Objetivo. Evaluar la efectividad de la relajación grupal en mujeres con trastornos por angustia y ansiedad generalizada.
Diseño. Estudio controlado no aleatorio.
Participantes. Se estimó un tamaño muestral de 32 mujeres en cada grupo (intervención y control) de 25-55 años, pertenecientes a la zona básica de salud El Naranjo y que cumplían los criterios diagnósticos. El grupo intervención realizó un curso de técnicas grupales y relajación. La ansiedad se evaluó mediante el test STAI estado-rasgo, antes y después de la intervención, en ambos grupos. Se realizó también una evaluación cualitativa mediante grupos de discusión.
Resultados. Al inicio del estudio, los 2 grupos fueron homogéneos respecto a todas las variables. La media de ansiedad-estado en el postest del grupo estudio fue de 22,96 ± 13,3 y en el grupo control de 33,3 ± 13,17. Esta diferencia es estadísticamente significativa p=0,004. La media del postest de ansiedad-rasgo en el grupo estudio fue de 28,62 ± 12,28 frente a la del grupo control, 35,26 ± 9,84. También estadísticamente significativa p=0,02.
Conclusiones. Este tipo de intervención es efectivo para disminuir las situaciones temporales ansiosas y mejora, en menor grado, la tendencia habitual de un sujeto a reaccionar ansiosamente. Cualitativamente, estos grupos proporcionan una mejora en la autoestima y en la red de relaciones.
Objective. To evaluate the impact of group relaxation on women suffering distress and general anxiety disorders.
Design. A non-randomised study with a control.
Participants. A sample of 32 women between 25 and 55 in each group (intervention and control) was used. They belonged to the El Naranjo Health District and fitted the diagnostic criteria. The intervention group underwent a course of group techniques and relaxation. Anxiety was evaluated using the STAI state-characteristic test, before and after intervention, for both groups. A qualitative evaluation using discussion groups was also made.
Results. At the start of the study, the two groups were homogeneous regarding all the variables. The anxiety-state mean in the post-test for the study group was 22.96 ± 13.3; and for the control group, 33.3 ± 13.17, a statistically significant difference (p = 0.004). The post-test mean of the anxiety characteristic for the study group was 28.62 ± 12.28; against 35.26 ± 9.84 for the control group, which was also statistically significant (p = 0.02).
Conclusions. This type of intervention is effective in reducing temporary anxiety and improves, to a small extent, an inbuilt tendency to react with anxiety. These groups provide a qualitative improvement in self-esteem and in the women's network of relationships.
Introducción
La ansiedad es el término utilizado para describir cualesquiera de una amplia variedad de respuestas: afectivas, motoras o fisiológicas a percepciones no específicas de peligro por el organismo. La ansiedad anormal o excesiva es la que surge de forma inapropiada, espontánea o desproporcionada ante algún estímulo1,2.
Según el DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)3, la ansiedad puede presentarse de diversas formas. En este estudio vamos a tener en cuenta el trastorno por angustia y el trastorno por ansiedad generalizada.
La ansiedad en atención primaria es un motivo de consulta muy frecuente; se calcula que un 25-30% de la población presenta a lo largo de su vida una situación estresante que produce síntomas de ansiedad4.
Según estudios epidemiológicos5, la prevalencia de la ansiedad generalizada se sitúa en el 2,5-6,4% y la del trastorno por angustia en el 0,4-1,2%. La prevalencia entre las mujeres es mayor que en los varones. En un estudio realizado por el Centro Universitario de Salud Pública en el Área 9 sobre «La perspectiva del usuario»6, las mujeres, sobre todo las que ejercen como amas de casa, son las que manifiestan presentar más problemas de corte psicológico subjetivo. Según este estudio, el perfil de «altos frecuentadores» (realizan más del 50% de las consultas en un centro de salud) son ancianos y mujeres.
Nuestra zona básica de salud atiende a un total de 24.376 personas, de las que 6.083 (24,95%) son mujeres de 25-55 años7.
El entrenamiento en relajación8 se emplea en todas aquellas situaciones cuyo tratamiento requiere o aconseja la reducción de la activación simpática del sistema neurovegetativo, de la tensión muscular o del estado de alerta del organismo. Entre las áreas de aplicación más comunes están los distintos subtipos de ansiedad y los trastornos psicosomáticos9.
Desde hace 4 años se realizan en el Centro de Salud «El Naranjo» grupos de relajación. Esta intervención se estructura en 10 sesiones de 60 minutos aproximadamente, distribuidos en el desarrollo de técnicas grupales10,11 y el aprendizaje de un ejercicio de relajación basado en el método autógeno de Schultz12.
La experiencia derivada de esta práctica sugiere que este método terapéutico es beneficioso. Este estudio fue diseñado, por tanto, para evaluar la efectividad de las técnicas grupales y relajación en mujeres con trastorno por angustia y ansiedad generalizada.
