-13,16,17,23,39,40,48,49. Llama la atención la reducción en el consumo de sal de estos sujetos, que puede explicarse por la referida coincidencia de hipertensión en ellos. Pero, curiosamente, al dividir la muestra en 2 poblaciones (hipertensos y normotensos) se sigue manteniendo la asociación entre hipercolesteremia y reducción en el consumo de sal en la población de normotensos (p<0,008). Es decir que los que tienen un colesterol elevado consumen menos sal, en parte porque además son hipertensos y en parte por un «error conceptual» que relaciona sal y colesterol.
Hiperuricemia. Destacar como elemento fundamental la importante ingesta de alcohol en estos pacientes (sobre todo en forma de destilados), cuando este es el factor dietético negativo más importante37,50,51. Aunque con la introducción de fármacos hiporuricemiantes el tratamiento dietético ha pasado incorrectamente en la actualidad a un segundo plano, el hecho de que la ingesta de alcohol se asocie a una mala respuesta al tratamiento52 debe hacernos replantear la importancia del consejo nutricional. Cabe apuntar de nuevo la inesperada reducción en el consumo de sal por estos sujetos, mantenida si volvemos a considerar sólo la población normotensa (p<0,05).
Diabetes mellitus. La dieta arraigada entre nuestros enfermos diabéticos en general no es la correcta. La aconsejada para estos pacientes incluye un mayor consumo de proteínas de origen vegetal, sobre todo cereales y legumbres53-55. Sin embargo, en nuestra zona, estos enfermos consumen erróneamente menos alimentos de estos grupos, con un exceso de proteínas de origen animal (concretamente pescado), en comparación con la población no diabética. Además, es sabido que una dieta pobre en proteínas retrasaría la velocidad de disminución de la tasa de filtrado glomerular en caso de que ya exista nefropatía diabética, independientemente de factores como el control de la glucemia55, beneficio que no obtienen nuestros diabéticos.
Al revisar el conjuno de patrones identificados entre los enfermos crónicos, nos llama la atención el hecho de que en general realicen una dieta incorrecta respecto a su patología, con excepción de los pacientes hipertensos y dislipémicos. No disponemos de datos para saber si estos enfermos están siendo controlados o no por los servicios sanitarios, y queda por determinar si su alimentación se corresponde con actividades de dichos servicios, y en qué medida forma parte del legado cultural de la zona.
Nos parece interesante destacar la restricción en el consumo de sal por pacientes que se reconocen enfermos (sean o no hipertensos). Una posible interpretación de este dato está en la ya comentada influencia del ambiente cultural sobre la alimentación de los individuos, y dado que existen tópicos alimentarios (y en nuestra población uno de ellos podría ser la restricción de sal como medida de tratamiento dietético general), pensamos que un punto de actuación en la planificación de educación nutricional radica en el descubrimiento de estas creencias, pues si no se detectan pueden tener más impacto que la propia educación sanitaria, sobre todo cuando ésta conlleve medidas contraculturales1-3.
Como conclusión, podemos decir que nuestras acciones concretas deben dirigirse a promover la adopción de patrones que se correspondan con la abandonada dieta mediterránea, fundamentalmente a través de las personas que preparan la comida en casa, pues son quienes controlan el consumo global de alimentos básicos; motivar para un aumento en el consumo de legumbres, patatas, pastas y cereales, e incidir en la necesidad de disminuir el de huevos y grasas saturadas en jóvenes. Promover que se mantenga la ingesta de productos lácteos en los adultos. En varones, y sobre todo en jóvenes, han de iniciarse medidas para moderar el consumo de alcohol (fermentados en general, y destilados en edades medias). Finalmente, cabe insistir en la educación nutricional de nuestros enfermos crónicos: promover el consumo de legumbres y cereales en los diabéticos y reducir el de proteínas de origen animal; insistir en la disminución del consumo de destilados en los hiperuricémicos; animar a la reducción de la ingesta de cereales en obesos, e investigar las restricciones y cambios dietéticos que cada enfermo realiza de forma autónoma.
La educación de la población en materia de nutrición es el factor más importante para fomentar la salud individual y colectiva4. Publicaciones recientes admiten que cambiar los hábitos de comportamiento alimentario en la población general es más eficaz para la prevención de complicaciones cardiovasculares que el tratamiento dirigido exclusivamente a individuos de alto riesgo48,56. Todas estas características van a constituir puntos clave en la planificación de las pautas de actuación en materia de educación sanitaria nutricional sobre la población adscrita al centro. Las acciones deben dirigirse a corregir las desviaciones descubiertas y las creencias erróneas, sin olvidar que la dieta ideal debe ser equilibrada, variada, tener buena palatabilidad y ser asequible11,57, pues como decía Grande Covián: «De nada sirve diseñar una dieta perfecta si luego no se come.»11