Material y métodos
El estudio se llevó a cabo en la Zona Básica del Centro de Salud «El Naranjo».
Nuestra población de estudio son mujeres con trastorno de angustia o ansiedad generalizada, de 25-55 años que acudieron a las consultas del centro de salud desde enero a diciembre de 1994. Fueron seleccionadas consecutivamente entre la población de estudio de acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM-IV.
Fueron excluidas aquellas mujeres en las que la ansiedad se hubiese iniciado o mantenido por enfermedad física, trastornos psicóticos, otros subtipos de ansiedad o hubiera sido inducida por alguna sustancia3.
Se estimó un tamaño muestral de 32 mujeres en cada grupo (intervención y control), con un nivel de significación bilateral del 5% y un poder del 80% para detectar una diferencia mínima de 10 puntos en el resultado del test y con unas pérdidas del 12,5%. Según datos previos13, la desviación estandar estimada en el test del grupo control fue de 13.
Se trata de un estudio de intervención controlado no aleatorio14. La selección de las pacientes fue realizada por los médicos del equipo mediante anamnesis y exploración clínica. Una vez establecido el diagnóstico, las pacientes recibieron tratamiento convencional con ansiolíticos y/o terapia de apoyo (a criterio facultativo) y fueron remitidas al médico evaluador que determinó aquellas que formarían parte del estudio. Dos mujeres fueron excluidas por no cumplir los criterios diagnósticos. Se pidió consentimiento a todas las participantes. Dadas las características de la intervención, no fue adecuado hacer una asignación aleatoria; se trata de un estudio cuasiexperimental.
La intervención consiste en una sesión semanal durante 10 semanas en las que se desarrollan técnicas grupales y se aprende un ejercicio de relajación. El desarrollo de cada sesión viene especificado en la tabla 1. Se hicieron 2 grupos, uno de control y otro sobre el que se realizó la intervención. El evaluador se encargó de hacer los pretest y postest sin conocer qué mujeres pertenecían al grupo intervención o al control.
El test utilizado para evaluar la ansiedad15 fue el State Anxiety Inventory (STAI)13. Se trata de un cuestionario de ansiedad estado-rasgo. La escala-estado consta de 20 frases con las que el sujeto describe cómo se siente «en un momento concreto», mientras que la escala-rasgo, también con 20 frases, muestra cómo se siente el sujeto «generalmente». Cada frase tiene una puntuación de 0 a 3. A superior puntuación final corresponde un mayor grado de ansiedad.
Debido al nivel educativo de las pacientes, el test se administró mediante entrevista, antes y después de la intervención y en ambos grupos.
La variable dependiente del estudio fue el resultado del test. La variable independiente o factor de estudio fue la intervención. Como variables modificadoras y/o de confusión se estudiaron las siguientes: edad, nivel cultural, años de matrimonio, ocupación, número de hijos, toma de ansiolíticos y comorbilidad.
Análisis estadístico16
Para estudiar la asociación entre variables cuantitativas se compararon las medias mediante la t de Student (para datos independientes o apareados). Previamente se comprobaron las condiciones de normalidad y homogeneidad de variancias mediante la prueba de Kolmogorov Smirnov y el test de Levene, respectivamente. En el caso de no cumplirse dichas condiciones, se usó la prueba de Mann-Whitney. Para estudiar la asociación entre las variables cualitativas, se utilizó la prueba de ji-cuadrado o test exacto de Fisher en el caso de no cumplir las condiciones de aplicación.
Se consideraron estadísticamente significativos valores de p inferiores a 0,05.
Los cálculos estadísticos se realizaron con ayuda de los programas informáticos Epi-Info y SPSS17,18.
Valoración cualitativa19,20
Al finalizar las sesiones de relajación grupal, se solicitó mediante pregunta abierta la opinión de las pacientes sobre el trabajo realizado, lo que había significado para ellas, lo que más les había interesado, motivado o molestado. Se organizaron varios grupos de discusión con las 29 mujeres que habían asistido al curso de relajación.
Resultados
Formaron parte del estudio 65 mujeres, de las cuales 6 se consideraron perdidas: cinco por no realizar el postest (2 del grupo estudio y 3 del control) y una por no acudir a la relajación grupal. Se evaluaron finalmente 59 mujeres, de las que 29 pertenecían al grupo intervención y 30 al control.
En la tabla 2 se muestran las características de las pacientes al inicio: tenían una edad media de 39,2 años, con un nivel educativo bajo 6 (10%) no sabían leer ni escribir; todas estaban casadas y con una media de 2 hijos. En cuanto a su actividad laboral, un 74,5% eran amas de casa. Tenían una o más patologías físicas asociadas 29 mujeres. Las más frecuentes eran: obesidad (15), hipertensión arterial (14) e hipercolesteremia (9). Tomaban ansiolíticos 28 mujeres. Los ansiolíticos más usados eran bromazepam, 1,5 mg, en dosis de 1 o 2 comprimidos/día y clorazepato dipotásico, 5 mg, en dosis de 1 o 2 comprimidos/día.
Al comparar el grupo intervención y el control no se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a las variables modificadoras y/o confusoras. Tampoco había diferencias en los resultados de los pretest estado (p=0,07) y rasgo (p=0,98).
Según muestran las figuras 1 y 2, se estudiaron los valores de los tests estado y rasgo, antes y después de la intervención. En el grupo de estudio se observó una disminución significativa respecto a ambos parámetros, con diferencias en la puntuación media de 15,27 puntos respecto a la ansiedad-estado (p=0,001) y 6,07 puntos para la de rasgo (p=0,01). En el grupo control no se encontraron diferencias significativas con p=0,13 para la variable estado y p=0,57 para la de rasgo.
En cuanto a la evaluación cualitativa, el discurso de la mayoría estaba en relación con la mejora de su autoestima y comunicación.
Discusión
El primer dato que se constata es que este tipo de intervención es beneficioso para las mujeres con ansiedad generalizada y trastornos por angustia, corroborando las conclusiones obtenidas por otros autores21-23. Todas las mujeres del grupo control realizaron la técnica de relajación grupal una vez terminado el estudio.
La disminución de los valores obtenidos al evaluar los tests de ansiedad-estado, es mayor que en los de ansiedad-rasgo. Esto se debe a que las puntuaciones de ansiedad-estado aumentan como respuesta a diferentes tipos de tensión, en estrecha relación con los diferentes subtipos de ansiedad seleccionados en este estudio, y disminuyen más destacadamente con las técnicas de relajación13. Por otra parte, la variable ansiedad-rasgo es más útil para representar una predisposición individual a responder con un cierto nivel de ansiedad ante situaciones de estrés, y por tanto se modifica menos con la relajación.
Ya que el postest se efectuó inmediatamente después de finalizado el curso de relajación, sería interesante una revaluación a más largo plazo para observar hasta qué punto se mantienen los beneficios obtenidos.
En el grupo control no se observa ninguna diferencia significativa repecto al parámetro ansiedad-estado, e incluso se registra un cierto aumento en los valores de ansiedad-rasgo en el postest.
Estudiando la comorbilidad, nos llamó la atención una patología que aunque no era de las más frecuentes sí destacaba sobre el resto y se trata del colon irritable (4 casos). Esta patología está muy relacionada con la ansiedad y se da en ciertas personas en momentos de estrés y tensión emocional24,25.
A través de la entrevista se constató que las mujeres no tomaban los ansiolíticos de forma continua sino ocasionalmente o de forma puntual, según su estado emocional. Esto nos hace pensar que la adherencia al tratamiento farmacológico es muy desigual y sería motivo de otro estudio.
Desde el punto de vista subjetivo, tras la intervención, las mujeres observan una mejora más evidente en la autoestima y la red de relaciones, coincidiendo con lo reseñado en otros estudios similares26. Las intervenciones grupales favorecen el cambio de conductas e incrementan el apoyo social27. Esto revierte en un aumento de la autoestima, el autocuidado y el control de los síntomas de ansiedad.
Cabe preguntarse qué ha tenido más peso específico en la disminución de la ansiedad, las técnicas grupales o el ejercicio de la relajación. Esto podría ser un punto de partida para estudios posteriores.
Entre las limitaciones de este estudio habría que mencionar la no asignación aleatoria, que podría ocasionar una falta de comparabilidad de los 2 grupos al inicio; de todas formas, hemos comprobado la homogeneidad estadística de ambos grupos respecto a todas las variables estudiadas. También la posible contaminación en el tiempo transcurrido entre el pretest y el postest, por multitud de circunstancias personales muy difíciles de evaluar, pero a las que habrían estado expuestos ambos grupos. Si se hubiera producido esta última, podría haber conducido a un sesgo en la comparación de los resultados, comprometiendo la validez interna del estudio.
En cuanto a las pérdidas, no parecen repercutir en el resultado; fueron menos de las esperadas, se repartieron por igual en los 2 grupos y no se detectaron en ellas diferencias respecto a ninguna de las variables estudiadas.
Con todo ello la relajación grupal se presenta como una opción terapéutica más en el campo de la ansiedad, accesible a los equipos de atención primaria, que se puede realizar con escasos recursos materiales y precisa profesionales con experiencia.
Agradecimientos
A todo el equipo del Centro de Salud «El Naranjo» por su apoyo. A Teresa Sanz y Loreto Mateos por su colaboración técnica y a Adolfo y a Miguel por su ayuda.
